葉天士辨治帶下病特色*

邊思怡，李艷麗，高靜

新疆醫科大學，新疆 烏魯木齊 830000

帶下病屬婦科常見疾病，以帶下量、色、質、味異常為主要癥狀，多反復纏綿，難以治愈[1]。現代醫學中女性常見的陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等生殖系統各類炎癥或腫瘤引起的帶下異常均可以歸屬于此病[2]。

葉天士，名桂，字天士，號香巖，不僅在溫病學方面有開創性貢獻，在婦科帶下病方面也有獨特見解。《葉天士女科證治》言：“帶下令人不產育，宜急治之。”[3]筆者總結葉天士辨治帶下病的特色如下。

1 奇經虛損，通補奇經為要

奇經八脈可溝通全身經絡，把人體各部分組織器官關系成一個有機整體，運行氣血，營養全身。葉天士認為，奇經八脈可溝通全身經絡，具有儲蓄、調節十二經氣血及臟腑功能的作用。十二經脈氣血充盈時則奇經可以收攝精氣，維持臟腑及經脈的正常運行；十二經脈氣血虧損時則奇經可以及時供給能量，并會隨之耗竭[4]。《臨證指南醫案》載：“淋帶瘕泄，奇脈虛空，腰背脊膂牽掣似墜，而熱氣反升于上，女人以肝為先天也”[5]。從葉天士帶下病醫案可知，其善從奇經八脈辨證，認為臟腑與奇經關系密切，并強調：“夫奇經，肝腎主司為多”[5]，指出帶下病不僅與肝腎虛損有關，下元虧損也會傷及奇經八脈。

1.1 潤補奇經固帶葉天士針對陰虛性帶下時，善用柔潤肝腎之法固攝奇經。其指出：“肝腎必自內傷為病，久則奇經諸脈交傷。”奇經八脈皆匯聚于肝腎，若帶下過多，下元陰液耗損，元陰元陽無法榮養，則會進一步加重奇經八脈的虧虛[6]。其善用柔潤之劑，將滋補肝腎法貫穿治療始終[7]。“腎惡燥，肝忌剛”，潤補肝腎忌用燥藥，常用枸杞、沙苑子、菟絲子、杜仲、補骨脂滋補陰液、補腎固精，鹿角霜通督脈之氣，茯苓安神祛濕，當歸通補奇經。

1.2 溫通奇經攝帶葉天士針對虛寒性帶下時，善用溫養沖任之法通攝奇經攝帶。帶下病癥狀為：“背痛，形凜，經阻，帶多。”經阻、帶多為沖任虛損所致，背痛、形凜為督脈陽虛所致，用鹿角霜入督補陽，杜仲、沙苑子入任脈理陰，當歸、羊肉溫養下焦，紫石英溫養奇脈，小茴香溫腎通陽，諸藥共奏溫奇攝帶之效。葉天士還常用震靈丹通攝帶下，先治其標，以達“引之、收之、固之”之效[8]，待病情好轉后再服用補養奇經、固攝下焦的藥物治本。常用當歸、小茴香、桂枝、茯苓、柏子仁等辛溫藥物，使藥力通達奇經[9]，紫石英、牡蠣、龍骨、赤石脂、禹余糧、湖蓮、桑螵蛸等藥物固攝奇經，諸藥溫養、通補、固攝兼施，使帶下自止。

1.3 調沖和胃斂帶葉天士診治沖脈逆亂引起的帶下時，常用和胃通陽之法宣通沖脈。其言：“沖脈隸于陽明，陽明久虛，脈不固攝，有開無闔矣。”[5]陽明脈虛、胃陽不足，沖脈固攝無權，致使沖脈逆亂，帶脈不司約束，任督脈固納失職，濁陰積聚，致帶下量多。[10]治以通攝之法，常用人參、茯苓、桂枝、木通補陽明、溫胃陽，當歸辛潤通絡，桑螵蛸固澀止帶[11]。以通為補，使陽明脈開闔自如，沖任得固，則帶下自止。

