MDT 驅動下的路徑式SME 對CHF 患者生活質量的影響

金銘，岑梅，趙麗靜

（1）昆明醫科大學附屬延安醫院全科醫學科，云南 昆明 650051;2）云南中醫藥大學護理學院，云南 昆明 650500）

全球流行病學調查，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患病率高、死亡率高、再住院率高、治療費用高[1-4]。CHF 患者以疲乏、呼吸困難、水腫為主要臨床癥狀，并構成疲乏-呼吸困難-水腫癥狀群，其中疲乏發生率77.9%，呼吸困難發生率63.2%，水腫發生率42.1%[5-6]。鑒于群內癥狀的協同作用，針對癥狀群實施干預，可以有效提高CHF 的護理效果。本項目在前期研究工作基礎上，探討多學科團隊（multidisciplinary team，MDT）驅動下的路徑式癥狀管理教育（symptom management education，SME）對CHF 患者生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

根據患者入院時間的先后進行編號，采用隨機數字表法，將2021 年3 月至2021 年9 月在昆明醫科大學附屬延安醫院全科醫學科心衰病房住院的72 例CHF 患者，隨機分為對照組和干預組各36 例。最終，研究對象共68 例（研究過程中，對照組脫落2例，1 例死亡、1 例自動退出；干預組脫落2例，均為轉院治療）。納入標準：CHF評定標準符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]；年齡45～75 歲；NYHA 心功能分級Ⅱ-Ⅳ級[8]；精神狀態正常，具備基本溝通交流能力；居住于昆明地區，自愿提供聯系方式參與院外隨訪。排除標準：存在精神疾病；合并嚴重肝、肺、腎、惡性腫瘤等疾病者。本研究獲昆明醫科大學附屬延安醫院倫理委員會審查通過，納入研究的患者及親屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組（1）住院期間治療、護理、健康教育，根據心衰護理常規實施，做到準確記錄出入量、監測體質量、用藥指導等；（2）出院時進行常規健康宣教：包括按時服用出院帶藥、體重測量、飲食指導、水分控制、活動與休息等方面；（3）出院后1 周常規電話隨訪，定期復診并及時就醫。

1.2.2 干預組以SME 為基礎，構建MDT 驅動的“路徑式”CHF 核心癥狀群管理模式。包括：（1）開展MDT 癥狀管理技能培訓：組織醫生、護士、營養師、康復師、藥劑師進行CHF 癥狀管理相關知識解讀；（2）實施MDT 驅動下的路徑式SME 方案，見表1。醫生負責指導患者自我評估、擬定相關治療方案、教會患者居家病情觀察及正確應對小技巧；營養師負責制定飲食計劃、幫助患者改變高鹽飲食習慣；康復師負責制定及落實個體化運動處方；藥劑師負責用藥指導，強化利尿劑管理策略；護士負責協助團隊其他成員確保SME 計劃執行，在MDT 中起到縱貫始終、無縫銜接的作用，CHF 的SME 能力作為責任護士崗位勝任力評價指標。

表1 CHF 患者實施MDT 驅動下的路徑式SME 計劃Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

表1 CHF 患者實施MDT 驅動下的路徑式SME 計劃Tab.1 Patients with CHF were given an MDT-driven pathway SME program

1.3 評價指標

學者Jay Cohn 1987 年研制的明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表（minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）。國內學者朱燕波等[9]漢化MLHFQ 問卷，包括軀體、情緒、其他3 個領域維度，21 個條目。總分105分，得分越低生活質量越優。中文版MLHFQ 的 Cronbach’ a系數0.776～0.881，信度好[9]。目前在我國已被廣泛應用于CHF 患者生活質量測評。

1.4 統計學處理

使用SPSS 25.0 軟件對數據進行錄入分析，統計方法如下：計量資料符合正態分布用均數±標準差（）表示；不符合正態分布用中位數和四分位間距表示。對于干預前后各量表得分，滿足正態分布采用兩獨立樣本t檢驗，不滿足則用非參數秩和檢驗。采用重復測量方差分析比較各時間段的數據資料，比較2 組患者的組間效應、組內效應、交互效應。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組基礎資料比較

