基于氣血理論探討失神經骨骼肌萎縮的分期辨證論治

趙常云蕾，劉俊寧，趙宇，郭雙，李楠，牛素生，張燕

(1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.中醫骨傷及運動康復教育部重點實驗室，福建 福州 350122)

骨骼肌作為周圍神經系統的靶器官，離不開神經對肌肉的控制及營養作用[1]。隨著交通事故、工業事故等高能量創傷事故的頻繁發生，周圍神經損傷的發病率也逐年增高[2]。雖然目前神經吻合技術[3]、神經移植術[4]、生長因子及基因治療[5-6]、神經干細胞移植[7]、外泌體療法[8]等外科修復技術有了很大的進步，但受到周圍神經再生速度僅為1 mm·d-1[9]的限制，骨骼肌在重新得到神經支配前會發生不可逆性的肌萎縮，這使得50%以上的周圍神經損傷患者恢復效果不滿意[10-11]，嚴重影響患者的生活質量。因此，延緩失神經骨骼肌萎縮成為提高周圍神經損傷修復效果的重要環節。中醫藥療法對促進神經再生、延緩失神經骨骼肌萎縮、恢復肢體功能具有重要作用[12]，但具體作用機制尚不明確。該病屬中醫學“痿證”范疇。中醫學認為，該病多由于氣血運行不暢，不能濡養四肢筋脈所致，因此在辨證論治該病時也多從氣血角度出發。本文基于氣血理論對失神經骨骼肌萎縮的分期辨證論治進行了探討，以期為中醫臨床治療該病提供理論依據。

1 失神經骨骼肌萎縮的概述

失神經骨骼肌萎縮是由于周圍神經損傷后，骨骼肌失去神經支配，喪失收縮活動，肌肉纖維迅速萎縮，肌肉質量喪失，導致骨骼肌的運動功能障礙[13-14]。失神經后骨骼肌的不可逆性萎縮使患者自主運動受限，無法隨意運動，萎軟無力，從而影響患者日常活動及勞動能力，導致其生活質量嚴重下降[14]。中醫痿證是指肢體筋脈弛緩，手足軟弱無力，不能隨意活動，日久而致肌肉萎縮的一種病證[15]。痿證的記載首見于《黃帝內經》：“痿者，肢弱而無力，筋弛而不收。”《素問·生氣通天論》曰：“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿。”《醫碥·卷三·雜癥》：“痿者，手足痿弱無力，緩縱不收也，即俗所謂手癱腳軟之意。”失神經骨骼肌萎縮的臨床表現與痿證的臨床表現基本一致。

2 氣血與骨骼肌的關系

中醫學認為，氣血是人體生命活動的動力和物質基礎。肌肉充盈并能發揮正常生理功能離不開氣血、經絡、臟腑的共同作用[16]。只有在營衛充實、脾胃運化正常、氣血充盈、經絡運行通利的情況下，人體的氣血才能通過經絡的傳注布散于四肢百骸、皮肉筋骨，以“內溉臟腑，外濡腠理”，使肌肉得到氣血榮養，維持正常生理功能。若跌仆外傷致經脈受損，瘀血存內，脈道不通，氣血不能周流全身以維持五臟六腑正常功能，可致肌肉筋脈失于濡養，痿廢不用[17]。

肌肉的充實、感覺及運動功能正常發揮與氣血關系尤為密切。《素問·五藏生成》：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。”《景岳全書》云：“故凡為七竅之靈，為四肢之用，為筋骨之和柔，為肌肉之豐盛……凡形質所在，無非血之用也……故血衰則形萎，血敗則形壞，而百骸表里之屬。凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病。”血量充盈，濡養作用正常，則肌肉豐滿壯實，感覺靈敏，運動自如；若血虧量少，則會出現肌肉瘦削，肢體麻木或運動無力失靈等表現。而《難經·二十二難》載：“氣主煦之，血主濡之。”《景岳全書·血證》：“血化于氣而成于陰，陽虛固不能生血，所以血宜溫而不宜寒。”《血證論·陰陽水火氣血論》也提到“運血者即是氣”。由此可見，血濡養肌肉作用的發揮離不開氣的推動和溫煦作用。