2 臟腑內傷，養臟通腑為主

臟腑內傷引起的帶下病與肝脾腎三臟關系密切，多由脾虛失運、肝郁乘脾、腎陽虛衰、肝腎陰虛等所致。葉天士治帶除了重視肝腎與奇經八脈的關系，還從脾胃、心入手，健脾升陽、顧護心氣、清肝瀉火。

2.1 健脾升陽固帶脾胃為中焦氣機升降的樞紐，中氣不足則脾陽不升，升降失常致帶下過多。《葉天士女科證治》言：“帶下……原其本，皆濕熱結于任脈，滲入膀胱……治當升陽益陰，則清濁自分，補脾養胃，則濕熱自除”[2]。治以東垣升陽法，藥以升陽益胃湯化裁，用人參、白術、炙甘草益氣健脾，羌活、防風、獨活辛散升陽除濕，陳皮理氣除濕，當歸補血養肝。

2.2 顧護心氣束帶心統諸經之血，脾為氣血生化之源，心脾損傷則帶下不止。葉天士云：“婦女以心脾為立命之本……心氣旺則陰血自足，脾氣盛則統馭有權”。心氣足則氣血流暢，脾氣足則統攝有力。常用茯苓、蓮子養心安神、益脾和胃，鹿角霜固攝奇經，阿膠、桑椹子滋陰補血。心血不足，心神失養，則奇經八脈失攝而致帶下，故葉天士治帶時常顧護心氣[12]，使奇經固，帶自止。若心火過亢，腎陰虧虛，心腎不交，下元虛損，多用養心安神，顧護心氣之藥，使得心火得降，腎水得升，帶下自止。

2.3 清肝瀉火蠲帶女子以肝為先天，葉天士《景岳全書發揮》指出，帶下病與肝的疏泄密切相關，若肝失疏泄、肝火妄動則帶下不止[13]。常用生地黃、白芍、阿膠養肝益陰，牡蠣平肝斂陰，樗根皮、黃柏清熱堅陰。諸藥滋陰潛陽，清熱除濕，肝之疏泄功能正常則帶下自止。

3 血水互結，充復血氣為治

萬密齋在《廣嗣紀要》中言：“女子之血謂之七損，上為乳汁，下為月經，交合浸淫之水與夫漏濁、崩中、帶下之物，皆身中之血也”[14]。血水同源，葉天士重視血水之間的關系，其言：“產后淋帶，都是沖、任奇脈內怯，最有崩漏勞損淹纏之慮”[13]，常以四物湯加減調攝經水，充復血氣，補養沖任，佐以胡黃連、炒黃柏清熱除濕，沖任得固則帶下自止。

4 絡痹血虛，辛溫通絡為宜

葉天士認為：“大凡經主氣，絡主血，久病主瘀”[10]。若絡脈痹阻不通，精血耗傷，絡脈不得濡養，或帶下量多，陰液暗耗，下焦空虛，絡脈失養則致絡虛滯痛[15-16]。血為濡潤之物，通血絡必取辛溫之藥宣通，柔潤之藥養血。桂枝、鹿角霜通奇經絡脈，茯苓溫陽宣通，當歸養血通絡，枸杞子、沙苑子溫精益血，遠志辛散開通止痹痛。補而不滯，溫而不凝，下焦精血充盈，絡脈通達，則帶下自止。

5 審時求因，辨明體質為本

《傷寒論》中，少陽病欲解時為寅時、卯時、辰時，寅卯時帶下提示少陽陽動、陰液不足，可靜養至秋涼，待陰液自充時帶下自止[17]。

葉天士強調體質、形體、面色及脈象在辨證論治中的重要性，提出“以分其體質之陰陽為要領”，認為辨別體質的陰陽是論治的基礎[18]。扶陽用附子理中湯；若陰液不足，常用生地黃、阿膠、白芍滋補陰液。

6 結語

葉天士治療帶下病，遵仲景、東垣等多家學說，重視奇經八脈對帶下病的作用，以潤補奇經及溫通奇經為主。對于臟腑內傷引起的帶下病，多以升陽健脾、和胃通陽、顧護心氣及清肝瀉火為主；對于血水互結所致的帶下病，則以充復血氣為主；對于絡痹血虛所致者，以辛溫通絡為法；強調因人制宜。其治療帶下病思路靈活，對后世治療相關疾病有一定指導意義。