呂海江治療內傷頭痛經驗*

關曉芳，呂海江

1.郟縣中醫院，河南 郟縣 467100； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008

頭痛(主要為血管性頭痛、緊張性頭痛、偏頭痛)已成為非致命性健康損害的第二大原因，頭痛為臨床比較常見的一種癥狀，發作有時或不定時，多種疾病均可伴發，本文主要討論原發性頭痛及繼發性頭痛中頭部外傷、心理疾患引起的頭痛。近年來，人們的壓力逐漸增大，加之長期不健康的生活、飲食習慣，使頭痛的發病率、復發率逐年上升，治愈率逐漸下降，發病年齡逐漸年輕化，對人們的工作、生活、學習均造成一定的影響。西藥治療有一定局限性，不良反應大，耐藥率高，預防性治療措施不足，導致部分患者遷延難愈，反復發作，并逐漸加重，甚至嚴重影響日常的工作、生活和學習，而中醫治療本病療效好，患者依從性好[1-3]。

我國古代醫家對頭痛的認識比較早，殷商時期，甲骨文即有“疾首”的記載?！饵S帝內經》記載為“腦風”“首風”，指出了頭痛的部位為腦、首，與“風”的關系密切?！稏|垣十書》中提出了外感頭痛、內傷頭痛，進一步完善了頭痛的發病原因，即外感與內傷，同時提出了辨證論治及用藥。《丹溪心法·頭痛》在前世醫家認識頭痛的基礎上提出了痰厥頭痛與氣滯頭痛，指出痰厥、氣滯亦可引起頭痛，提出化痰、理氣之法治療頭痛。《普濟方》在《東垣十書》氣血俱虛頭痛上進一步完善了虛性頭痛。清代王清任《醫林改錯·頭痛》中則在歷代醫家頭痛經驗的基礎上著重強調瘀血引起的頭痛，提出“諸病之因，皆由血瘀”，從瘀血論治頭痛，提出活血化瘀的治療方法來治療瘀血頭痛。內傷頭痛多屬西醫的原發性頭痛及繼發性頭痛中頭部外傷、心理疾患引起的頭痛[4-5]。呂海江教授為河南中醫藥大學碩士研究生導師，主任中醫師，全國名老中醫藥專家傳承工作室專家和全國名老中醫藥學術經驗繼承工作指導老師，師從張望之教授，為河南中醫眼科名家，從事中醫內科雜病臨床、教學、科研48載，對中醫內科雜病多有研究，且有獨到的見解，尤對內傷頭痛辨證論治有獨特的治療方法。我有幸跟隨呂老師在臨床中學習，尤對呂老師治療內傷頭痛印象深刻，收獲頗豐，現將呂老師治療內傷頭痛的經驗總結如下。

1 頭痛辨證，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛

呂老師在臨床辨治內傷頭痛時，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛。虛實主要反映疾病過程中人體正邪強弱盛衰的過程，疾病在發展過程中均有實有虛，或虛實夾雜，正如《素問·通評虛實證》所言：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”又如《醫碥·頭痛說》記載：“頭為清陽之分，外而六淫之邪氣相侵，內而六府經脈之邪氣上逆，皆能亂其清氣，相搏擊而痛，須分內外虛實?！鳖^痛的發病原因，與經絡的不通、不榮密切相關。呂老師認為，內傷頭痛的病因與風、火、痰、瘀、虛相關，其中，實性病因包括風、火、痰、瘀，責之于相關臟腑則表現為脾陽受濕所困，濕邪內阻，上擾清竅而引起的痰濁頭痛，脈道不利，血液運行不暢或血離經脈所致瘀血阻滯腦竅而引起的瘀血頭痛，呂老師多采用化痰祛瘀法，實性頭痛與現代醫學的緊張型頭痛、緣于腦靜脈系統血栓形成的頭痛、緣于腦脊液壓力增高的頭痛、外部壓力性頭痛相類似。虛性病因包括虛，責之于相關臟腑則表現為腎陰陽虧虛引起的腎虛頭痛，脾失運化導致的氣血虧虛頭痛，呂老師多采用補腎益精，補氣養血之法，虛性頭痛與現代醫學的原發性勞力性頭痛、緣于腦脊液壓力減低的頭痛、緣于低氧血癥的頭痛、緣于甲狀腺功能減低的頭痛、緣于禁食的頭痛相類似。虛實夾雜頭痛常表現為水不涵木之肝陽亢于上，腎精虧于下之頭痛，呂老師多采用平肝潛陽，兼補腎精之法，與現代醫學的緣于高血壓的頭痛相類似。又因不通則痛多表現為實性頭痛，因此實性頭痛常選用通經活絡中藥，通則不痛；不榮則痛多表現為虛性頭痛，因此虛性頭痛常選用榮養頭竅之中藥，榮則不痛[6-8]。

