小兒癲癇PET/CT 檢查前合理鎮靜對圖像質量影響的研究

唐藝珂，魯仁財，季云海，佘波，卿艷萍

（1）云南省第一人民醫院PET/CT 中心;2）肛腸科，云南 昆明 650032）

癲癇（Epilepsy）作為小兒較為常見的神經系統疾病之一，由于其病因復雜多樣[1]，在神經外科一直是研究的熱點。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography computed tomography，PET/CT）作為分子影像學崛起之秀，在癲癇診斷、定位及手術指導中有著不可替代的價值[2-3]。由于小兒依從性較差，難以應對PET/CT 復雜的檢查前準備及較長的檢查時間，因此，配合技師、麻醉師保證小兒流暢、準確地采集PET/CT 圖像成為護理人員首先需要考慮的核心問題。目前小兒影像檢查前鎮靜較為常用的2 種方法為自然睡眠法[4]及藥物鎮靜法[5-6]。自然睡眠法指檢查前1d 盡量消耗小兒精力并保持其清醒直至檢查當天，待小兒自然入睡后進行PET/CT 檢查；藥物鎮靜法即掃描前使用鎮靜藥物使小兒配合完成檢查。本文回顧性分析72 例小兒患者用2 種方法的掃描時的鎮靜程度、PET/CT 圖像匹配及圖像質量，以此判斷2 種方法的優缺點，并闡述護理人員掌握2 種方法的重要性。

1 資料與方法

1.1 患兒資料

本組病例為云南省第一人民醫院PET/CT 中心自2020 年5 月至2022 年1月，嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期（3～12 周歲）確診癲癇患兒。

入組標準：（1）確診為癲癇[7]的小兒，且處于癲癇發作間期的病例，以避免發作期影響檢查；（2）患兒依從性差，必須使用自然睡眠法或藥物鎮靜法其中之一，才能采集用于診斷圖像的病例；（3）根據診斷圖像，診斷醫師認為有明顯陽性致癇灶的病例。排除標準：（1）患兒無自主意識的病例；（2）資料不全，難以進行統計的病例。符合入組及排除標準病例共計72例，所有患兒均采用《FDG PET/CT：EANM procedure guidelines for tumour imaging：version 2.0》[8]推薦劑量及方法進行PET/CT 掃描及圖像采集，并確認本研究采用的鎮靜藥品不影響癲癇的診斷。本研究符合《赫爾辛基宣言》[9]的原則，并經云南省第一人民醫院倫理委員會批準（審批號：KHLL2022-KY140），所有患兒監護人均已同意并簽署知情同意書。

1.2 掃描前準備

常規測量血糖并靜脈植入留置針后，對于依從性較差的患兒，一般護理人員交代2 種方法，由監護人選擇其一：（1）自然睡眠法：即檢查前1 d 晚飯后與患兒進行較為消耗精力的運動及游戲，一旦患兒有睡意立刻阻止其入睡，直到第2 天掃描前；（2）藥物鎮靜法：根據《An international multidisciplinary consensus statement on fasting before procedural sedation in adults and children》[10]進行鎮靜前準備，結合Leonie等[5]研究及本科室處方權，采用水合氯醛。確定患兒無相關過敏史后，水合氯醛灌腸劑（特豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20193425）40 mg/kg 直腸給藥，約30 min 進入鎮靜狀態。

待所有患兒進行入睡眠、鎮靜狀態后，佩戴遮光眼罩及耳塞，由靜脈留置針注入5.55 MBq/kg的18F-FDG，患兒由監護人緩慢平移至等候房間等待顯像劑分布1 h 后掃描，休息期間盡量避免驚擾患兒。

1.3 掃描方案及患兒配合程度評價

待患兒在房間休息1 h后，由監護人平移至PET/CT 掃描床。根據張婉瑩等[11]研究及建議，掃描前由1 名技師及1 名護師使用兒童鎮靜狀態量表（pediatric sedation state scale，PSSS）[12]進行鎮靜評分。評分不一致時討論形成統一意見，評分后進行PET/CT 掃描。部分患兒第1 次掃描完全無法滿足診斷需求，需再次進行掃描，直到圖像滿意。

Philips Ingenuity TF PET/CT64排螺旋CT，患兒CT掃描范圍由顱頂至顱底，同機PET 采集CT 同層面1 床位，共采集5 min。CT 迭代法重建層厚5 mm、3 mm 及1 mm 圖像，PET 采用飛行時間（time-of-flight，TOF）重建并由5mm進行CT衰減矯正（Computed tomography-based attenuation correction，CTAC），所有圖像傳至 Philips IntelliSpace Portal v7.0.4.20175 工作站。

1.4 圖像匹配程度及圖像質量

若患兒進行不止一次掃描，均采用第1 次掃描圖像進行下述圖像評估。采用1 mm CT 及CTAC PET 圖像由工作站進行融合，選擇雙側基底節區層面并利用工作站自動校正PET 和CT 融合圖像，并由工作站自動計算圖像偏移距離，以此來計算圖像匹配程度（mm 表示）[13]。自動校正后圖像由2 名5 a 核醫學診斷經驗醫師對去掉四角信息的PET/CT 融合圖像根據Likert 評分表[14]并利用視覺分析法對圖像總體質量、惡性病灶顯著度及圖像背景噪聲進行評分，評分不一致時討論形成統一意見。

