兩種外科術式對腦室出血鑄型的療效及安全性影響

何慶華

(南平市第二醫院神經外科，福建 南平 354200)

腦室鑄型是高血壓性腦出血危重類型之一，具有病情進展迅速、致死致殘率高等特點[1]。目前對于腦室出血鑄型患者臨床以往采用腦室外引流術治療，血腫清除效果尚可，但術后需長時間置管，增加顱內感染及腦積水發生風險，不利于遠期預后改善[2-3]。近年來隨著顯微神經外科技術不斷發展，鎖孔技術逐漸被應用于腦室內血腫清除，醫源性創傷程度更輕，血腫清除更為徹底，但手術操作相對復雜，對于術者要求較高[4]。本研究探討腦室外血腫引流術和經額鎖孔血腫清除術對腦室出血鑄型療效及安全性的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析南平市第二醫院2015年1月～2021年1月收治腦室出血鑄型患者共142例臨床資料，其中82例采用腦室外血腫引流術治療(對照組)，60例采用經額鎖孔血腫清除術治療(試驗組)；對照組中男50例，女32例，平均(52.78±4.90)歲，平均術前格拉斯哥預后評分(GCS評分)(8.32±1.08)分，平均術前出血量(37.07±5.69)ml；試驗組中男35例，女25例，平均(53.10±5.03)歲，平均術前GCS評分(8.19±1.17)分，平均術前出血量(36.81±5.90)ml。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，且患者或家屬簽署知情同意書。

納入標準:①符合腦室出血鑄型診斷標準[5]；②經影像學檢查確認血腫破入腦室繼發第三腦室梗死；③基線GCS評分3～9分；④臨床資料完整。排除標準：①腦出血或腦梗死病史；②顱內動脈瘤或血管畸形；③合并腦疝；④凝血功能或免疫系統異常；⑤重要臟器功能障礙。

1.2手術方法：試驗組采用經額鎖孔血腫清除術治療，全身麻醉后放置平臥位，上半身抬高15℃且頭稍偏右，固定頭部保證左冠狀縫處于術野最高位置；作額部長8 cm左右弧形切口，自頭皮至顱骨上全層切開，顱骨外膜下剝離頭皮瓣并翻向顱底，游離骨瓣建立3 cm×3 cm骨窗；于骨窗四周每隔1.5 cm懸吊硬膜，在硬膜上作“X”形切口并拉開；縱形切開額葉皮層3 cm，深達4 cm后進入側腦室并吸除腦室內血塊，清除基底節血腫并電凝出血點，清除腦室內血塊，放置引流管；間斷縫合硬膜切口后去骨瓣。對照組采用腦室外血腫引流術治療，選擇雙側發際上3 cm和中線旁3 cm作為穿刺點。

1.3觀察指標：記錄術中出血量、術后殘余血腫量、住院時間、置管時間及出院時格拉斯哥預后評分(GOS)評分；采用飛利浦Briliance型螺旋CT檢測后選擇多田法計算血腫量，術后12 h復查評估殘余血量[6]；病情嚴重程度評價采用GOS量表[6]；記錄術后不良事件發生情況，包括死亡、腦積水、再出血、腦梗死及癲癇。

2 結果

2.1兩組療效指標比較：試驗組術中出血量、術后殘余血腫量、住院時間及置管時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組出院時GOS評分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效指標比較

2.2兩組術后不良事件發生情況比較：試驗組術后死亡率和腦積水發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后再出血、腦梗死及癲癇發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

腦室內出血是神經外科常見急危癥之一，而腦室出血破入腦室后導致腦室系統內血腫鑄型預后更差[7]；該類患者因血腫機械壓迫及合并急性梗阻性腦積水，導致腦脊液循環障礙，顱內壓可在短時間內急劇升高，病情進展迅速，死亡率較高[8]。已有研究[9]顯示，腦室內大量出血后血液凝塊于腦室系統及蛛網膜下腔中大量沉積，其中急性期血凝塊在壓迫神經中樞組織同時還能夠通過降解產物影響蛛網膜下腔腦脊液循環，短時間內出現嚴重意識障礙，甚至誘發腦疝形成。而后期血凝塊分解后還能夠繼續參與到血腫周圍腦組織應激反應，進一步損傷腦室壁結構，而這可能是術后腦積水發生重要原因[10]。目前認為腦室出血鑄型治療關鍵在于早期徹底清除血腫和改善腦脊液循環。

以往對于腦室出血鑄型多采用急診盲穿下行雙側側腦室外引流術，同時術后給予腦室內尿激酶注射，待血凝塊自行溶解后經引流管排出[11]；這一術式對于部分患者療效良好，但存在治療時間過長，置管定位和引流效果不確切及術后不良事件發生風險高等問題，遠期預后欠佳，難以滿足臨床需要[12]。而經額鎖孔腦室血腫清除術與腦室外引流術療效相比，手術創傷程度明顯降低，骨瓣直徑僅為2～3 cm，術后對于顱內壓基本無影響[13]；通過額部皮層非功能區腦室血腫清除不易損傷神經功能；而直視下清除血腫還有助于在最短時間內減輕顱內壓增高對于中樞神經系統的影響[14]；此外術中對于出血點及時有效控制還能夠達到徹底止血的目的[15]，本次研究試驗組術后僅出現再出血4例。有報道[16]顯示，快速有效清除腦室血腫可減輕血腫對于中樞神經系統不良刺激，避免嚴重腦血管痙攣發生。本次研究結果中進一步證實以上觀點。本研究認為經額鎖孔手術在清除腦室內血腫過程中需要更長手術路徑，對于操作技巧要求更高；而最新神經內鏡手術盡管清除腦室內血腫效果更佳，但基層醫院普及度不高，故經額鎖孔手術治療腦室出血鑄型仍具有重要臨床價值。

本次研究存在一定不足：①屬于單中心回顧性報道，納入樣本量較少，無法完全排除混雜因素影響；②術前出血量和術后殘余血量計算準確性相對較差，仍有待更為準確的方法進一步確證。

綜上所述，相較于腦室外血腫引流術，經額鎖孔血腫清除術治療腦室出血鑄型可有效提高血腫清除效果，改善神經功能損傷，加快術后康復進程，并有助于降低術后死亡和腦積水發生風險。