李菊蓮運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合分期論治周?chē)悦姘c經(jīng)驗(yàn)

羅瑩瑞，李菊蓮，李娜，寧子銘

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020

周?chē)悦姘c也稱(chēng)為特發(fā)性面神經(jīng)麻痹或貝爾(Bell)麻痹，是因莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥導(dǎo)致的以患側(cè)額紋消失、眼裂增大，眼瞼閉合不全，鼻唇溝變淺，口角下垂且歪向健側(cè)等為主要臨床表現(xiàn)的面神經(jīng)疾病[1]。國(guó)內(nèi)流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病發(fā)病率為20/10萬(wàn)～42.5/10萬(wàn)，患病率為258/10萬(wàn)[2]。其發(fā)病原因不明，目前認(rèn)為主要與病毒感染、微循環(huán)障礙、神經(jīng)缺血、自身免疫力低下等因素有關(guān)[3]。西醫(yī)治療主要以早期足量的激素沖擊治療、聯(lián)合應(yīng)用抗病毒藥物、手術(shù)治療、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等為主，但其作用機(jī)制尚不明確，不良反應(yīng)多，弊端逐漸顯露[4]。本病屬中醫(yī)學(xué)“口僻”范疇，多因患者正氣不足，絡(luò)脈空虛，致風(fēng)、寒、熱、濕、毒等邪氣乘虛而入，阻滯經(jīng)脈，面部經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，發(fā)為本病[5]。中醫(yī)學(xué)治療本病具有豐富的理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針灸療法作為中醫(yī)學(xué)特色療法之一，因其綠色安全，不良反應(yīng)少，療效確切而備受關(guān)注[6]。早期的針灸治療能緩解癥狀，改善預(yù)后，提高治愈率，提高患者的生活質(zhì)量。李菊蓮主任醫(yī)師是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸中心主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師，從事針灸臨床30余載，利用分期療法治療周?chē)悦姘c取得了較好的臨床效果，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了鮮明的治療特色。筆者有幸侍診數(shù)載，耳濡目染，獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期為中醫(yī)同仁提供參考，拓展針灸治療周?chē)悦姘c的臨床思路與方法。

1 面癱急性期：發(fā)病1～7 d

1.1 重用風(fēng)穴，用瀉法以祛風(fēng)中醫(yī)認(rèn)為，面癱的發(fā)生多與風(fēng)邪有關(guān)，此期就診的患者多以感受風(fēng)寒或受涼后突發(fā)面癱就診，針對(duì)這一類(lèi)型的患者，在發(fā)病初期(1～3 d)，李老師常重用風(fēng)穴，快刺激，不留針，用瀉法，常用穴位為：風(fēng)池、風(fēng)府、太沖。風(fēng)池為祛風(fēng)要穴，功可祛散外風(fēng)，平熄內(nèi)風(fēng)，為對(duì)因選穴[7]。風(fēng)府為督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、陽(yáng)維脈之交會(huì)穴，楊上善曰：“風(fēng)府，受風(fēng)要處也。”具有統(tǒng)領(lǐng)全身風(fēng)穴作用，《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞……上至風(fēng)府，入屬于腦。”督脈為人體陽(yáng)脈之海，功可祛風(fēng)通絡(luò)，扶助陽(yáng)氣，擅治腦部及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。在面癱急性期用瀉法，可祛風(fēng)散寒，活血通絡(luò)[8]。太沖為肝經(jīng)原穴，《素問(wèn)·至真要大論》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，肝在五體合筋，面癱其病位在經(jīng)筋，故針刺太沖穴可祛風(fēng)止眩，疏肝調(diào)筋。李老師亦將本穴看作是祛風(fēng)要穴，在補(bǔ)瀉方面，遵《百癥賦》言：“太沖瀉唇喎以速愈”。且本穴與合谷相配，為四關(guān)穴，四關(guān)穴用于面癱，可擴(kuò)張顱內(nèi)血管，降低血管阻力，有效防止血管痙攣，改善微循環(huán)，在面癱初期用瀉法可有效減輕面神經(jīng)充血水腫[9]。操作：準(zhǔn)確定位消毒后，押手揣穴，刺手持1寸毫針快速刺入穴位，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，風(fēng)池、風(fēng)府不留針，太沖留針30 min。

