全身麻醉聯合股外側皮神經阻滯對股骨頸骨折手術患者術后疼痛程度及認知功能的影響

李 凱，林松斌，黃海珍，陳田秀，李佰福，黃道禮

(韶關市第一人民醫院麻醉科，廣東 韶關 512000)

股骨頸骨折的發生與骨的脆性增加、高能暴力、骨質疏松、跌倒等因素存在密切聯系，其臨床表現為外旋畸形、下肢縮短、髖部劇烈疼痛、活動受限等，發生人群以中老年人為主[1-2]。目前臨床以全身麻醉、椎管內麻醉為主，但全身麻醉的插管、拔管對患者循環穩定影響較大，而椎管麻醉因患者多伴隨鈣化增生或退行性脊柱病也相對困難，且易造成血流動力學紊亂[3-4]。股外側皮神經阻滯具有操作簡單、安全、不需要擺特殊體位等優點，且與常規全身麻醉相比，麻醉藥物使用量較低，降低了對患者呼吸的影響[5]。目前臨床關于股外側皮神經阻滯聯合全身麻醉在股骨頸骨折手術中應用研究較少，因此本文研究中分析了股外側皮神經阻滯聯合全身麻醉及單純全身麻醉在手術中的應用效果，以期為股骨頸骨折患者術中麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年2月～2021年2月韶關市第一人民醫院收治的80例股骨頸骨折的患者為研究對象。納入標準：所有研究對象均符合《成人股骨頸骨折診治指南》[6]中的診斷標準，均經影像學證實。排除標準：局部皮膚感染者；重要臟器嚴重異常者；合并外周神經損傷者；合并凝血功能障礙者；存在手術或麻醉禁忌者。按照隨機數字表法分為對照組、觀察組各40例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，n=40]

1.2治療方法：兩組患者均在入室后建立淺靜脈通路，對呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、脈搏進行檢測，均采用鼻導管吸氧2 L/min。使用常規氣管插管進行全身麻醉，以靜脈注射0.4～0.7 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司；國藥準字：H20205068；規格：2 ml：10μg)、1～2 mg/kg丙泊酚(江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H20123138；規格：20 ml:0.2 g)、0.2 mg/kg苯磺順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司；國藥準字：H20090202；規格：5 mg)為麻醉誘導，松弛肌肉后氣管插管并機械通氣，術中給予七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司；國藥準字：H20213735；規格：120 ml)持續吸入以維持麻醉深度；觀察組在術前30 min進行股外側皮神經阻滯，在股外側皮神經注射10 ml 0.5%鹽酸羅哌卡因，在超聲定位下使股外側神經可視化，采用超聲短軸平面內進針。

1.3觀察指標：①術后蘇醒情況：對兩組患者拔管時間、清醒時間、胃腸蠕動恢復時間進行記錄；②疼痛程度：通過VAS評分對兩組患者術后1 d、術后2 d、術后3 d疼痛程度進行評估[7]，總分為10分，分值越高表明疼痛程度越重；③認知功能：通過MMSE評分[8]對兩組患者術后1 d、術后2 d、術后3 d認知功能進行評估，總分為30分，得分與認知功能呈正比；④疼痛因子及炎性因子水平檢測：在兩組患者術后1 d、術后2 d、術后3 d各抽取靜脈血6 ml，以離心半徑3 cm、轉速3 000 r/min離心處理15 min，分離上層血清，-70℃保存待檢。通過酶聯免疫吸附試驗(ELISA)對兩組患者P物質(SP)、去甲腎上腺素(NE)、C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平進行檢測；⑤麻醉效果：將患者根據麻醉效果分為優、良、差；優：術中無疼痛感；良：術中輕微疼痛，需給予少量藥物鎮痛；差：疼痛強烈，需給予較多劑量藥物鎮痛。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

1.4統計學處理：采用SPSS19.0統計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組術后蘇醒情況比較：觀察組拔管時間、清醒時間、胃腸蠕動恢復時間與對照組相比明顯縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后蘇醒情況比較

2.2兩組術后疼痛程度比較：觀察組術后1 d、術后2 d、術后3 d VAS評分、SP、NE水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后疼痛程度比較

