高血壓性腦出血患者微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后再出血發(fā)生的影響因素

汪春暉

(江西省會(huì)昌縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 贛州 342600)

高血壓性腦出血(HICH)是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，因長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈管壁發(fā)生變性、缺血、壞死、微小動(dòng)脈瘤等病理改變，因此，當(dāng)血壓急劇升高時(shí)，顱內(nèi)小血管破裂導(dǎo)致腦出血。臨床表現(xiàn)為典型的三偏征，即對(duì)側(cè)偏癱、偏側(cè)感覺(jué)障礙以及偏盲[1-2]。殼核和丘腦是高血壓性腦出血最常見(jiàn)的病發(fā)部位，稱(chēng)為高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血[3]。高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)病急，發(fā)展快，致殘和致死率極高，但通過(guò)積極合理的治療，可以挽救患者的生命。及時(shí)清除血腫是臨床公認(rèn)的治療手段，可有效降低患者顱內(nèi)壓，減少對(duì)神經(jīng)功能的損傷。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)對(duì)治療HICH具有良好的效果，且可有效改善患者的預(yù)后[4]。但仍存在術(shù)后再出血的情況，術(shù)后再出血對(duì)患者的預(yù)后影響較大，致死率較高。為進(jìn)一步了解HICH術(shù)后再出血的原因，本研究對(duì)HICH患者進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床防治HICH術(shù)后再出血提供新思路。

1 資料與方法

1.1一般資料：經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，回顧性選取2018年1月～2021年5月在本院行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的80例高血壓性腦出血患者，男54例，女26例，年齡55～78歲，平均(66.45±5.29)歲。根據(jù)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后是否發(fā)生再出血分為出血組(16例)和未出血組(64例)。①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；均為基底核區(qū)出血；均為首次發(fā)病行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)者；均在發(fā)病24 h行手術(shù)治療；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)均采用額部及顳部入路；臨床資料完整。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；合并顱腦外傷性出血者；有腦動(dòng)靜脈畸形者；有腦疝形成者；合并嚴(yán)重感染性疾病者；有凝血功能障礙者。

1.2方法：80例HICH患者在入院時(shí)均給予降壓、維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染等基礎(chǔ)對(duì)癥治療，術(shù)后均常規(guī)給予甘露醇脫水、維持血壓平衡、止血、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。均采用額部入路微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)：術(shù)前行頭顱CT進(jìn)行定位，確定穿刺點(diǎn)和穿刺深度，選擇合適型號(hào)的穿刺針在血腫量最大平面進(jìn)行操作，用電鉆在額顳部區(qū)鉆孔后進(jìn)針，避開(kāi)大血管和重要功能區(qū)，放置引流管，拔出穿刺針，輕輕抽吸液體血腫，抽出量控制在總血腫量的30%～40%，將引流管置入引流瓶，根據(jù)患者情況給予尿激酶，夾管2～4 h后開(kāi)放持續(xù)引流4～7 d，復(fù)查CT，血腫清除量在總血腫量的4/5時(shí)即可拔出引流管。80例患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行顱腦CT復(fù)查：①術(shù)后24 h內(nèi)經(jīng)顱腦CT復(fù)查表明原有出血部位血腫，且血腫范圍較術(shù)前大；②術(shù)后24 h后經(jīng)顱腦CT復(fù)查血腫消失，再次經(jīng)顱腦CT 復(fù)查發(fā)現(xiàn)原有血腫部位再次出現(xiàn)血腫；③術(shù)后CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫體積較術(shù)前血腫體積增加30%以上。

1.4觀(guān)察指標(biāo)：自制調(diào)查表，通過(guò)查閱病例的方式收集患者的一般資料，包括：年齡、性別、圍術(shù)期血壓、術(shù)前血腫量、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分、合并基礎(chǔ)疾病、術(shù)中及術(shù)后是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中是否出現(xiàn)止血困難等。

2 結(jié)果

2.1出血組與未出血組臨床相關(guān)資料比較：HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)后再出血可能與其收縮壓、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 出血組與未出血組臨床相關(guān)資料比較[n(%)]

2.2影響因素變量賦值：影響因素變量賦值，見(jiàn)表2。

表2 影響因素變量賦值表

2.3HICH患者術(shù)后再出血多因素Logistic回歸分析：收縮壓>160 mmHg，術(shù)前血腫量≥60 ml是影響HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 HICH患者術(shù)后再出血多因素Logistic回歸分析(r值)

3 討論

HICH起病急、發(fā)展快，血腫的形成會(huì)對(duì)腦組織進(jìn)行壓迫，導(dǎo)致腦組織的進(jìn)一步損傷[7]。如不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理，最終可能導(dǎo)致患者的腦組織壞死，神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡，對(duì)患者的生命安全有很大的威脅。清除顱內(nèi)血腫是治療HICH的主要手段，及時(shí)清除血腫可有效降低患者神經(jīng)功能的損害率，微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，在減輕患者的負(fù)擔(dān)的同時(shí)具有良好的臨床療效[8]。術(shù)后再出血是HICH術(shù)后并發(fā)癥的一種，致死致殘率極高，嚴(yán)重威脅著患者的生活質(zhì)量和生命安全，因此了解HICH術(shù)后再出血的危險(xiǎn)因素，對(duì)危險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)警，提前采取干預(yù)措施，是減少再出血發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)后再出血可能與其基礎(chǔ)收縮壓，術(shù)前GCS評(píng)分，術(shù)前血腫量，是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，現(xiàn)對(duì)此結(jié)果進(jìn)行逐一分析。