1.2 繆刺法淺刺健側(cè)，取穴宜少面癱發(fā)病1～4 d，患側(cè)面神經(jīng)常處于充血水腫高峰期，此期，李老師常針刺健側(cè)，主穴取陽(yáng)白、攢竹、太陽(yáng)、下關(guān)、顴髎、地倉(cāng)、牽正等面部穴位，用繆刺法。繆，為交錯(cuò)之意，是一種左病取右，右病取左，與發(fā)病部位交互取穴的方法[10]。李老師認(rèn)為，面癱的發(fā)生多由于機(jī)體正氣不足，絡(luò)脈空虛，外邪乘虛而入，在發(fā)病初期，邪氣表淺，病在絡(luò)脈[11]。《素問(wèn)·繆刺論》言：“絡(luò)病者，其痛于經(jīng)脈謬處，故命曰繆刺”。因此，面癱初期用繆刺法可平衡經(jīng)絡(luò)氣血，調(diào)和陰陽(yáng)，活血通絡(luò)，配合外關(guān)、列缺、合谷、解溪、太沖、光明、照海、申脈等遠(yuǎn)端穴位。其中，解溪為足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴，是上病取之于下原則的重要體現(xiàn)。《靈樞·經(jīng)脈》載：“胃足陽(yáng)明之脈……入上齒中，還出挾口，環(huán)唇，下交承漿。”其與太沖相配為治療周?chē)悦姘c口角歪斜的經(jīng)典配伍。陰陽(yáng)蹺脈司目之開(kāi)合，照海配申脈，能促進(jìn)眼瞼閉合，配合光明，可防止面癱急性期因眼瞼閉合不全導(dǎo)致的并發(fā)癥，是治療周?chē)悦姘c眼瞼閉合不全癥狀的常用穴對(duì)。

1.3 此攻邪也，疾出以去盛血面癱發(fā)病1～7 d，此期患者邪氣偏盛，李老師常選用雙側(cè)耳尖點(diǎn)刺放血活血祛風(fēng)。《素問(wèn)·離合真邪論》云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣，此邪新客溶溶未有定處也……刺出其血，其病立已。”運(yùn)用此法，可使邪氣從血分而散，寓“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。耳尖為經(jīng)外奇穴，位居耳尖向前對(duì)折的上部尖段，具有清熱瀉火、清肝明目、活血定眩、通竅止痛之功效，可用于治療頭面五官疾病[12-13]。耳尖用于周?chē)悦姘c急性期，一可活血通絡(luò)，改善面部微循環(huán)，緩解面神經(jīng)充血水腫，降低致病因素對(duì)面神經(jīng)的損傷[14]，二可清熱明目，有效防止因眼瞼閉合不全導(dǎo)致的后遺癥及并發(fā)癥。

1.4 一方兩用，內(nèi)服湯劑，外敷藥渣在遣方用藥方面，李老師常以牽正散為基礎(chǔ)方加減，常用藥物：制白附子10 g，白僵蠶10 g，全蝎6 g，蜈蚣2條，菊花10 g，白芷10 g，炙甘草10 g。辨證加減：風(fēng)寒阻絡(luò)者加荊芥12 g，防風(fēng)12 g，紫蘇葉10 g；風(fēng)熱阻絡(luò)者加金銀花10 g，連翹10 g，夏枯草15 g；瘀血阻絡(luò)者加桃仁10 g，紅花10 g，雞血藤15g；痰瘀互結(jié)者加瓜蔞18 g，膽南星12 g。上方水煎服，每日1劑，分2次服用。藥物煎煮內(nèi)服后所剩藥渣，李老師常囑患者將蔥白切成1寸長(zhǎng)度小段與藥渣同煎，煎煮大約20 min后，晾至皮膚耐受溫度后，用備用毛巾浸入藥液，外敷于患病部位。牽正散[15]為治療周?chē)悦姘c的千古名方，方中白附子善行頭面入陽(yáng)明經(jīng)，功可祛風(fēng)滌痰，解毒散結(jié)，止痛；白僵蠶、全蝎、蜈蚣為蟲(chóng)類(lèi)藥，性擅走竄，功能祛風(fēng)通絡(luò)，直達(dá)病所，全方共奏祛風(fēng)滌痰，活血通絡(luò)之功[16]。蔥白[17]為藥食兩用之品，其味辛而甘，性平，《本草經(jīng)疏輯要》認(rèn)為蔥能“發(fā)散、解肌、通上下陽(yáng)氣。”因此，李老師認(rèn)為，將之與藥渣同煎，外敷于面，可祛風(fēng)通絡(luò)，散寒通陽(yáng)，屬中醫(yī)外治法中的中藥塌漬法，既不離中醫(yī)辨證論治之精髓，又可發(fā)揮藥物的局部治療作用，一方兩用，直達(dá)病所。