3 失神經骨骼肌萎縮的分期辨證

氣血理論作為中醫學理論體系中的重要組成部分，貫穿了中醫學辨證論治的整個過程，同樣對中醫骨傷科疾病的診治具有重要指導意義。中醫學在治療骨傷科疾病時重視和強調人體氣血的變化，認為氣血是中醫骨傷科疾病辨證的關鍵所在。失神經骨骼肌萎縮早期由于創傷損傷經脈，致使瘀血停于局部，阻滯脈道，氣則因瘀而滯，故該病早期血瘀重于氣滯。《靈樞·本藏》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”《難經·二十四難》：“脈不通，則血不流。”《素問·血氣形志》：“經絡不通，病生于不仁。”故該病早期經絡瘀血阻滯，致氣血循行不暢，屬血瘀氣滯證。隨著病程的進展，局部瘀血阻塞經絡日久，瘀血不祛，新血不生，病發日久，正氣耗傷，氣虛無援，行血無力，血瘀脈痹，脈道失養，致氣血不相接續，肢體失于氣之溫煦，血之濡養日久，則出現肌肉瘦削、軟弱無力，甚至痿廢不用，后期屬氣虛血瘀證。

李玲[18]總結了中醫學治療周圍神經損傷各個階段的經驗，根據損傷后失神經骨骼肌萎縮癥狀分析得出，氣血功能障礙為該病的核心病機，而氣血的病理變化隨著疾病病程的進展有虛有實，實則為損傷后早期血瘀氣滯，虛則表現出日久氣虛血少；但病性總屬本虛標實，基本病機為氣虛血瘀，基本治法為益氣活血、以補求通，并根據疾病發生、發展的不同階段加以調整。李金明將周圍神經損傷分為痹證型和痿躄型兩大類，并分別予以祛瘀通經活絡及益氣養血舒經之法治療[19]。蒙秋華等[20]研究發現，失神經支配后72 h至1周，肌纖維間質水腫，血管擴張，瘀血；2周時肌纖維間質水腫，血管擴張加重，部分肌纖維輕度萎縮，肌間隙增寬；6周時肌纖維間質水腫、充血，肌纖維萎縮，空泡變性。這從病理學上證明了骨骼肌失神經支配后早期有血管擴張、瘀血的病理改變，后期隨著病情的發展肌纖維逐步出現萎縮、變性。Shen等[21]研究發現，神經損傷后28 d內，失神經骨骼肌基因表達譜的3個節點轉變可將其劃分為4個不同的轉錄階段，分別為氧化應激期(神經損傷后0.25～12 h)、炎癥期(神經損傷后24 h)、萎縮期(神經損傷后3～7 d)和萎縮性纖維期(神經損傷后14～28 d)；并認為失神經骨骼肌萎縮不僅是一系列基因表達變化的級聯反應，它還包括一系列病理過程，每個過程都是由前一個過程觸發的，即失神經會導致骨骼肌的廢用，廢用會導致缺血和缺氧，從而產生大量的活性氧，活性氧的產生會引發炎癥，而失控的炎癥會激活下游的蛋白分解過程，導致骨骼肌萎縮。