1.5 統計學處理

采用IBM SPSS 24.0 軟件進行數據統計及分析，GraphPad Prism 8 及Origin 2021 Correlation Plot 插件繪制圖表。數據經檢驗符合正態分布（α=0.05）的計量資料采用平均數±標準差（）表示，采用t檢驗進行組間比較；計數資料以頻數及構成比表示，采用χ2檢驗；等級資料統計后繪制柱狀圖表示，采用Mann-Whitney 秩和檢驗進行組間比較。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般資料

研究共納入病例72 例。38 例患兒采用自然睡眠法，34 例采用藥物鎮靜法，2 組患兒僅血糖水平差異有統計學意義（t=-2.276，P=0.026），余指標（年齡、性別、體重、身長、注射劑量）均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患兒一般資料[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients [（）/n（%）]

表1 患兒一般資料[（）/n（%）]Tab.1 Baseline characteristics of patients [（）/n（%）]

*P＜0.05。

2.2 患兒配合程度

采用自然睡眠法個分組個體：0分n=1，1分n=3，2分n=19，3分n=5，4分n=6，5分n=4。采用藥物鎮靜法個分組個體：0分n=0，1分n=7，2分n=22，3分n=1，4分n=2，5分n=2。2 組鎮靜方法PSSS 評分分布有統計學差異（Z=-2.155，P=0.031），見圖1。

圖1 2 種鎮靜方法 PSSS 評分分布情況Fig.1 PSSS score distribution of two sedation methods

2.3 圖像匹配程度及圖像質量

自然睡眠法圖像偏移距離為（3.001±2.490）mm，藥物鎮靜法圖像偏移距離為（1.294±1.492）mm，2 組圖像偏移距離存在統計學差異（t=3.569，P=0.001），見圖2、圖3。

圖2 2 種鎮靜方法圖像偏移距離Fig.2 Image offset distance of two sedation methods

圖3 PET 及 CT 圖像匹配程度Fig.3 Matching degree of PET and CT images

A：患者在 CT 掃描結束后頭部有輕度位移，融合圖像提示匹配程度較差，圖像偏移距離較大；B：同一患兒經過工作站自動匹配后 PET/CT 融合圖像，圖像匹配良好。

影像總體評價Likert 評分自然睡眠法個分組個體：1分n=6，2分n=17，3分n=12，4分n=3，5分n=0。采用藥物鎮靜法個分組個體：1分n=0，2分n=6，3分n=15，4分n=10，5分n=3。2 組鎮靜方法影像總體評價Likert 評分差異有有統計學意義（Z=-4.202，P=0.000），見圖4、圖5。

圖5 影像總體評價 Likert 評分Fig.5 Overall image evaluation Likert score

病變顯著度Likert 評分自然睡眠法個分組個體：1分n=10，2分n=8，3分n=6，4分n=6，5分n=8。采用藥物鎮靜法個分組個體：1分n=8，2分n=4，3分n=8，4分n=6，5分n=8。2 組鎮靜方法病變顯著度Likert 評分差異無統計學意義（Z=-0.600，P=0.549），見圖4、圖6。

圖6 病變顯著度 Likert 評分Fig.6 Lesion significance of Likert score

圖像背景噪聲Likert 評分自然睡眠法個分組個體：1分n=0，2分n=3，3分n=19，4分n=8，5分n=8。采用藥物鎮靜法個分組個體：1分n=0，2分n=6，3分n=6，4分n=12，5分n=10。2 組鎮靜方法PSSS 評分分布差異有統計學意義（Z=-1.059，P=0.290），見圖4。

圖4 2 種鎮靜方法圖像 Likert 評分Fig.4 Image Likert score of two sedation methods

3 討論

護理人員在18F-FDG PET/CT 檢查前對于患者的教育和準備十分關鍵，準備充分與否會直接影響著圖像的質量[15]。患者不注意保暖會導致頸部棕色脂肪攝取[16]，影響頸部病灶的觀察；運動會導致相應肌肉生理性攝取[17]；血糖過高會導致病灶攝取減低[18]等。小兒作為患者中較為特殊的人群，對于PET/CT 的檢查準備要求遠多成人[19]。因此，良好的、有效的小兒檢查前教育及準備是核醫學科及PET/CT 中心日常工作的基石，也是相關醫技科室護理人員必須掌握的一項基本技能。

