支氣管鏡肺泡灌洗術早期介入治療對艾滋病合并重癥肺炎的作用

張樂，何愿強，夏加偉，劉澍，白彬，劉幸

（1）昆明市第三人民醫院重癥醫學科，云南 昆明 650041;2）云南省傳染病臨床醫學中心，云南 昆明 650041;3）昆明市第三人民醫院心內科;4）藥學部，云南 昆明 650041）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是世界上最嚴重的公共衛生挑戰之一，2020 年全球約有3 770 萬人感染艾滋病毒[1-2]，它把人體免疫系統中最重要的CD4+T 淋巴細胞作為主要攻擊目標，最終導致人體免疫系統破壞或崩潰，是危害人類健康的嚴重傳染病之一[3]。由于聯合抗逆轉錄病毒療法（antiretroviral therapy，ART）的發展，艾滋病已從急性綜合征轉變為慢性感染，并顯著減少了與艾滋病相關的死亡。然而，控制艾滋病的并發癥正在成為進一步減少與艾滋病有關的死亡人數的全球性挑戰。艾滋病患者易于并發各種疾病，病死率較高，機會性感染則是肺部最為常見，并且常常表現為細菌、真菌、病毒、非典型病原體等多重重癥感染；而重癥肺部感染引起的急性呼吸功能衰竭等相關并發癥是患者死亡的重要原因之一。患嚴重肺部感染的患者由于呼吸道粘稠分泌物增加，造成氣道閉塞、換氣和通氣功能障礙，并對毛細血管屏障和血-氣屏障產生不良影響，如果不能及時治療，臨床癥狀會出現進展性的惡化，嚴重時會對患者的生命造成威脅[4-6]。隨著醫療技術的不斷更新發展，支氣管鏡肺泡灌洗技術在重癥肺炎患者中被廣泛應用，并且產生了較好的臨床治療效果[7]，但是針對重癥艾滋病這類特殊疾病人群的應用研究報告甚少。本文通過對比研究探討了在有創機械通氣支持下艾滋病并發重癥肺炎患者早期介入（機械通氣＜48 h）支氣管鏡肺泡灌洗術的應用價值，旨在為臨床上此類病人的救治提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究是一項前瞻性的對照研究，研究時間為2018 年1 月至2021 年6月，研究對象為昆明市第三人民醫院重癥醫學科收治的44 例艾滋病并發重癥肺炎的成人患者，附加要求為：需進行有創機械通氣支持。納入標準：（1）根據《艾滋病診療指南第三版（2015版）》的診斷標準[8]被確診為艾滋病的患者；（2）根據2007 年美國感染性疾病學會與美國胸科學會（IDSA/ATS）制定的重癥肺炎的診斷標準[9]，滿足影像學和實驗室檢查的確診標準。排除標準：合并慢性肺病、慢性心血管疾病、嚴重高血壓、心律紊亂及出血傾向的患者。使用隨機數字表格方法，將研究對象分為觀察組（n=22）和對照組（n=22）。2 組患者的一般資料、急性生理和慢性健康評分II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）、病原學的分類和實驗室指標等差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經過昆明市第三人民醫院醫學倫理委員會的倫理合理性審查并批準，患者和（或）家屬均知情同意并簽字。

表1 2 組患者基線資料的比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups [（）/n（%）]

表1 2 組患者基線資料的比較[（）/n（%）]Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups [（）/n（%）]

1.2 方法

2 組患者均在病原學相關檢測及藥物敏感性試驗的指導下進行針對性的病因治療（或在未獲取有價值病原學相關結果前進行經驗性抗感染治療），抗病毒治療方案根據感染科專科會診意見及參照艾滋病診療指南制定，實施嚴格的醫院感染控制措施，并采取其它有效的對癥支持治療，如止咳化痰平喘、調節水電解質平衡、加強腸內或腸外營養支持、維持臟器功能，以及必要的連續性血液凈化治療等。觀察組在得到患者和（或）其家屬同意后簽名的情況下，機械通氣＜48 h 內進行支氣管鏡檢查和肺泡灌洗術治療。

按支氣管鏡常規術前準備，患者采取仰臥位，按照ICU 鎮痛鎮靜流程予以實施，局部麻醉劑為利多卡因。2%利多卡因1～2 mL 行氣道粘膜局部麻醉，操作前予5～10 min 的呼吸機純氧吸入。術前仔細查看患者影像學資料，首先，開啟冷光源，調節好光源亮度，調整視野清晰度；然后，操作時術者左手握纖維支氣管鏡的操作部，右手將鏡末端徐徐送入氣管插管至氣管內；將支氣管鏡送往支氣管和目標性病灶部位，經活檢孔注入加溫至37 ℃的無菌生理鹽水，每次10～20 mL，總量100～250 mL，注入后以負壓吸引，壓力控制在40～80 mmHg，保留1 min后，負壓吸引灌洗液和分泌物，反復多次吸引，盡可能清洗干凈深部痰液。若患者肺葉中存在分泌物過多的情況下，可進行多次灌洗，為患者提供高濃度的氧氣吸入[10-11]。支氣管鏡肺泡灌洗治療每隔2～3 d 進行1次，密切監測患者的各項生命體征和感染性指標變化情況，盡可能多次留取標本獲得有價值的陽性病原學結果。

1.3 觀察指標

（1）炎癥指標：C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）；（2）血氣分析：動脈血氧飽和度（SaO2）、動脈血氧分壓（PaO2）和氧合指數（PaO2/FiO2）；（3）預后指標：APACHE II 評分、機械通氣時間、ICU 住院天數、體溫恢復正常時間、28 d 病死率等。

