膽道125I 粒子支架與金屬裸支架治療Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌合并梗阻性黃疸的臨床對比

宋飛，向盈盈，車佳音，李紅陽，徐文勇，魏凌瀟，黃明

（1）昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院微創介入科，云南 昆明 650118;2）昆明市延安醫院口腔科，云南 昆明 650051;3）昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院肝膽胰外科，云南 昆明 650118）

膽管癌是來源于膽管上皮的惡性腫瘤，在肝臟原發性惡性腫瘤中發病率僅次于肝細胞癌[1]，其侵襲性強，且易復發，預后極差，5 a 生存率低于5%，被譽為新的“癌中之王”[1-2]。90%的患者出現進行性加重的黃疸，甚至發生重度感染及肝功能衰竭等嚴重并發癥。膽道支架置入術是目前非手術治療惡性梗阻性黃疸的首選方法。常規使用的膽道金屬裸支架僅具有擴張膽管狹窄的作用，無法控制腫瘤的進展，而且發生膽道再狹窄時間較短，再狹窄后續治療困難，療效欠佳。云南省腫瘤醫院微創介入科采用膽道125I 粒子支架治療惡性膽管狹窄，兼具金屬膽道支架的擴張作用及125I 粒子的近距離照射作用，取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集自2010 年1 月至 2018 年 6 月期間于云南省腫瘤醫院微創介入科進行治療的所有由Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌引起的惡性膽道梗阻患者。納入標準：（1）術前肝內膽管擴張明顯，血小板正常、凝血功能等均在正常值范圍，無大量腹水；（2）KPS 評分≥70分[2]；（3）臨床及影像學（MR/CT）或膽道活檢診斷為Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌；（4）預計生存期超過3 個月。排除標準：（1）重度感染；（2）肝硬化失代償期，肝功能衰竭；（3）KPS 評分＜70 分；（4）肝內廣泛的腫瘤轉移病灶；（5）預計生存期不足3 個月。納入患者共計51例，均有明顯黃疸。125I 粒子支架植入組（觀察組）：患者25例，其中男性15例，女性10例，年齡最大75歲，最小47歲，平均61.35歲，取得病理診斷11 例（經膽道活檢確診），經過臨床及影像診斷14 例。金屬裸支架植入組（對照組）：患者26例，其中男性18例，女性8例，年齡最大72歲，最小42歲，平均58.26歲，有病理診斷12 例（經膽道活檢確診），經過臨床及影像診斷6 例。2 組患者一般資料經統計學檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署手術知情同意書。本研究經云南省腫瘤醫院GCP 倫理委員會審議通過。

1.2 實驗材料

膽道金屬裸支架（南京微創醫學科技有限公司，中國），支架長度為 40.0～100.0 mm，直徑為6.0～10.0 mm；膽道125I 粒子支架（南京微創醫學科技有限公司，中國），支架規格為：長度為40.0～100.0 mm，直徑為 6.0～10.0 mm；125I 粒子（北京科技生物技術有限公司，中國），尺寸：長度=4.5 mm，直徑=0.8 mm，有效輻射半徑為15～20 mm，半衰期為59.43 d，X 射線能量為27.4 keV，γ 射線能量為35.5 keV，放射活度為11.1 MBq～37 MBq；穿刺套件及引流套件（愛瑯醫療器械公司，中國），穿刺套件包括同軸擴張器，穿刺針及金屬微導絲；引流導管規格：8.0F及10.0F；導管、超滑導絲（Cook，美國）等。

1.3 方法

（1）金屬裸支架植入組（對照組）：采用膽道金屬裸支架植入術。具體手術過程為經皮肝穿膽道引流術（PTBD）術后1～2周，先行經PTBD 管行膽管造影，了解膽管狹窄阻塞的部位和膽管擴張情況。經PTBD 管引入導絲后置換外鞘管，經導絲將單彎導管插入膽管內，在單彎導管及導絲配合下使導管越過膽管狹窄段，經導管造影明確膽管狹窄部位、長度及直徑，選擇合適規格的膽道支架，交換260 cm 超滑導絲并撤出導管。送入支架推送器釋放支架，支架完全覆蓋狹窄段。退出支架推送器，放置8.0F 外引流管行術中造影明確支架否通暢。外引流管固定。（2）125I 粒子支架植入組（觀察組）：采用膽道125I 粒子支架植入術。具體手術過程為前期步驟同膽道金屬裸支架植入術，交換260 cm 超硬、超長導絲并撤出導管后，根據腫瘤大小、直徑、長度等信息使用TPS 系統計算出所需粒子數量，術中或術前測量腫瘤的長度，選擇超過腫瘤近遠程1 cm 的膽道125I 粒子支架，要求粒子支架完全覆蓋腫瘤狹窄段，沿導絲將125I粒子支架推送至腫瘤病變部位病并釋放支架。退出釋放器，再沿導絲將普通膽道支架推送至與膽道粒子支架重迭并釋放，退出推送器（圖1）。統計2 組手術時間、術后1 月肝功能變化、術后并發癥發生率、患者支架通暢時間以及患者生存期。

圖1 膽道支架植入術Fig.1 Operation of biliary stent implantation

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0 統計軟件分析臨床數據。計量資料以表示，采用t檢驗比較符合正態分布的連續型變量2 組間的差異，以中位數（上下四分位數）表示不符合者行Wilcoxon 符號秩檢驗；采用χ2檢驗比較2 組間計數資料差異；支架通暢時間及患者生存期采用Kaplan-Meier 繪制曲線，采用Log-rank 法進行分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組手術時間

金屬裸支架植入組（對照組）的手術時間為（20.12±10.15）min，125I 粒子支架植入組（觀察組）的手術時間為（30.45±16.33）min，觀察組手術時間長于對照組（P＜0.05）。

