呂仁和國醫大師從調暢中焦論治糖尿病經驗藥對*

王詩堯，史銀春，王世東，石曉琪，陳宗俊，張艷，羅文軒，肖永華

1.北京中醫藥大學，北京 100029； 2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700

糖尿病是發病率高、并發癥多的常見內科疾病。國醫大師呂仁和教授應用中醫藥防治糖尿病及其并發癥經驗豐富，療效卓著。筆者在侍診及研讀呂仁和教授醫案過程中，發現呂教授在糖尿病分期辨證及“六對論治”學術思想的基礎上，尤其重視使用藥對調暢中焦，兼顧氣滯、濕阻、熱郁、食積等證候，治法頗為獨到。本文試從調理中焦防治糖尿病的思路出發，介紹呂仁和教授的經驗藥對。

1 中焦脾胃與糖尿病

中醫脾胃與現代醫學中消化系統功能高度重合。胰島素促進外周組織對糖的攝取與利用，與脾胃運化、轉輸水谷精微的作用十分相似。研究表明，胰腺分泌多種消化酶的功能以及胰島β細胞的分泌功能減退，胰島素的生化效應低下等表現與許多脾虛癥狀相吻合，因脾虛產生的濕濁瘀血也是產生胰島素抵抗的癥結之一[1]。眾所周知，腸道菌群的變化與2型糖尿病密切相關[2]。2型糖尿病患者腸道內常存在中度微生物菌群失調，從而影響糖脂代謝[3]。腸黏膜屏障受到破壞則導致葡萄糖耐受不良和2型糖尿病[4]。因此，通過調控腸道菌群可能為糖尿病的治療提供新策略，這也是理解從中焦脾胃有效調治糖尿病的可能機制。

《仁齋直指方·消渴》載：“脾土不能制腎水，而心腎二者皆取氣于胃[5]。”強調脾胃失調是糖尿病發病的重要病機。李東垣亦認為消渴由脾胃內傷所致，重視補脾升陽[6]。李用粹《證治匯補·消渴》曰：“五臟之精華，悉運于脾……健脾而津液自化[7]。”張錫純《醫學衷中參西錄》指出：“消渴起于中焦[8]。”吳光炯教授擅用健脾滌痰法、運脾除濕法、溫脾化濁法等從脾胃論治代謝綜合征合并糖尿病[9]。綜上可見，古今醫家對于消渴病脾胃功能受損病機多有共識，并注重從脾胃論治糖尿病。

2 論治糖尿病

呂仁和教授根據《黃帝內經》的相關記載，將消渴病分為脾癉期、消渴期、消癉期三期進行辨證論治。呂教授認為，“脾癉”即脾熱，脾運受傷，轉輸谷氣精微能力下降，津液停滯在脾，郁而生熱，出現多食易饑，肥胖漸重。這種脾熱而津液滯留的狀態持續存在，病程會發展進入消渴期，即臨床糖尿病期。此時病機主要為“二陽結熱”，即足陽明胃與手陽明大腸之結滯化熱。此外，在肥胖的基礎上，飲食積滯、肝氣郁滯、情志失調等因素均促使體內出現郁熱、濕熱、實熱等諸熱。進展到消癉期，病位波及全身皮、肌、脈、筋、骨及多個臟腑，從而出現各種并發癥[10]。可見，隨著消渴病的進展，多臟腑受累，但基本病位在中焦脾胃，基本病因為“過食甘美而多肥”，核心病機為脾胃熱盛，胃腸結滯。病程中可出現多種證候，或氣滯，或熱郁，或濕阻，或食積，總為中焦不暢，熱邪彌漫。

呂仁和教授基于消渴病相關理論，采用“六對論治”方法對糖尿病分期治療。針對消渴病脾、胃、腸熱盛，呂教授從調暢中焦著眼，但不局限于中焦，尚能兼顧胸腹上下，宣透、調氣、消積、燥濕等多種思路靈活施治，慣用藥對，具有斡旋中州、牽一發而動全身之妙用。

