皮神經營養血管皮瓣游離移植在修復手部缺損創面中的臨床價值

于恩停，陳星元，鄔俊夫

(深圳市龍崗區第六人民醫院骨科，廣東 深圳 518117)

隨著我國機械化的不斷發展，臨床可見手部外傷較以往更加頻發和嚴重[1]。如果臨床可見手部外傷的治療不及時，會導致患者嚴重的后遺癥，甚至危及生命安全[2]。由于手部存在著豐富的血管，并且功能復雜，皮膚組織損傷易誘發組織損傷[3]。傳統治療采用藥物直接接觸組織，加速組織的結痂與修復，但傳統治療耗時長，效果較差，易引起傷口感染，無法從根本上修復缺失組織[4]。研究[5-6]顯示，利用皮瓣修復手部軟組織缺損可以縮短治療時間，具有明顯的治療效果。對于不同創傷的治療存在著不同的復雜程度，目前在外科修復中，進行有針對性設計皮瓣的相關研究仍然偏少，因此本研究將比較不同皮瓣設計的臨床應用效果，以期找到適合的治療方法。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年～2019年在深圳市龍崗區第六人民醫院接受皮瓣游離移植修復手背軟組織缺損手術治療的患者57例，根據手術方式的不同，將接受上臂外側游離皮瓣(LUAF)移植修復手術患者26例分為LUAF組和接受大腿前外側游離皮瓣(ALTF)移植修復手術患者31例分為ALTF組，患者年齡19～57歲，平均38.2歲，男22例，女9例，最長隨訪24個月，平均14個月。納入標準：①移植修復手術為LUAF或ALTF；②手前臂軟組織缺損較為嚴重，且手后軟組織缺損面積占總缺損面積的一半及以上；③單純手背軟組織缺損或腕、手背軟組織缺損的。排除標準：①術前肘關節和膝關節已被切除的；②手術區域有明顯疤痕的；③隨訪資料不完整或失去聯系的。本研究通過本院倫理委員會的批準，所有受試者均自愿簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1LUAF移植方法：接受術前檢查，詢問高血壓、冠心病及供區外傷史，調節血糖、血壓異常的患者使其控制在手術安全范圍內，并對存在全身營養失衡、電解質和離子紊亂的患者進行糾正，穩定生命體征。對手部進行清創，對于伴有開放性骨折的創面予以復位后外支架固定，無骨折的創面一期手術修復[7]。二期創面清潔，予以外科皮瓣修復[8]。

皮瓣設計：用彩色超聲多普勒血流標記儀測出皮瓣動脈穿支的位置、口徑以及血液流速，選取仰臥位患者的上臂作為LUAF的供區，按照皮瓣上髁模型10 cm設計，三角肌末端與肱骨外上髁的中線即為LUAF的軸線，皮瓣寬度在10 cm以內，邊界不能超過肘關節與手臂后中線。

皮瓣切取：在標記位置邊緣由外向內、由淺向深進行剪切，直至切至深筋膜。從橈側副動脈后肢的皮膚和肌肉分支在外側隔，在尋找和確認橈側副動脈后肢的過程中，小心地將穿支游離入皮瓣，結扎肌支。然后從皮瓣內緣切取深筋膜，將皮瓣向后提起，使外側肌間隔和橈側副動脈后肢從前面暴露，達到前后完全顯露。由于橈側副動脈與橈神經相隔一定距離，在解剖橈側副動脈主干時應特別注意保護橈神經及血管蒂內的動靜脈。找到PACN或ABCN，保留一部分神經在皮瓣內。保留淺靜脈系統，結扎遠端橈側副動脈，使皮膚和皮下組織完全分離。最后證實血管蒂長度與受區缺損長度吻合，皮瓣皮膚血供良好后，血管蒂被阻斷[9]。切下的皮瓣用溫濕鹽水紗布包裹。避免術后感染，合并抗凝藥及抗生素進行治療。臥床觀察1周以上，密切觀察皮瓣的血供情況，如有出血應及時治療。

1.2.2ALTF移植方法：對準備接受手術的患者進行術前檢查，術中一階段進行急診清創及室間隔缺損治療。若患者伴有開放性骨折，需復位后進行外固定后，對無骨折的創口進行一階段手術。在第二階段，清理創口并用外科皮瓣修復。

皮瓣設計：選取仰臥位患者側肢大腿髂前上棘與髕骨外緣之間的直線作為ALTF的軸線，腹股溝韌帶中點與軸線中點之間的直線可以粗略地表示旋股外側動脈降支在體表的投影。根據穿支的多普勒位置和受者皮瓣的模型，確定皮瓣的實際邊界，由外向內、由淺及深切至深筋膜層，此時將下層肱四頭肌顯露出來，在股直肌和股外側肌之間的間隙找到縱向淺黃色脂肪線，在該處有穿支血管并根據術前多普勒定位標記鎖定主動脈穿支[10]。