4 失神經骨骼肌萎縮的分期論治

4.1 早期活血化瘀作為靶器官的骨骼肌失神經后會立即喪失收縮功能[14]，主要表現為肢體運動障礙。《諸病源候論》曰：“夫金瘡愈已后，肌肉充滿，不得屈伸者，此肉傷絕經筋，榮衛不得循行也。其瘡雖愈，筋急不得屈伸也。”筋斷后創口雖愈合，但筋斷導致營衛不通，血瘀局部，氣血運行不暢，因而肌肉無法收縮。《證治匯補·痿躄》：“血瘀痿者……或跌仆損傷，積血不消……不能運動，致脈澀而芤者，宜養血行瘀。”《類證治裁·痿癥論治》：“瘀血留于腰胯成痿，脈必沉澀而兼痛，四物湯加桃仁、莪術、穿山甲。”因此，早期以活血化瘀為治療切入點，臨證可用桃紅四物湯加減，方中桃仁、紅花行破血之功，熟地黃、當歸養血調經，芍藥養血和營，川芎活血行氣祛瘀。全方配伍得當，以活血化瘀為核心，使瘀血祛、新血生、氣機暢，促進氣血運行，使脈道通暢。田家敏[22]認為，腓總神經損傷后患肢肌肉癱瘓初發者為瘀血阻滯型，以加味桃紅四物湯治療效果良好。蘇新平[23]認為，桃紅四物湯加味能很好地促進腓總神經損傷后患肢的功能恢復。張健[24]的研究結果顯示，桃紅四物湯可明顯降低活性氧含量，抑制脊髓損傷后受損部位氧自由基生成，阻斷脂質過氧化反應，抑制氧化應激反應，從而減少組織損傷。

4.2 后期補氣活血肌肉失去神經支配后會喪失“肌肉泵”功能，使得骨骼肌血液灌注減少，抑制骨骼肌的能量代謝，最終導致骨骼肌萎縮的發生[25]。局部肌肉失于氣血濡養日久，會致肢體瘦削無力，甚至肌肉萎縮。《證治匯補·痿躄》：“氣虛痿者……凡人病后手足痿弱者，皆屬氣虛。”《景岳全書》：“血有因于氣虛者，宜補其氣。以人參、黃芪、白術之屬……血有虛而滯者，宜補之活之，以當歸、牛膝、川芎、熟地、醇酒之屬。”因此，在疾病后期治以益氣補血、活血行氣。臨床上多用黃芪、太子參、當歸、白芍、川芎等理氣補血之品，以調補氣血，使氣帥血至病所，延緩骨骼肌萎縮的進程，方選南少林經驗方理氣補血湯加減。該方是南少林流派骨傷名家林如高老先生用于治療損傷的經驗方，后王和鳴教授應用此方治療失神經骨骼肌萎縮，并取得了良好的療效。方中黃芪、太子參為君，行益氣之功；當歸、白芍、制首烏、川芎補血活血行氣，共為臣藥；續斷、骨碎補補肝腎、益筋骨，炙甘草調和諸藥，共為佐使，全方立足益氣活血，以補求通。

劉俊寧等[25-26]研究認為，補氣活血通絡法可以抑制FoxO3a和MAFbx蛋白的表達，減少骨骼肌蛋白降解，明顯延緩神經吻合術后的肌肉萎縮。周嵐等[27]的研究結果顯示，黃芪可通過上調Angpt14、PI3K的表達，促進血管新生，延緩失神經骨骼肌萎縮。李洋[28]研究發現，黃芪-當歸藥對(益氣補血活血)可通過調節抗凋亡因子Bcl-2和促凋亡因子Bax抑制細胞凋亡，從而阻止蛋白丟失來改善廢用性肌萎縮。

5 小 結

失神經骨骼肌萎縮的臨床表現與中醫學“痿證”類似。中醫論治痿證多從氣血角度出發，認為氣血變化貫穿于該病的始終，其核心病機為氣血運行不暢。該病早期因外傷致經絡瘀血停留，阻滯氣機，導致氣血運行不暢，此時病機為血瘀氣滯，治療當以活血化瘀，選用桃紅四物湯加減；隨著病程的進展，瘀血日久，正氣耗傷，行血無力，致氣血不相接，后期病機為氣虛血瘀，治療當以補氣活血，選用南少林流派經驗方理氣補血湯。我們基于氣血理論對該病進行辨證論治，以期能為該病的治療提供新的思路。