3 調暢中焦經驗藥對

3.1 宣上暢中，解郁清熱——淡豆豉、生甘草淡豆豉以“宣”為特點。《本草匯言》引王紹隆語曰：“此藥乃宣郁之上劑也。凡病一切有形無形……無不宣之……寒熱選侵，暑濕交感，食飲不運……一切沉滯濁氣搏聚胸胃者，咸能治之[11]。”故淡豆豉除治療寒熱表證外，還常用于緩解脘腹部不適。施今墨先生便常用淡豆豉治療脾胃失調所致的濕熱痢疾、食積兼外感痢疾等消化系統疾病[12]。藥理研究表明淡豆豉具有一定的降血糖、調血脂作用[13]。甘草生用偏于清火解毒，蜜炙偏于補中緩急。有研究顯示呂仁和教授治療糖尿病的典型醫案處方中，甘草的使用頻次位于前10位，其中生甘草占83%，這與糖尿病醫案“氣虛有熱”證候良好對應，用之以達到補“虛”、清“熱”的目的[14]。

淡豆豉配伍甘草首見于《傷寒論》梔子甘草豉湯，主治無形之熱擾于胸膈兼中氣較弱者。中焦為氣機升降之樞，中焦郁熱可致上焦肺氣失于開合，因此淡豆豉、生甘草藥對作用部位雖偏上焦，但二藥通過宣散上焦氣郁，不僅改善心胸煩悶等癥狀，還給予中焦郁熱以出路，此乃《黃帝內經》因勢利導之治則體現。溫病大家吳鞠通“治濕”時尤重宣肺利氣，謂“肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”[15]。趙紹琴先生治療內科雜病之郁時，不僅注意調理中焦，也常選取行于肺衛、具宣發之性、能疏衛開郁的藥物[16]。

呂教授治療糖尿病應用淡豆豉30～40 g，生甘草6～10 g，淡豆豉宣散上行，生甘草較炙甘草在益氣補中之余又兼清熱之功，二藥既有培補脾土之功，又能“火郁發之”，借開宣胸肺達到清透中焦以及胸膈郁熱的目的，補而不滯，清熱而不礙脾胃，使中焦氣順則熱自除，體現了呂教授治療糖尿病注重宣散郁熱、暢達氣機、顧護脾胃的思想。對于糖尿病性胃輕癱、慢性胃炎患者，證屬氣滯食積，表現為惡心嘔吐、納差、胃脘部不適等癥，呂教授常將此藥對與枳實、枳殼藥對、焦三仙等配伍以理氣和中；濕熱明顯者，配伍茵陳、炒山梔、黃連等清熱祛濕；兼外感風熱者，常配伍疏風清熱解毒之炒山梔、牛蒡子、金銀花、連翹等，表里同治，標本兼顧。

另一方面，目前已有諸多研究發現，梔子甘草豉湯加味方對于精神、神志類疾病以及糖尿病所致的不寐等病癥臨床療效較佳[17]。倪英群等[18]亦認為肺、脾、腎的“宣發”功能失司，會在患者的精神情緒上有所表現，即糖尿病合并抑郁癥。呂教授治療糖尿病也十分注重調暢情志、從肝論治，因此對于肝郁明顯、胸中氣機不暢或證屬肝氣犯胃者，亦常用淡豆豉、生甘草藥對宣暢胸胃之氣，配以香櫞、佛手、香附等疏肝理氣藥，疏達土木。

3.2 胸腹同調，行氣導滯——枳實、枳殼枳實歸脾胃、大腸經，偏入血分，破氣較峻；枳殼偏入肺、胃，作用緩和，二藥功用相近。枳實破氣消積，化痰散痞，《藥品化義》謂其：“專泄胃實……脾郁結不能運化[19]。”《珍珠囊補遺藥性賦》載枳殼“消心下痞塞之痰，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食，削腹內連年之積……寬中下氣，枳殼緩而枳實速也”[20]。藥理研究發現枳實能夠加強胃腸平滑肌的收縮強度和持續時間，而枳殼既能使胃腸蠕動增強，又可降低胃腸平滑肌張力。此類研究解釋了枳實與枳殼破氣除脹、消積導滯的可能機制，為治療糖尿病胃腸自主神經病變或其他胃腸動力障礙性疾病提供了實驗依據[21]。