2 女子以血為本，從天癸論治

針對經期頭痛，呂老師常從天癸論治，依據患者月經周期及更年期女性患者月經紊亂的情況，針對患者經前期、經期、經后期、更年期頭痛的發作，從天癸入手，辨證論治經行頭痛，常可取得較好的療效?，F代生活壓力大、生活節奏快，加之女性特有的生理因素、心理因素、社會因素，近年來，女性的經行頭痛、更年期頭痛發生率逐年增長，且遷延難愈，西醫常用止痛藥、雌激素、5-羥色胺受體激動劑、前列腺素合成抑制劑治療，具有耐藥性、不良反應大、療效不穩定等缺點，中藥療效穩定，效果理想，且不易耐藥?！稄埵厢t通·頭痛門》云：“每遇經行輒頭痛，氣滿、心下怔忡，食之減少，肌膚不澤，此痰濕為患也，二陳湯加當歸、炮姜、肉桂。”首次提出了經行頭痛的概念，呂老師認為，女子以血為本，女子天癸至否及天癸周期是否正常，與肝藏血、疏泄功能，脾統血、運化水谷精微功能，腎藏精、主陰陽功能密切相關，因此，調節女子天癸治療女性經行頭痛及更年期頭痛，呂老師常從肝、脾、腎三臟功能入手。經前期，沖任氣血旺盛，肝血充足，因憂思惱怒，肝臟調暢情志功能失常，致肝郁氣滯，氣機逆亂，上擾清竅，發為頭痛，呂老師此時常采用平肝疏肝清肝之法。月經期，天癸應時而下，情緒易于波動，肝郁化火，火灼津液致血熱血少，血行滯緩或血溢脈外，致瘀血阻滯經絡，絡脈不通，不能上承腦竅，腦竅失養，發為頭痛，常采用活血化瘀之法，以通為用、以通為順，通利血脈，通則不痛。月經后期，經血下注胞宮，經血虧虛，血能載氣，血虛則氣運行乏力，致氣虧血虛，精能化血，血能化精，血虛不能化精，久而氣血精俱虛，呂老師常采用補脾益腎之法，選用黃芪、阿膠、金櫻子、女貞子補氣養血益精，使氣血腎精充足，榮則不痛。現代研究表明，肝脾腎三臟與內分泌相關，與雌激素分泌有關，而經行頭痛及更年期頭痛與雌激素的減少密切相關，因此，呂老師從肝脾腎論治天癸，從天癸論治經行頭痛、更年期頭痛與現代研究不謀而合。天癸與女子關系密切，呂老師在臨床中從天癸論治，從天癸周期與肝脾腎關系論治，?？扇〉昧夹9-13]。

3 經方活用，從瘀論治

呂老師依據瘀血頭痛的臨床特點：痛有定處，如針刺，刺痛難忍，旦輕夜重，結合瘀血舌苔脈象，常選用王清任治療瘀血頭痛經典方劑通竅活血湯酌加全蝎、蜈蚣、水蛭。臨床中，因麝香價位較高，呂老師現多用白芷加細辛、蟲類藥代替麝香。清代王清任《醫林改錯》首創從瘀論治瘀血頭痛，正如《醫林改錯頭痛》曰：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，則從瘀論治?！别鲅^痛在頭痛中較常見，相當于西醫中的原發性針刺樣頭痛、血管性頭痛、偏頭痛，原發性針刺樣頭痛常表現為針刺樣頭痛，血管性頭痛、偏頭痛常責之于顱內血管收縮、擴張異常，引起周圍神經組織、大腦皮層功能、神經纖維組織異常反應，與中醫外傷或氣滯郁久化瘀，瘀血阻滯腦竅所致瘀血頭痛相一致?，F代藥理學研究表明，白芷有鎮痛、解痙、抗感染作用，細辛有鎮靜、鎮痛、抗感染、麻醉作用，兩藥合用，可減輕患者頭痛癥狀，抗腦血管炎性反應，解除腦部血管痙攣、擴張腦部血管，增加大腦血流量，全蝎、蜈蚣、白僵蠶等蟲類藥有鎮痛作用，影響凝血功能，從而使靜脈血栓形成減少，西醫認為瘀血的形成主要與凝血功能異常有關，調節凝血功能，則瘀血形成減少，瘀血頭痛發生隨之減少，而中藥不良反應更少，療效更優[14-16]。