基礎資料包括人口學資料和疾病資料。2 組基礎資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 2 組基礎資料的比較 [（n）%]Tab.2 Comparison of the general information between two groups of patients [（n）%]

2.2 干預前后2 組生活質量比較

干預前，2 組MLHFQ 各項得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），2 組患者生活質量基線資料具有可比性。出院后2 個時點（出院后3 個月、出院后6 個月）組間比較，同時間段干預組得分均優于對照組，總評及3 個領域維度得分均具有統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后2 組生活質量比較 [（），分]Tab.3 Comparison of quality of life between the two groups before and after intervention [（），points]

注：a表示t值；b表示Z值；*P＜0.05。

2.3 干預前后2 組患者生活質量及各維度得分重復測量方差分析

2 組MLHFQ 各項評分的組間、時間、交互效應均具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預前后2 組患者生活質量及各維度得分重復測量方差分析Tab.4 Anova of repeated measures of quality of life and scores of all dimensions in the two groups before and after intervention

2.4 2 組患者生活質量的各維度在3 個時點的兩兩比較

2 組患者生活質量及各維度得分交互效應顯著，進行不同時間點的兩兩比較（采用多重比較Bonferroni法，P＜0.05/3≈0.017 表示差異具有統計學意義）。結果顯示，干預組中，除情緒領域得分干預后3 個月和干預后6 個月的兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.017）外，其余組內兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.017）；對照組中，患者生活質量總分及其他領域得分在干預后3 個月和干預后6 個月、軀體領域得分在干預前和干預后6 個月及干預后3 個月和干預后6 個月的兩兩比較中，差異均具有統計學意義（P＜0.017），其余兩兩比較差異均無統計學意義（P＞0.017）；干預組患者生活質量總分及各維度得分隨時間延長呈現下降趨勢，對照組患者的情緒領域得分呈現先下降后上升的趨勢，其余均呈現下降趨勢，見表5。

表5 2 組患者生活質量的各維度在3 個時點的兩兩比較Tab.5 Pairwise comparison of each dimension of quality of life between the two groups at 3 time points

3 討論

3.1 SME、MDT、臨床路徑模式對CHF 患者生活質量的影響

3.1.1 SME 對CHF 患者生活質量的影響SME以癥狀管理理論為依據，教授患者癥狀管理的方法，提高患者自我管理癥狀的能力，從而改善患者癥狀并提升生活質量[10-11]。CHF 主要臨床表現為疲乏、體液潴留及呼吸困難，是患者尋求醫療服務的主要癥狀[12]。這些癥狀不會孤立出現，通常以聚集形式出現[8]，形成核心癥狀群作用。研究[13-14]證明心衰患者生活質量取決于癥狀群的嚴重程度，入院時癥狀群嚴重程度直接影響出院后生活質量。研究表明，心衰患者癥狀群越嚴重，心衰患者功能狀態[12]和生活質量[13]就越不理想，且可預測相關不良結局[15]如再入院和死亡率高。心衰對健康相關生活質量有重大影響[16]，目前越來越多的CHF 患者更注重生活質量的改善而不是單純延長壽命。針對癥狀群管理效果優于單一癥狀的管理，CHF 臨床護理規劃應考慮群內的癥狀在影響患者健康方面的協同效應，評估和干預整個群內的癥狀，有效促進健康結局，提高癥狀管理效率。