本研究重點探討了PET/CT 檢查前2 種鎮靜方法對患兒配合程度及圖像質量的影響，結果提示了2 種方法配合程度差異有統計學意義（P＜0.05），采用自然睡眠法的小兒PSSS 評分多分布于3～5分，而藥物鎮靜法多在2 分（圖1），在患兒配合程度方面，藥物鎮靜法優于自然睡眠法。自然睡眠法由于準備時間較長，需要長時間與患兒互動，部分監護人依從性較差，難以滿足患兒檢查前準備，導致很多患兒夜間休息充足，次日檢查無法進入鎮靜狀態，這也是多數采用自然睡眠法患兒檢查配合差的重要原因之一。因此，在監護人選擇自然睡眠法是，護理人員需提示監護人能否認真執行準備，以免檢查當日因患兒鎮靜不佳，浪費人力物力。

藥物鎮靜法雖然患兒配合程度高，但使用鎮靜藥物不當會影響患兒神經發育[20]，甚至導致死亡[21]。本實驗采用藥物鎮靜法相對于自然睡眠法PSSS 評分為1 分的患兒個體數較多（圖1），也提示部分患兒因為個體差異原因導致鎮靜程度過深。Helen等[22]研究證實了因口腔疾病的患兒接受了鎮靜及麻醉后，超過50%死亡病例在2～5 歲之間。因此，在監護人選擇藥物鎮靜法時，護理人員必須向監護人交代鎮靜相關風險，尤其是年齡處于該區間的患兒，告知在選擇該方法的利弊，盡量避免采用誘導性的方式建議或提問，由監護人自行選擇。

鎮靜方法選擇的核心在于是否能得到癲癇患兒的診斷級別的PET/CT 圖像。2 種方法在圖像匹配程度及影像總體評價Likert 評分差異有統計學意義（P＜0.05，r＞0）（圖2、圖4），且采用藥物鎮靜法的影像總體評價Likert 評分高（P＜0.05，r＞0），圖像偏移距離小（P＜0.05，r＜0），見圖6。患兒采用自然睡眠法往往容易受驚擾，在采集CT 圖像之后采集PET 圖像之前，掃描床位移稍大，睡眠較淺的患兒會有輕度頭部移動，導致圖像錯配（圖3A），需要工作站自動匹配后才能進行診斷（圖3B）。部分患兒會在采集PET 圖像時移動頭部，導致PET 圖像神經核團及灰白質邊界模糊（圖5A），后處理往往難以補救，需要二次掃描（圖5B），加大了患兒受照射的劑量。因此，護理人員向監護人告知2 種方法的優缺點外，需要告知其對圖像的影響，并有可能增加患兒輻射劑量。

本實驗藥物鎮靜法采用的鎮靜藥品為水合氯醛灌腸劑，給藥方式也會影響鎮靜效果，經口腔、粘膜和肌注等途徑更方便，侵入性更小，尤其適用于靜脈給藥困難或需要配合檢查的兒童[23]，護理人員盡量采用鎮靜藥物推薦的給藥方式以便于患兒配合檢查。Fong等[24]報道小兒鎮靜采用口服水合氯醛鎮靜效果更好，且優于口服異丙嗪。水合氯醛容易引起呼吸抑制，該類狀況在靜脈給藥時極易發生[25]，因此，護理人員需要注意盡量通過直腸及口服給藥，給藥前提前開放靜脈通道以應對突發情況。

值得注意的是，本實驗研究自然睡眠法病例數多于藥物鎮靜法（表1），筆者注意到多數監護人在理解2 種方法后大多選擇自然睡眠法，即使該方法圖像質量可能稍劣于藥物鎮靜法。盡管Krauss等[23]指出小兒檢查前不配合是合理使用鎮靜類藥物的適應癥，Vincent等[26]認為有效的止痛和最低限度的鎮靜有助于促進睡眠、改善患者、監護人與醫務人員和的溝通，但鎮靜的意外風險仍是監護人選擇自然睡眠法最主要的原因，本研究采用的鎮靜藥物水合氯醛是影像學檢查前推薦藥物之一，一項前瞻性實驗[27]證實了在指南推薦的劑量范圍內，水合氯醛足夠安全，因此筆者綜合考慮認為檢查前合理鎮靜利大于弊，并不違背醫學倫理有利原則。盡管Pereira等[28]認為采用戊巴比妥在影像學檢查前鎮靜方面優于水合氯醛，但結合處方權及安全性等方面考慮，水合氯醛仍然作為本科室首選檢查前鎮靜藥物，護理人員在選擇鎮靜藥物需考慮到科室及醫院相關政策。該藥物禁忌癥為重度肝/腎功能不全、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、有心臟病、有呼吸功能障礙、有卟啉病、有直腸炎、有結腸炎或正在接受抗凝血藥治療的患兒等，護理人員在面對不同鎮靜劑麻醉藥物需結合藥物及患兒自身情況以便于選擇合適鎮靜藥物，在多數鎮靜藥物無法選擇時，自然睡眠法無疑是最優先需要考慮的選擇。

綜上所述，PET/CT 作為小兒癲癇重要的檢查之一，護理人員在該項檢查中扮演的角色尤為關鍵，2 種鎮靜方法各有利弊，護理人員只有掌握2 種方法的特點，才能在該項檢查前配合患兒監護人做好充分的準備，以避免出現鎮靜藥物不良反應或患兒配合欠佳影響檢查結果。