1.5 善用引經(jīng)藥，使直達(dá)病所周?chē)悦姘c病位主要在陽(yáng)明經(jīng)筋，李老師常在中藥處方中加入菊花、白芷各10 g，《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“白芷，味辛，溫，無(wú)毒，主婦人漏下赤白，血閉，陰腫，寒熱，風(fēng)頭侵目淚出。”《本草綱目》謂：“行手陽(yáng)明庚金，性溫氣厚，行足陽(yáng)明戊土，芳香上達(dá)。”用之于面癱初期，功可行氣活血，祛風(fēng)明目，引藥入經(jīng)[18]。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“菊花，味苦平，入肺肝經(jīng)，主諸風(fēng)頭眩、腫痛，目欲脫，淚出”。《本草正義》載：“凡諸花皆主宣揚(yáng)疏泄”。《本草崇原》載：“菊稟金氣，而治皮膚之風(fēng)，兼得陽(yáng)明土氣，而治肌肉之濕也。周身血?dú)猓陉?yáng)明胃府。”李老師將其用之面癱急性期，一取其輕清上揚(yáng)之性，可引藥上行；二取其專(zhuān)入陽(yáng)明之經(jīng)，可引藥入經(jīng)，直達(dá)病所；三取其祛風(fēng)明目之義，功可祛在表之風(fēng)邪，且可防止面癱所誘發(fā)的眼部并發(fā)癥。

2 面癱恢復(fù)期：發(fā)病8 d～1個(gè)月

2.1 針刺患側(cè)始用電針，用透刺法一針兩穴面癱恢復(fù)期，邪氣入里，正邪交爭(zhēng)，此期可刺激患側(cè)，穴取陽(yáng)白、睛明、四白、瞳子髎、迎香、水溝、口禾髎，太陽(yáng)透下關(guān)，下關(guān)透頰車(chē)，地倉(cāng)透頰車(chē)，配合牽正、翳風(fēng)、外關(guān)、列缺、合谷、解溪、太白、太沖、光明等穴。于太陽(yáng)穴、下關(guān)穴處行順時(shí)針捻轉(zhuǎn)，人為造成滯針，并行小提抖術(shù)，功可舒筋緩急。于陽(yáng)白、太陽(yáng)、下關(guān)、牽正處給予1 HZ電針刺激(14 d～1個(gè)月)，電針波形選用斷續(xù)波，輕刺激，以患者有感覺(jué)為度，留針30 min。電針為電學(xué)與傳統(tǒng)針刺療法有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物[19]，關(guān)于電針是否能用于周?chē)悦姘c的治療，眾多醫(yī)家說(shuō)法不一[20-22]。李老師認(rèn)為，面癱急性期邪氣表淺，正氣虧虛，此期不宜給予電針刺激，避免過(guò)強(qiáng)刺激，防止造成面肌痙攣及面肌聯(lián)動(dòng)等后遺癥狀。面癱恢復(fù)期，患者正氣較前恢復(fù)，且患者病情處于相對(duì)穩(wěn)定階段，機(jī)體正邪相當(dāng)，此期給予電針刺激可疏通經(jīng)脈，行氣活血，刺激受損面神經(jīng)的興奮與再生。李老師認(rèn)為，針刺療法雖然有補(bǔ)瀉之說(shuō)，但在面癱恢復(fù)期，過(guò)度針刺對(duì)患者來(lái)說(shuō)有破皮傷血之弊，透刺療法可減少進(jìn)針次數(shù)，且可一針透多穴、多經(jīng)，可避免耗傷經(jīng)氣，使氣至病所。滯針一直被看作是針刺不良事件，面癱恢復(fù)期，李老師常在透穴療法且輕度滯針的基礎(chǔ)上行小提抖術(shù)，使針體與受損的面肌纖維相互纏繞，可疏通經(jīng)氣，舒筋緩急，起廢復(fù)用，促進(jìn)受損面神經(jīng)的恢復(fù)與再生，且可防止因面神經(jīng)缺血水腫導(dǎo)致的面部肌肉萎縮。