1.4 統計學處理

運用SPSS22.0 統計軟件包。樣本中計量資料表示用均數±標準差（），2 組樣本均數間比較采用成組t檢驗；計數資料用例數和率（n（%））表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜α作為顯著性檢驗的標準，為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者炎癥指標的比較

治療1 周后發現：觀察組的CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組炎癥指標的比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory markers between the two groups（）

表2 2 組炎癥指標的比較（）Tab.2 Comparison of inflammatory markers between the two groups（）

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

2.2 2 組患者動脈血氣的比較

治療1 周后，觀察組SaO2、PaO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組動脈血氣的比較（）Tab.3 Comparison of arterial blood gas between the two groups（）

表3 2 組動脈血氣的比較（）Tab.3 Comparison of arterial blood gas between the two groups（）

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

2.3 2 組患者預后指標的比較

治療1 周后顯示：觀察組APACHI II 評分較對照組下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組機械通氣時間和體溫恢復時間均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組28d 病死率明顯低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），考慮樣本量小所致臨床觀察結果與統計學結果不相符；2 組間住ICU 時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組預后指標的比較[（）/n（%）]Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two group [（）/n（%）]

表4 2 組預后指標的比較[（）/n（%）]Tab.4 Comparison of prognostic indicators between the two group [（）/n（%）]

*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

3 討論

AIDS 是嚴重危害人類健康的傳染病之一，常合并出現肺部多重病原體感染而導致急性低氧性呼吸衰竭，以病情嚴重、進展迅速、治療棘手、死亡率高的特點為臨床救治帶來挑戰[12]。重癥AIDS 患者具有與其他危重癥不同的臨床特征及治療難點，故而以此類患者為研究對象的臨床探索具有現實的社會意義[13]。據世界衛生組織（WHO）的數據及趨勢分析，經有效的防控措施及抗病毒管理，艾滋病病毒感染者和死亡艾滋病相關疾病病例較10a 前均有明顯下降，但仍處于較高水平。艾滋病并發重癥肺炎的根本治療是抗病毒和針對機會性感染的處理，由于細胞免疫功能的缺陷，此類患者的感染狀況往往非常嚴重，導致嚴重的呼吸功能障礙，自主排痰能力較差，攜帶病原體的分泌物積聚在呼吸道深部不能及時排出，導致呼吸機關聯性肺炎的發生，使得感染控制差，發生嚴重膿毒癥、多臟器功能障礙綜合征，預后差、病死率高。現有的研究結果顯示，支氣管鏡肺泡灌洗對重癥肺部感染的控制有較好的臨床治療效果[14-16]。但是，在艾滋病并發重癥肺炎的情況下，國內鮮有使用此種治療方法救治此類患者的臨床研究和報道。

隨著內鏡技術的不斷發展，支氣管鏡肺泡灌洗術在肺部感染性疾病中應用也越來越廣泛[17-18]。重癥肺炎患者肺部炎癥細胞引起肺泡毛細血管充血，導致肺泡內纖維蛋白滲出、肺組織水腫，且咳嗽、排痰生理功能減弱，導致氣道內大量黏性分泌物無法排出，最終使氣道梗阻、肺不張等發生率明顯升高，導致呼吸衰竭加劇[19]。支氣管鏡可在直視下進入氣管、支氣管及病變部位等，進行相關檢查和肺泡灌洗吸痰，目標性吸出粘性分泌物和痰液，清除支氣管中的病原微生物、炎癥性分泌物、深部積痰等[20]，灌洗液還具有刺激、濕化氣道的作用，誘導咳嗽反射，促進肺復張及分泌物的排出，對機體惡性循環機制（分泌物阻塞呼吸系統-加重感染-分泌物增加）進行充分阻斷，有效地控制感染[21-23]。本研究結果顯示，治療1周后，觀察組患者的PaO2/FiO2、SaO2、PaO2等血氣指標水平改善優于對照組（P＜0.05），表明肺泡灌洗術可以更有效地改善有創機械通氣下艾滋病并發重癥肺炎患者的呼吸功能。肺炎的病原誘發患者體內炎性細胞大量聚集，炎性細胞釋放的PCT、CRP 等炎癥因子促使炎癥進展，最終成為重癥肺炎。根據研究表明，重癥感染的評價和評估與CRP 和PCT 水平有很大的關系，重癥患者的預后與CRP 和PCT 指標的降低程度有良好的關聯性[24]。本研究的結果表明，治療1 周后觀察組的CRP 和PCT 水平明顯低于對照組，統計學上存在顯著差異（P＜0.05），提示支氣管鏡肺泡灌洗技術更好地改善炎癥因子水平，利于控制感染。APACHEⅡ評分作為重癥醫學科廣泛應用的危重疾病嚴重程度分類標準，可客觀評估疾病的嚴重程度和預測疾病的轉歸，而28 d 病死率間接反映危重者在重癥病房的短期救治成功率[3,13]。本研究結果顯示，利用支氣管鏡肺泡灌洗術治療艾滋病并發重癥肺炎患者，可以有效縮短機械通氣時間和體溫恢復時間，降低APACHEII 分數和28 d 的病死率。

綜上所述，對于艾滋病并發重癥肺炎患者，早期介入支氣管鏡肺泡灌洗術具有確切的臨床效果，有效降低感染指標，減輕炎癥反應，改善氧合指標，縮短有創機械通氣時間，對改善預后、提升臨床救治效能有重要的意義，值得在臨床上應用推廣。