中焦氣機升降正常，是氣機流轉、生命正常的基礎。消渴病患者多食肥甘，釀濕礙脾，中焦氣機壅滯，致全身氣機升降滯澀；繼生濕熱、郁熱、瘀熱，更加阻滯胃腸氣機，患者可表現為糖尿病胃輕癱等胃腸并發癥。張靜毅[22]檢索糖尿病胃輕癱研究文獻，結果顯示脾虛兼氣郁證最為常見。因此，在治療消渴病時，不但要滋養胃陰、清熱潤燥，更應注重調暢脾胃升降氣機，脾氣健運，津液自生[23]，諸熱自減。李吉武等[24]研究發現，肥胖型2型糖尿病患者腸道內雙歧桿菌、擬桿菌、乳桿菌數量均下降，應用以疏肝調樞解郁為治法的方藥治療，可以改善其腸道菌群失調狀態。間接說明，氣機升降失調、樞機不暢可能與腸道菌群失調及糖代謝紊亂有關。

枳實與枳殼相須為用，胸腹共治，氣血同調，可散“脾郁結”，泄滯氣，除宿積。呂教授對二藥的常用量為10～15 g。糖尿病性胃輕癱、糖尿病自主神經病變等患者，尤其以腹脹滿、噯氣、嘔惡等為主要表現的患者，呂教授常以枳實、枳殼藥對，加入香蘇散加減，并配合陳皮、木香、紫蘇梗等理氣寬中；若患者脾虛較甚，因虛致脹，可加用炒蒼術、炒白術、太子參。除用于中焦氣滯外，當患者表現為肝郁氣滯證時，呂教授習慣將枳實、枳殼藥對加入四逆散以疏肝理氣，同為從肝論治思想的體現。若消渴病消癉期累及大血管發生冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等，呂教授常將此藥對入瓜蔞薤白半夏加減方，配合紫蘇梗、降香等寬胸理氣化痰。

3.3 醒脾助運，化濕消積——砂仁、雞內金《本草綱目》謂：“縮砂屬土，主醒脾調胃[25]。”《本草匯言》言砂仁：“通暢三焦，溫行六府，暖肺醒脾，養胃益腎[11]。”因此，砂仁不僅能舒暢中焦凝結之氣，還能通達三焦。呂仁和教授習用10 g。藥理研究表明，砂仁能夠降低糖尿病大鼠血糖、保護糖尿病大鼠胰島β細胞，還能夠調節腸道菌群，促進腸道健康[26]。雞內金功能健胃消食，澀精止遺，通淋化石。呂教授常用10 g。研究表明雞內金能降低空腹血糖及血脂。張錫純稱其“為消化瘀積之要藥”，并擅用生雞內金助脾健運、縮尿止遺，如玉液湯等，還認為取雞內金活血化積之功可防治血瘀，更增療效[27]。

脾之運化中的“化”機障礙，脾不化精，“甘氣上溢”，變生痰濁濕熱，堆積皮下[28]，對應現代疾病的高脂血癥和高血糖表現。其中“化”食之障礙乃消渴病脾運失職的重要表現之一。當出現糖尿病胃腸病變，胃排空延長，消化能力減弱，則食積難消，壅滯中焦。因此“運脾消食”是此類糖尿病并發癥的重要治法。有研究顯示，應用消食化積之保和丸加減治療糖耐量減低患者，能夠降低糖尿病發病率[29]。以雞內金、谷芽為主的健脾消導方能提高胃排空率，并顯著改善糖尿病胃輕癱患者的臨床癥狀[30]。因此，方藥選擇芳香醒脾、消食化滯之品，可使中焦氣機調暢，脾運圓機活潑，氣血生化有源[31]。