2.2 邪正相持階段善治痰瘀面癱主要病位在陽(yáng)明經(jīng)，陽(yáng)明為胃經(jīng)所主，脾經(jīng)與胃經(jīng)互為表里經(jīng)脈，在面癱恢復(fù)期，陽(yáng)明胃經(jīng)為邪氣閉阻，日久及脾，脾胃虛弱，釀濕生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈不通，久則成瘀，因此，痰瘀阻絡(luò)為這一階段的主要病理表現(xiàn)，李老師常以化痰祛瘀通絡(luò)為這一階段的主要治則，常取血海穴配豐隆穴。《醫(yī)學(xué)入門(mén)》載：血海“治一切血疾及諸瘡”，功可活血養(yǎng)血，祛瘀通絡(luò)[23]。豐隆為足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，其從陽(yáng)絡(luò)陰，一絡(luò)通兩經(jīng)，功可調(diào)理脾胃，豁痰除濕，為針灸祛痰要穴[24]，臨床將此二穴相配，共奏豁痰祛瘀，通經(jīng)活絡(luò)之效。用藥方面，李老師常加入祛風(fēng)化痰藥及活血養(yǎng)血藥物，如膽南星、瓜蔞、桃仁、紅花、丹參、牡丹皮、赤芍、雞血藤等。痰瘀同治是李老師臨床常用的診治思路，是中醫(yī)學(xué)異病同治原則的重要體現(xiàn)。

3 面癱后遺癥期：發(fā)病1個(gè)月以后

3.1 邪去正虛始扶正面癱發(fā)病1個(gè)月以后，患者正虛邪戀，邪氣入里，正氣虧虛為這一階段的主要病理表現(xiàn)，李老師將這一階段歸為后遺癥期。患者常有疲乏、不思飲食、四肢無(wú)力等正氣不足的表現(xiàn)，常取足三里、三陰交、氣海、關(guān)元等偏于補(bǔ)益正氣的穴位。足三里為胃經(jīng)合穴及下合穴，為人體強(qiáng)壯保健要穴，功可調(diào)理脾胃，強(qiáng)人正氣。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴，為肝、脾、腎三陰經(jīng)的交會(huì)穴，功可補(bǔ)益肝腎、調(diào)和氣血。氣海為人體四大強(qiáng)壯保健要穴之一，偏于補(bǔ)氣，功可補(bǔ)氣培元，固本延年。關(guān)元為人體四大強(qiáng)壯保健要穴之一，偏于補(bǔ)腎，功可補(bǔ)腎助陽(yáng)，強(qiáng)人根本。李老師常用黨參、黃芪、當(dāng)歸、炒白芍、黃精等益氣養(yǎng)血，健脾和中之品。