3.1圍術(shù)期收縮壓對(duì)HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的影響：經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，圍術(shù)期收縮壓>160 mmHg是導(dǎo)致術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。認(rèn)為可能與血壓控制不穩(wěn)有關(guān)，血壓升高使腦血流量和顱內(nèi)壓增高，使原本凝固的小血管再次發(fā)生破裂。既往研究[9]表示，當(dāng)收縮壓高于200 mmHg時(shí)血腫擴(kuò)大的概率會(huì)升高。調(diào)查[10]顯示，在腦出血發(fā)病后的收縮壓超過(guò)140 mmHg，其死亡率和致殘率均增大約1倍左右。Zhang等研究[11]也表示，血壓變異性與HICH術(shù)后再出血的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，本研究與其相似，提示早期降低患者的收縮壓且進(jìn)行穩(wěn)定控制有助于減少術(shù)后再出血發(fā)生的概率。但降低血壓并不能盲目的進(jìn)行降壓，需根據(jù)患者的病史及基礎(chǔ)疾病來(lái)進(jìn)行降壓治療，以防止因過(guò)度降壓而導(dǎo)致的腦灌注量不足[12]。臨床也應(yīng)對(duì)HICH患者進(jìn)行嚴(yán)密的血壓監(jiān)護(hù)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者的血壓波動(dòng)情況以及時(shí)采取干預(yù)措施。

3.2術(shù)前GCS評(píng)分對(duì)HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的影響：術(shù)前GCS評(píng)分與HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血有關(guān)。GCS評(píng)分可反映患者意識(shí)障礙程度，評(píng)分越低，說(shuō)明患者的意識(shí)障礙程度越重[13]，說(shuō)明患者腦出血對(duì)其腦神經(jīng)功能的損害程度越重。患者腦出血后形成的血腫對(duì)患者腦組織進(jìn)行壓迫，其腦水腫的程度越深，術(shù)后患者可能出現(xiàn)抽搐、躁動(dòng)不安等情況出現(xiàn)，可能導(dǎo)致血壓波動(dòng)大，導(dǎo)致再出血的發(fā)生。臨床對(duì)于術(shù)前GCS評(píng)分較低的患者應(yīng)提高警惕，且GCS評(píng)分可用于患者術(shù)后預(yù)后的一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)[14]，于患者圍術(shù)期可每日進(jìn)行評(píng)估，觀(guān)察患者評(píng)分曲線(xiàn)變化，判斷患者病情變化。

3.3術(shù)前血腫量及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用對(duì)HICH患者術(shù)后發(fā)生再出血的影響：上述腦出血產(chǎn)生的血腫會(huì)對(duì)腦組織進(jìn)行壓迫，血腫量越大，對(duì)患者腦組織壓迫越嚴(yán)重，對(duì)其腦損傷的程度越重，增加腦部組織的水腫及壞死程度可能會(huì)導(dǎo)致患者腦部更多的血管受到損害，增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，術(shù)前血腫量是影響HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因而對(duì)于血腫量大的患者應(yīng)及時(shí)行血腫清除術(shù)，以解除血腫對(duì)周?chē)M織的壓迫，減低腦損傷程度，改善患者預(yù)后。臨床認(rèn)為從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間在6 h內(nèi)最好，既往研究[15]也提到，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)HICH患者術(shù)后再出血的發(fā)生具有較大的影響。本研究結(jié)果未在此項(xiàng)體現(xiàn)，原因可能在于本研究所納入病例多數(shù)于6 h行手術(shù)治療。

HICH患者術(shù)后疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生煩躁不安的情緒，極易導(dǎo)致患者術(shù)后血壓的波動(dòng)。近年來(lái)，HICH術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜得到了臨床廣泛的關(guān)注。既往研究[16]提出，術(shù)后合理的使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物可有效提高患者的舒適度，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后血壓的穩(wěn)定有一定的幫助，從而防止術(shù)后再出血的發(fā)生。

綜上所述，HICH患者微創(chuàng)顱腦血腫清除術(shù)后再出血可能與其收縮壓、術(shù)前GCS評(píng)分、術(shù)前血腫量、是否使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)，收縮壓>160 mmHg、術(shù)前血腫量≥60 ml是影響HICH患者術(shù)后再出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在HICH患者的治療中應(yīng)對(duì)患者的血壓進(jìn)行嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)檢測(cè)，加強(qiáng)患者血壓控制，規(guī)范使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)密觀(guān)察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化，及早采取干預(yù)措施。