皮瓣切取：分離血管穿支，按照從遠端到近端、從淺部到深部的方式進行，直至肌段源血管。在使用過程中應注意保護穿支數量少、位置深的部位，避免在單穿支和肌間隔穿過程中出現扭轉損傷。然后，將皮瓣從皮瓣內緣切至深筋膜層，輕輕地外翻，小心地將皮瓣從下部組織中分離出來，沿著血管蒂追蹤到旋股外側動脈降支的主支。在從遠端到近端分離的過程中，仔細辨認股外側皮神經和進入皮瓣的淺靜脈。保留淺靜脈，分離事先標記好長度的皮神經，觀測血管蒂長度與受區的吻合程度，一般來說吻合程度越高、搏動越強烈充盈程度越高，搏動情況肉眼即可分辨。確定能夠穩定供血之后即可進行斷蒂，取下的皮瓣在無菌濕潤環境下進行放置。

術后患者臥床觀察1周，監測皮瓣移植及生理情況，保證皮瓣微循環暢通，常規應用抗生素預防皮瓣感染，術后24 h內應當保證皮膚溫暖，可以降低血液黏度，促進血液循環，加快傷口愈合。

1.3評價標準：①術后手功能評價：參照中華醫學會上肢功能評定標準[11]。②皮瓣感覺重建評價[12]：重建手感分為6個等級，其中0級、1級為差，2級為良，3級以上為優。③并發癥評價[13]：血管危象、血腫形成、皮瓣感染、傷口裂開、延遲愈合的評定為創口愈合超過3周，皮瓣部分壞死面積小于1/4。④滿意度評價[14]：對滿意度賦值量化進行比較分析，非常不滿意1分，不滿意2分，及格3分，滿意4分，非常滿意5分，完美6分。

1.4統計學方法：采用SPSS20.0對收集的數據進行統計分析，通過t檢驗和χ2檢驗來分析和對比計量資料和計數資料，生存曲線采用Kaplan-Meie圖分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中情況比較：ALTF組皮瓣大小信息均顯著高于LUAF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組皮瓣大小信息比較

2.2兩組患者術后表現：回訪后LUAF組、ALTF組的皮瓣存活率分別為92.3%和93.6%，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在皮瓣成活率、感覺優良率上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，ALTF組的修形手術率顯著高于LUAF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見圖1、表2。

圖1 皮瓣存活率

表2 兩組術后皮瓣成活率、感覺優良率、修形手術率比較(%)

2.3兩組術后受區重要并發癥：兩組術后在血管危象、血腫形成、皮瓣感染、傷口開裂、部分壞死上比較差異均無統計學意義(P>0.05)，ALTF組的延遲愈合發生率顯著高于LUAF組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后受區重要并發癥發生率(%)

2.4兩組術后供區重要并發癥發生率：兩組術后在供區重要并發癥的發生率對比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后供區重要并發癥發生率(%)

2.5兩組術后供受區滿意度比較：兩組在受區滿意度比較LUAF組得分顯著高于ALTF組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組在供區滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后供受區滿意度比較(%)

3 討論

本研究結果顯示，ALTF設計和應用比LUAF更加靈活，ALTF大多應用于手部的大面積創傷，其優勢在于旋股外動脈解剖較易控制，且血管蒂長，管徑較大，不會對主干動脈的供血造成影響[15]。本研究結果說明ALTF具有更強的可操作性，易于實施，這與以往的研究[16]一致。

分析患者術后并發癥情況，雖然兩組皮瓣感染和傷口裂開的發生率對比差異無統計學意義，但二者之間存在密不可分的聯系，皮瓣感染會導致傷口愈合延遲甚至是皮瓣脫落壞死，但具體的相互作用方式還有待探索。從供區重要并發癥來看，兩組仍然存在明顯的缺點，一是供區的皮膚顏色與組織厚度之間存在差距，且供區不能提供肌腱，無法修復受損的肌肉，需要在其他部位提取才能修復手部功能[17-18]。

分析患者術后的滿意度情況，由于LUFA供區選取面積較小，所以在應用過程中較靈活，在外形修復上具有一定的優勢，如LUAF修復后的皮膚色澤、毛發和臃腫程度均較好。從患者修形率結果可知，接受ALTF手術的患者對外形均不是很滿意。并發癥結果顯示，并發癥是導致患者痛苦情緒的主要原因之一。ALTF皮下組織較厚、面積大，容易引起遠端血液流通障礙，進而導致部分組織壞死率偏高[19-20]。

綜上所述，兩種皮瓣移植方式均能夠滿足手術需求，LUAF更能夠使患者滿意，具有較低的術后并發癥發生率以及較好的外觀，應用更加靈活，治療效果更好，而ALTF更適用于大面積創傷或大面積組織缺失手術當中。