呂教授應用砂仁、雞內金藥對，以砂仁化濕行氣，芳香醒脾，促進脾運，宣通上下；以雞內金消胃腸積滯，引濕熱下行從小便而出。該藥對常用于糖尿病或伴有胃輕癱等胃腸病變患者，癥見不思飲食、脘腹脹滿不舒、苔膩等脾失健運食滯胃腸證，并多配伍焦三仙以健脾消食。此外，對于腎元虧虛較為明顯的糖尿病腎病患者，呂教授常與補腎益精藥如熟地黃、黃精等同用，消補并施，使補益而不滋膩礙脾，重視脾胃氣機的調暢。另一方面，呂教授認為消渴病消癉期是由于消渴病久病入絡，在氣陰兩虛或陰陽俱虛的基礎上，內熱、痰濕、氣滯、血瘀膠結形成“微型癥瘕”絡脈病變所致，治療上注重在活血化瘀基礎上采用散結消聚之法[10]。故此時應用砂仁、雞內金藥對不僅能調整脾胃氣機升降，還能活血消積，祛除痰瘀，常與莪術、鬼箭羽等消癥散結之品同用。消渴病腎病中晚期以水腫、大量蛋白尿為主要體征，呂教授認為腎病患者的尿糖和尿蛋白可歸于腎封藏失司，固攝不足，故見精微外泄[32]，應用雞內金還有固澀腎精之意；若患者兼有泌尿系統結石，則配以金錢草、石韋、海金砂等通淋排石，此為呂教授“六對論治”思想中對癥論治的體現。

3.4 辛開苦降，清熱燥濕——木香、黃連木香味辛苦，性溫，《雷公炮制藥性解》謂其“主心腹一切氣疾”“止瀉痢”“健脾胃”[33]。黃連味苦，性寒，《藥性賦》言：“宣黃連治冷熱之痢，又厚腸胃而止瀉[20]。”現代研究表明，木香具有抗消化道潰瘍、抗菌、促胃動力、利膽作用[34]；黃連有效成分小檗堿能保護胰腺B細胞，促進胰島素的釋放，降低血糖，調控糖脂代謝[35]；小檗堿還能調節腸道菌群，恢復腸道屏障，對腸道免疫系統產生有益作用[4]。因此，木香與黃連相合對胃腸道以及血糖兩方面的異常均有治療作用。

木香、黃連是辛開苦降之名方香連丸的主要成分，也是施今墨先生常用的藥對[38]。木香行轉胃腸之氣滯，黃連燥濕清熱厚腸胃；辛以運脾化濕，苦以清瀉郁火，共奏調氣活血之功，對于濕熱痢疾、里急后重、腹痛泄瀉尤為適宜。呂教授臨床治療糖尿病患者伴有因脾胃或大腸濕熱所致腹脹、腹瀉、大便溏薄不爽等胃腸道癥狀時，從對癥辨證論治的思路出發，喜用木香、黃連各10 g，以理胃腸氣滯，除中焦濕熱，達到止瀉、除脹等效用。另一方面，筆者發現有些糖尿病患者并無上述胃腸道特征，而僅有口干、紅舌、黃苔等表現。《蘭室秘藏》謂消渴：“皆燥熱為病也[39]。”雖然患者無明顯胃腸道癥狀，但消渴病起因脾熱津留、“二陽結熱”，中焦或虛或實均有熱邪存在。因此，在這種情況下呂教授仍應用木香、黃連藥對，主要是在整體辨證的基礎上，考慮消渴病的病機特點，辨證論治。中焦脾胃是氣機升降之樞，無濕熱等實邪困擾，氣機方能正常運轉，才有可能消除消渴病之“甘氣上溢”。本藥對中，木香辛以行氣，溫以和脾，黃連苦以燥濕，寒以折熱，一寒一溫，辛開苦降，兼顧氣、水、熱三方，巧妙撥開中下焦氤氳之濕熱，中焦邪去，脾運復健，轉輸如常，自能消散血液中的“甘氣”。

4 結語

消渴病機是由于“二陽結”“甘氣上溢”，濕熱、郁熱等蘊結中焦，進而波及各個臟腑。呂仁和教授重視從中焦脾胃論治糖尿病，但又不囿于單純調暢中焦，用藥精專，經驗獨特，效果顯著。本文從宣散郁熱、調理氣機、行氣消積、燥濕清熱4個方面，初步整理了呂仁和教授治療糖尿病常用的調理脾胃的藥對，兼顧了氣滯、濕阻、郁熱、食積等多方面，符合糖尿病多種脾胃證候共存的特點，很好地反映了呂仁和教授治療糖尿病“以通為要”、注重調暢氣機等思辨特點[14]。故特此總結，期待對今后應用中醫藥治療糖尿病提供更多有益的參考。