3.2 防過(guò)度刺激用穴位埋線法面癱后遺癥期，經(jīng)過(guò)前期的針灸治療，患者面神經(jīng)功能較前恢復(fù)，對(duì)疼痛的敏感性增強(qiáng)，患者常常畏懼針刺，針刺療效逐漸進(jìn)入平臺(tái)期，部分患者可產(chǎn)生針刺耐受現(xiàn)象，療效常不明顯。針對(duì)這一現(xiàn)象，李老師常用穴位埋線法，《靈樞·終始》云：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”穴位埋線療法是在傳統(tǒng)針灸理論的指導(dǎo)下，將可吸收的高分子聚合線、膠原蛋白線或外科縫合線，利用針灸的方法，刺入穴位，借助穴位持續(xù)吸收異體物質(zhì)產(chǎn)生的刺激作用防治疾病的方法[25]。取穴：雙側(cè)膈俞、肝俞、脾俞、翳風(fēng)、牽正、地倉(cāng)透頰車(chē)、陽(yáng)白。膈俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，為八會(huì)血中的血會(huì)，功可活血養(yǎng)血，舒筋通絡(luò)，為“久病入絡(luò)”理論的具體應(yīng)用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣為血之帥，氣行則血行，且肝主筋，筋主運(yùn)動(dòng)，因此，選用肝俞，功可行氣活血，疏筋緩急。脾為后天之本，主四肢肌肉，選用脾俞，功可健脾化濕，疏暢筋肉，可有效防止面癱后遺癥期因氣血無(wú)以上榮于面導(dǎo)致的雙側(cè)面肌大小不對(duì)稱(chēng)現(xiàn)象，其余穴位為常規(guī)選穴。李老師認(rèn)為，面癱后遺癥期患者機(jī)體氣血尚不穩(wěn)定，應(yīng)防止過(guò)度刺激，中病即止，應(yīng)用穴位埋線法，一取針灸雙向調(diào)節(jié)作用，既能對(duì)患病部位給予有效刺激，產(chǎn)生興奮作用，又能防止患者受累面神經(jīng)的異常興奮，產(chǎn)生針灸鎮(zhèn)靜效應(yīng)；二取留針之義，防止患者針刺耐受現(xiàn)象的發(fā)生，緩和患者畏針情緒，是“靜以久留”理論的具體應(yīng)用。

4 小結(jié)

周?chē)悦姘c為針灸臨床常見(jiàn)優(yōu)勢(shì)病種，李老師師古不泥，傳承創(chuàng)新，啟迪后學(xué)，集針灸諸法于治療全程。面癱初期重用風(fēng)穴，以左治右，以右治左，從絡(luò)脈論治，注重養(yǎng)血祛風(fēng)，謹(jǐn)遵治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅這一重要治則，認(rèn)為應(yīng)抓住治療時(shí)機(jī)，防微杜漸，四診合參，辨證論治，將針刺與中藥內(nèi)服、中藥塌漬等諸多方法聯(lián)合應(yīng)用，防止病情發(fā)展變化，改善預(yù)后。面癱恢復(fù)期，正邪相持，機(jī)體處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，可針刺患側(cè)，且將針刺與電針、透穴療法聯(lián)合應(yīng)用，用以提高療效，在治療過(guò)程中緊扣痰瘀阻絡(luò)這一核心病機(jī)，將血海與豐隆相配，蘊(yùn)含痰瘀同治思想，痰瘀同治是李老師多年來(lái)一直秉持的治療思路，是對(duì)中醫(yī)學(xué)“異病同治”思想的傳承與發(fā)揮。透穴療法可一針多穴，一穴多經(jīng)，透表里經(jīng)可從陰引陽(yáng)、從陽(yáng)引引，透同名經(jīng)可鼓舞氣血，同氣相求，透一經(jīng)多穴可激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)得氣，透穴基礎(chǔ)上的輕度滯針，可舒筋緩急，起廢復(fù)用。面癱后遺癥期，李老師遵張仲景“中病即止”之古訓(xùn)，擅用穴位埋線療法，主張靜以久留，防止過(guò)度刺激。

李老師辨治周?chē)悦姘c時(shí)主張?jiān)缙卺槾獭彆r(shí)度法，辨證施針，善用透刺，巧用電針，痰瘀同治，針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外兼顧，分期論治，中病即止，形成了全程中醫(yī)藥治療的鮮明特色，可有效改善面癱癥狀，避免并發(fā)癥，防止后遺癥，有效縮短治療周期，提高患者生活質(zhì)量。