2.2 術前術后肝功能

表1 所示，金屬裸支架植入組（對照組）及125I粒子支架植入組（觀察組）患者術后1 月TBIL、DBil、ALT、AST 均較術前明顯下降（P＜0.05），說明2 組術后1 月肝功能及黃疸程度均明顯改善；2 組間比較，患者術后1 月內的TBIL、DBIL、ALT 及AST組，2 組之間肝功能及黃疸程度變化差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組術前術后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

表1 2 組術前術后肝功能（）Tab.1 Liver function before and after operation in two groups（）

與同組術前比較，*P＜0.05。

2.3 2 組患者術后并發癥發生率對比

表2 所示，125I 粒子支架植入組（觀察組）術后發生膽道感染1例，出血2例，消化道反應1例，膽管炎1例，并發癥發生率為5/25=0.20；金屬裸支架植入組（對照組）術后發生膽道感染2例，出血1例，消化道反應2例，膽管炎1例，并發生發生率為6/26=0.23，2 組患者術后并發癥發生概率差異無統計學意義（χ2=0.917，P＞0.05）。

表2 2 組患者術后并發癥對比（n）Tab.2 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients（n）

2.4 2 組患者支架通暢時間

表3、圖2 所示，金屬裸支架植入組（對照組）的患者平均支架通暢時間為（194.57±118.09）d，中位支架通暢時間為142.52 d；125I 粒子支架植入組（觀察組）的患者平均支架通暢時間為（369.20±231.64）d，中位支架通暢時間為310.05 d。觀察組患者支架通暢時間明顯長于對照組（P＜0.05）。

圖2 2 組患者支架通暢時間（d）Fig.2 Stent patency time of two groups of patients（d）

表3 2 組患者支架通暢時間（d）Tab.3 Stent patency time of two groups of patients（d）

2.5 2 組患者生存期

表4、圖3 所示，金屬裸支架植入組（對照組）患者平均生存期為（251.23±182.51）d，中位生存期為274.43 d；125I 粒子支架植入組（觀察組）的患者平均生存期為（334.24±193.38）d，中位生存期為385.21 d。觀察組患者生存期明顯長于對照組（P＜0.05）。

圖3 2 組患者生存期（d）Fig.3 Survival time of patients in two groups（d）

表4 2 組患者總生存期（d）Tab.4 Survival time of patients in two groups（d）

3 討論

引起惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）的病因很多，其中膽管癌是導致惡性梗阻性黃疸病種中較為常見的一種，臨床確診時往往為病程中晚期，失去了手術根治的機會。惡性梗阻性黃疸使膽紅素循環發生障礙，從而損害肝功能以及免疫功能。免疫功能的抑制導致高感染發生率、高死亡率和患者預后差[3-4]。因此，快速有效地恢復MOJ 患者的免疫功能對降低圍手術期并發癥發生率和死亡率具有重要的臨床意義[5]。

Bismuth Corlette Ⅲ型膽管癌累及匯合部及一側的次級膽管，常規治療方式為經皮肝穿膽道引流 術（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）[6-8]，根據患者具體的情況，放置一根或兩根引流管，這樣嚴重影響患者的生活質量，而且會引起大量膽汁的流失會導致水、電解質和PH值的平衡紊亂，并破壞脂肪的消化、脂溶性維生素的吸收，腸粘膜屏障的完整性和功能以及腸道內菌群的穩態，因此經皮經肝膽道支架植入術逐漸成為惡性梗阻性黃疸的首先治療方法。經皮經肝膽道支架植入術后，恢復生理性通道，膽汁就可以進入腸道，從而保持腸肝循環的生理狀態，水和電解質的平衡以及膽管，胰腺和腸道中各種消化酶的活性和功能。隨著金屬支架置入術的應用，金屬裸支架的再狹窄問題越來越引起重視，因為再狹窄后續治療困難，分析其原因主要為膽道支架網眼內腫瘤生長[9]。陶為杰等[10]針對惡性梗阻性黃疸行膽道支架聯合125I 粒子條內放射治療，結果發現與單獨金屬支架相比，支架聯合125I 粒子條的支架通暢時間和總體生存率更高。原因分析為：利用125I 粒子衰變過程中產生的 X 射線和 r 射線實現對腫瘤細胞的持續照射，破壞腫瘤細胞雙鏈DNA，抑制腫瘤增殖，防止支架再次狹窄[11]。本中心采用膽道125I 支架內放射治療，手術成功率為100%，術后未出現嚴重并發癥，比如重度感染、大出血、膽管炎、肝膿腫以及支架及粒子移位等，說明125I 粒子支架植入并未增加手術風險，未增加術后并發癥的發生概率。膽道支架置入術，無論采用金屬裸支架或125I 粒子支架，對術后1 月內的肝功能恢復均有同等良好的效果。雖然125I 粒子支架植入術的手術時間長于金屬裸支架植入術，其主要原因是放置125I 粒子支架后仍需再放置一個金屬裸支架來支撐粒子支架，從而增加了手術時間。但是125I 粒子支架植入術后并發癥與金屬裸支架植入術無明顯差別，沒有增加術后并發癥產生的機率。相比于金屬裸支架，植入放射性125I 膽道支架可顯著延長支架的通暢時間，并提高患者生存時間，與國內其他中心的研究結果類似[12-15]，但無數據對比分析膽道粒子支架與粒子條的優劣。膽道125I 粒子支架植入術作為一種嶄新的治療手段，雖然還缺乏放射劑量學、臨床大樣本等證實，還未得到公認，但是這項技術結合了介入與放療的特點，具有較好的發展前景，為治療惡性梗阻性黃疸開辟了新的方法。