4 百病皆由痰作祟，健脾化濕治痰濁

百病皆由痰作祟，頭痛亦不例外，在臨床中，呂老師在治療頭痛時，常選用健脾化濕治痰濁法治療痰濁頭痛?！峨s病源流諸證·痰飲源流》曰：“痰乃流動不測之物，其邪為害，下可至涌泉，上可犯巔頂?！逼樯抵矗螢橘A痰之器，痰的生成、貯藏、輸布與脾、肺關系密切，脾氣虛弱，運化功能減弱，久而母病及子，致肺氣虛弱，通調水道功能失司及宣發功能太過，肅降功能不及，水濕內停，痰濁內蘊，上擾清竅，清竅不利，頭痛如裹，濕濁中阻，納呆嘔惡胸悶，呂老師常用健脾化痰之法，酌配清肺化痰之品，痰去則病安。呂老師治療久病不愈之頭痛，屬痰濕重者，結合舌苔脈象，常加大健脾化痰中藥用量，如藿香、佩蘭、茯苓、澤瀉等健脾化濕除痰，痰除則體內痰濕漸消，頭重如裹，頭沉悶、胸悶嘔惡漸輕，對痰濕頭痛，久治不愈，反復發作者頗有良效[17-18]。

5 乙癸同源治頭痛

呂老師在臨床治療頭痛時，常從乙癸同源治療入手，治肝時兼顧腎，治腎時兼顧肝，對上實下虛之頭痛常能奏效。乙癸同源不僅表現在精血同源，藏泄互用，更表現在陰陽相互制約，陽盛陰衰，陰盛陽衰。《素問·陰陽應象大論》言：“陰盛則陽病，陽盛則陰病?！备物L內動，氣郁化火，致肝陽擾于上，乙癸同源，久而肝之病累及腎，累及腎陰，使腎精腎陰虧虛，形成肝陽亢于上，腎陰虧虛下，上實下虛之頭痛。腎為五臟六腑之根本，為先天之本，腎陰虧虛致腎精耗損，腎精不足，腦為髓海，賴于腎精之補充，腎精不足，不能上榮于腦竅，日久水不涵木，使肝陽擾于上，發為頭痛。肝腎相互影響，使頭痛遷延難愈，基于此，呂老師常從乙癸同源治頭痛，選用平肝潛陽之品酌配滋補腎精腎陰之品，或滋補腎精腎陰之品酌配平抑肝陽之品，使下實而上不虛，陰陽平衡，頭痛乃愈。

6 從郁論治，調暢情志，調和陰陽

內傷頭痛多病程長，病史復雜，遷延難愈，常影響患者情志、睡眠，久而焦慮、抑郁，相當于西醫學緊張性頭痛、繼發性頭痛中與心理疾患有關的頭痛，多與情緒、壓力有關，臨床治療中，緊張性頭痛常選用非甾體抗感染藥、咖啡因、抗抑郁藥單一或聯合應用，效果一般，不良反應大，且臨床治療有效率偏低，患者依從性差。呂老師認為，從郁論治，調暢情志，調和陰陽，使陰陽平衡，情志舒暢，改善焦慮、抑郁狀態、睡眠，?？扇〉昧夹А卫蠋熣J為，肝主疏泄，疏泄功能正常則情志舒暢，情志不遂多與肝失疏泄有關，且肝臟經絡循行走于腦竅，調肝也能治療頭痛，符合針灸經絡循行作用。呂老師常選用疏肝解郁、清肝瀉火、補肝調肝之品，疏肝清肝調肝瀉肝補肝，使肝臟疏泄功能正常，則情志舒暢，改善焦慮、抑郁狀態。朱丹溪曾言：“情志為病，可生五臟疾，非獨肝，然不離乎肝?！痹谂R床中，肝臟疏泄功能正常，則情志調暢，憂思惱怒情緒減少，焦慮、抑郁狀態減少，則頭痛癥狀改善。失眠主要責之于陰陽失調，呂老師在治療失眠時常選用滋陰潛陽中藥調和陰陽，使陰陽平衡，陰陽和調，改善睡眠質量，必要時加用重鎮安神中藥?，F代研究表明，心理應激可通過下丘腦-腺垂體-腎上腺軸影響腦內5-羥色胺分泌異常，而5-羥色胺與痛覺關系密切，可引起頭痛，另外，焦慮、抑郁、睡眠不足常可影響5-羥色胺的分泌，而呂老師從郁論治，調節患者情志，減少焦慮、抑郁狀態，延長患者睡眠時間，與西藥相比效果更優[19-22]。

7 小結

近年來，由于生理因素、經濟因素、社會因素及心理因素的影響，頭痛的發病率逐年上升，西藥不良反應大、耐藥率高、有效率偏低、復發率高，預防性治療措施不足，導致部分患者反復發作，并逐漸加重，甚至嚴重影響日常工作、生活和學習，中醫治療本病療效好，復發率降低，治愈率高，患者依從性好。呂老師認為，頭痛辨證，首辨虛實，次辨不通、不榮則痛；對于經期頭痛，從天癸論治；瘀血頭痛多采用通竅活血湯酌加全蝎、蜈蚣、水蛭，從瘀論治；痰濁頭痛，采用百病皆由痰作祟，健脾化濕治痰濁之法；另從乙癸同源治上實下虛之頭痛；從郁論治，調暢情志，調和陰陽治療內傷頭痛，改善患者頭痛的程度及發作頻率。