3.1.2 MDT 對CHF 患者生活質量的影響自《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[17]至《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[18]，我國對于CHF 患者由最初推薦MDT 整體治療，發展至針對心衰MDT 管理的環節、方式、流程、團建等多方面做出綜合及系統規范。本項目的MDT 團建，從時間計劃到專業分工，具備綜合性、系統性、細節化規范，可實現多維度、多層面的跨學科合作管理。同時，將CHF 患者的SME 能力作為責任護士崗位勝任力評價指標，護士既具備實施SME 的能力，又可發揮出MDT 中縱貫始終、無縫銜接的作用，保障MDT 驅動下的路徑式SME 質量。本次研究結果與龔艷輝等[19]結果一致，說明MDT 協同驅動下的CHF 管理可以改變患者的日常生活質量及負面情緒，干預效果好。

3.1.3 臨床路徑模式對CHF 患者生活質量的影響臨床路徑模式因具有預見性、計劃性、連續性等優點而被臨床廣泛應用，路徑模式將常規護理措施規范化、合理化，并可通過標準化的流程對患者的病情進行有效控制[20]。MDT 驅動下的路徑式SME，自患者入院即每日按路徑計劃由基礎到復雜、由理論到實操、由院內到院外，逐步推進SME 內容，MDT 成員聚焦每日核心癥狀問題進行專業性、針對性講解。

3.2 MDT 驅動下的路徑式SME 可以提高CHF患者的生活質量

3.2.1 干預組MLHFQ 各維度得分均優于對照組2 組CHF 患者MLHFQ 總評及三個領域（軀體、情緒、其他）維度得分比較顯示，出院后2 個時點（出院后3 個月、出院后6 個月）進行組間比較，同時間段干預組得分較對照組低，表明干預組MLHFQ 各項得分均優于對照組。

3.2.2 干預組MLHFQ 各維度得分的整體下降幅度及速度均優于對照組干預前后2 組CHF 患者MLHFQ 總評及3 個領域（軀體、情緒、其他）維度得分，進行重復測量方差分析表明：2 組患者的生活質量及各維度得分的組間效應具有統計學意義（P＜0.05），即不考慮時間要素，干預后2組患者的生活質量及各維度得分具有差異，表明干預組的MLHFQ 各項得分均優于對照組；2 組患者的生活質量及各維度得分的時間效應具有統計學意義（P＜0.05），即不考慮干預要素，2 組患者的生活質量及各維度得分隨時間變化而變化；2組患者的生活質量及各維度得分的交互效應具有統計學意義（P＜0.05），表明2 組患者的MLHFQ總評及各維度得分會因干預措施的不同而隨時間變化呈現不同的走勢。2 組CHF 患者MLHFQ 總評及三個領域（軀體、情緒、其他）維度得分交互效應顯著，進一步進行不同時間點的兩兩比較，2 組通過組內比較顯示：對照組除情緒領域在出院后6 個月出現輕微上升（仍低于入院前），其余各項得分均呈現下降趨勢；干預組MLHFQ 各項得分均呈現下降趨勢，且各維度整體下降幅度及下降速度均優于對照組，這與田煥[21]的研究結果存在趨勢一致性。分析原因如下：（1）本研究中SME 的對象是CHF 患者的核心癥狀群（疲乏-呼吸困難-水腫），該癥狀群內的癥狀對患者存在極大困擾，嚴重影響患者生活質量[22-23]。因此，實施核心癥狀管理，直接改善生活質量。（2）表明MDT 驅動下的路徑式SME 有效提高CHF 患者院外生活質量，MDT 驅動下的路徑式SME，采用多學科協同管理與路徑式培訓管理相結合，既有專業人員協同管理又有路徑式的循序漸進，SME 基于設計概念框架、制定干預措施和教授管理方法等規范化流程，可有效提高CHF 患者可預見問題并解決的能力[24]，有效提高院外生活質量。而對照組出院后，住院期間獲得的疾病管理知識及技能缺乏預見性及實用性，從而影響其院外生活質量。

本研究基于癥狀管理理論構建MDT 驅動下的路徑式SME 干預方案，并進行臨床實證研究，探討SME 在CHF 患者中的應用效果，拓展了癥狀群干預的領域，豐富了SME 的范圍，為今后慢性病癥狀群干預提供指導借鑒。