適時運用中西醫結合方法，提高膝骨關節炎的臨床療效
——《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》解讀

陳兆軍

(北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種嚴重影響中老年人生活質量的慢性退行性疾病，屬中醫學“痹證”“痿證”范疇。對于該病的治療，相關專家都認為中西醫結合治療有助于提高療效，但在臨床具體實施過程中仍存在諸多問題。2020年，中國中醫藥研究促進會骨傷科分會組織相關領域專家制定發布了《膝骨關節炎中醫診療指南(2020年版)》[1](以下簡稱《指南》)。《指南》以中醫為主，兼顧西醫診療，對于KOA的中西醫結合診療具有重要指導意義。本文結合《指南》，對KOA的中西醫結合治療進行了探討，現總結報告如下。

1 《指南》的中西醫結合特色

1.1 《指南》專家組的組成注重中西醫結合《指南》雖為中醫指南，但《指南》制定專家組涵蓋了中醫骨傷科、中西醫結合骨科、西醫骨科、風濕科、中藥學及方法學等多個專業的專家，其中中西醫結合骨科、風濕科專家共14人，占《指南》制定專家組總人數的1/3。在《指南》制定過程中，專家組充分聽取了西醫專家的建議，以保證西醫臨床工作者能充分理解《指南》中的相關內容，以便其在臨床工作中更好地應用《指南》推薦的中醫療法。

1.2 《指南》中對于KOA的診斷注重中西醫結合《指南》在對KOA定義的表述中強調“筋骨共病、痿痹共存”“是一種多因素導致的全關節疾病，病因尚不明確”“病理特點為關節軟骨破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎軟無力等”。這種表述使得中醫和西醫專業的醫生都能很好地理解KOA的特點。對于KOA的診斷，《指南》參照了臨床應用較為廣泛的美國風濕病學會1995年制定的標準[2]。同時，《指南》也重視KOA的影像學分級，選用了臨床應用廣泛、內容簡單明了的Kellgren-Lawrence X線分級標準[3]和Recht MRI分級標準[4]。

專家組在制定KOA的臨床分期標準時，將反映患者自我感受的膝關節疼痛視覺模擬量表評分作為主要指標，并據此將KOA分為發作期、緩解期和康復期，這更符合KOA的漸進發病特點。辨證論治是中醫診療疾病的特色和基礎，《指南》將KOA分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證及氣血虛弱證。同時，《指南》將KOA的5種中醫證型和臨床分期相關聯，指明各種證型常見于哪個分期。而《指南》對于KOA中醫證型表現的描述也較為簡潔，分別從主癥、次癥、舌象與脈象3個方面進行描述。這些做法都有利于西醫臨床醫生理解《指南》中的相關建議，并將其應用于臨床。

1.3 《指南》中對于KOA的治療和療效評價注重中西醫結合《指南》將KOA的治療方法分為基礎治療、非藥物治療、藥物治療及手術治療。在基礎治療和非藥物治療方面，重視健康教育、體重管理、傳統功法及運動療法的應用[5-8]，符合中醫“治未病”的理念。在藥物治療方面，注重局部用藥，特別強調了西藥關節腔注射的適應證和療程[9-10]。對于口服西藥治療KOA，《指南》推薦應用改善病情和抗焦慮藥物，體現了對患者的人文關懷。對于手術治療，不同于國外的相關指南，《指南》專家組結合我國的實際情況，推薦了關節鏡手術和各種截骨矯形術。

對于 KOA 的療效評價，《指南》建議近期、中期療效評價應當關注患者的癥狀體征、中醫證候、關節功能評分及生活質量的改善，遠期療效評價應當關注患者的影像學改變及手術干預時間。

2 適時運用中西醫結合方法提高KOA的臨床療效

中國歷史悠久，數千年的文化土壤在各個行業孕育出了無數的豐碩成果，中醫學便是其中的典型代表。中醫學理論的特點是整體觀念、辨證論治，強調陰陽平衡。西醫學則是建立在解剖學、生物學及現代科技基礎上的醫學理論體系。這導致中西醫在治療理念上存在一定的差異[11-12]，二者各有優缺點。因此，如何將二者有機結合，更好地為廣大患者解除病痛，是我們面臨的重要課題。

中西醫在對疾病的認識和治療理念上雖然存在差異，但二者在提高臨床療效、更好地為患者解除病痛的目標上是完全一致的，這也是中西醫結合的基礎。雖然中西醫理論不一定能有機融合，但在臨床中面對疾病時完全可以做到“中西并重”“中西結合”。也就是說，對于某種疾病，可以根據疾病的特點和中西醫各自的優勢，從中選擇一種方法進行治療；在疾病的不同階段，也可以根據疾病的階段特點、致病因素、病理轉歸等靈活選擇中、西醫方法進行治療?！吨改稀穼τ贙OA的治療建議很好地體現了這一點。

KOA目前尚屬臨床難治性疾病[13]，根據其發展階段進行階梯化治療是目前業內專家的共識[14]。《指南》建議根據KOA患者的不同表現、主要癥狀及訴求等，進行中西醫結合治療，具體意見如下：①發作期首選中、西醫療法聯合應用，或根據醫生經驗有選擇地單獨應用中醫療法；緩解期與康復期首選中醫療法單獨應用。②遵循文獻客觀證據、醫生自身經驗和患者自我需求三者結合的原則，按照階梯漸進方式，病證結合、辨證論治，選擇合理的治療方法。③按照“急則治其標，緩則治其本”的基本原則遣方用藥。發作期以改善癥狀為目的，緩解期、康復期以延緩病情發展為目的。我們在臨床中運用這種理念治療KOA也收到了良好的效果[15]。

3 小 結

當今世界，多學科之間的交叉融合已成為趨勢[16]。面對臨床中的難治性疾病，中西醫結合必將給我們帶來更多的突破和可能。臨床中通過中西醫結合治療KOA的方法眾多[17-19]，但也存在諸多問題和分歧。《指南》的發表為臨床適時運用中西醫結合方法治療KOA奠定了基礎、指明了方向，值得學習、應用。