2.3兩組術后認知功能比較：觀察組術后1 d、術后2 d、術后3 d MMSE評分均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后認知功能比較分,n=40)

2.4兩組患者疼痛因子及炎性因子水平比較：觀察組術后1 d、術后2 d、術后3 d CRP、IL-6水平均低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組炎性因子水平比較

2.5兩組麻醉效果比較：兩組麻醉效果比較，觀察組優良率[65.00%(26/40)，優13例，良13例，差14例]高于對照組[87.50%(35/40)，優19例，良16例，差5例]，差異具有統計學意義(χ2=5.591，P=0.018)。

3 討論

股骨頸骨折主要發生人群為中老年人，因機體多系統功能出現不同程度的衰退，且部分患者合并呼吸系統、心腦血管等基礎疾病，進而增加了麻醉風險，患者血流動力學易發生較大波動，嚴重情況下可能出現呼吸抑制，進而威脅了患者的生命安全[9-11]。

研究[12-14]顯示，氣管插管全身麻醉是一種較為安全、穩定的麻醉方式，但單純氣管插管麻醉其鎮痛效果并不理想，患者可出現體動反應、嗆咳等，進而增加了手術的難度，患者術后易出現譫妄，蘇醒期煩躁等。股外側皮神經阻滯可對患者患肢進行有目的的麻醉，患者在術后舒適度較高，并且股外側皮神經阻滯可對一側的血管進行擴張，進而達到了改善該側血液循環的作用，減少了血栓的發生，在超聲引導下可對神經、血管進行準確地分辨，進而提高了操作的準確性、成功率及藥物的起效速度[15-16]。本文研究顯示，股外側皮神經阻滯應用于股骨頸骨折術對患者認知功能障礙較輕、疼痛因子和炎性因子有效降低，且術后鎮痛效果更好。

研究[17]顯示，患者因手術創傷易在術后出現較為明顯的疼痛癥狀，SP、NE作為重要疼痛因子，可反映出患者的疼痛程度。SP可直接或間接促進谷氨酸物質的釋放，進而參與了疼痛傳遞，同時可對神經源性炎性反應進行誘導，進而促進了股骨頸骨折術后疼痛情況的發生[18]。NE可作用于相關受體，進而降低了疼痛閾值，最終引發了患者疼痛[19]。另有研究[20]顯示，股骨頸骨折患者受麻醉時間、麻醉方式等因素的影響，術后可能伴隨不同程度認知功能障礙，MMSE可對患者智力狀態、認知功能缺損程度進行全面、迅速、準確地反映，為患者認知功能判斷提供了參考。本文研究顯示，股外側皮神經阻滯患者術后SP、NE水平均低于全身麻醉患者，表明其術后鎮痛效果較好，且對患者認知功能障礙較輕。分析其原因為股外側皮神經阻滯可抑制SP、NE等疼痛因子的釋放，進而減輕了患者疼痛程度，同時股外側皮神經阻滯可對患肢進行有目的的麻醉，對患者腦組織影響較輕，因此對認知功能障礙較輕。

CRP是在機體感染、組織創傷后水平會急速上升的急性蛋白，CRP越高表明股骨頸骨折手術創傷越明顯[20-21]。IL-6是對血管內皮細胞、巨噬細胞、成纖維細胞具有刺激作用的炎性因子，在骨折手術中IL-6可參與早期急性炎性反應，可抑制中性粒細胞凋亡，促進氧化物生成，進而加重了炎性反應[22-23]。本文研究顯示，CRP、IL-6水平在股骨頸骨折患者術后上升，但股外側皮神經阻滯患者低于全身麻醉患者，表明股外側皮神經阻滯對炎性因子的釋放具有抑制作用，減輕了炎性反應、組織損傷。

雖然本研究認為，股外側皮神經阻滯可用于股骨頸骨折手術，但因樣本量較少，在數據統計時可能存在一定的偏倚，存在一定的局限性，且未對其具體作用機制進行分析，因此本文上述結果還需后續大樣本、多中心的進一步分析證實。