劉啟泉基于節點理論治療腹瀉型腸易激綜合征經驗*

趙倩文，劉文靜，韓增銀，王盼，王俞鏵，許靜茹，王雨鴿，劉啟泉

河北中醫學院第一附屬醫院/河北省中醫院，河北 石家莊 050011

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)為臨床常見的功能性腸病之一，臨床表現為反復發作的腹痛，伴排便異常或排便習慣的改變[1-2]。羅馬 Ⅳ 診斷標準將其分為腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea-type irritable bowel syndrome，IBS-D)、便秘型腸易激綜合征、不定型腸易激綜合征及混合型腸易激綜合征[3]，我國則以IBS-D最為多見[4]。目前研究表明，IBS-D的發病多由胃腸道動力異常、腦-腸軸調節異常、腸道炎癥反應、腸道菌群紊亂以及內臟敏感性增高等因素引起[5-7]。西醫對于IBS-D多以對癥治療為主，但由于其病性遷延復雜，久治難愈，目前尚無特效治療方案[8]。中醫將其歸為“泄瀉”“腹痛”范疇，病位在腸，與肝脾關系密切[9]。

劉啟泉教授，首屆全國名中醫，第五、六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事脾胃病的臨床診療與教學工作40余年，對于IBS-D的治療有著豐富的臨床經驗，多于辨證論治的基礎上，根據節點變化遣方用藥，療效頗佳。

1 節時所變，形疾相因

節，節氣；點，關鍵位置。節點，即氣候變化的關鍵節點，通常指二十四節氣。二十四節氣是我國一種特殊的時間記錄方式，根據地球在黃道上的周年運動變化軌跡制定而成，是古人對大自然天文、物象及其陰陽變化規律的高度概括。《淮南子·天文訓》最早講到每個節氣范圍的制定規則，“日行一度，十五日為一節，以生二十四時之變”。《素問·六節藏象論》亦提出“五日”“三候”的概念。二十四節氣作為一種較為科學的天氣預測與氣候分析的氣象科技知識體系，最早被運用于農業領域，指導人們生產實踐及生命活動[10]。隨著對二十四節氣逐步深入的認識，節點理論與醫學應然耦合，為中醫學的發展帶來深刻影響。《素問·至真要大論》明確闡明“天人相應”的學術思想，即“天地之大紀，人神之通應也”，意指天地自然法度為生命活動之主宰。《素問·生氣通天論》亦認為，人體“九竅、五臟、十二節”無一不受宇宙物候變化之影響。通常在節點更替尤其氣候變化最明顯的節點，人體機能變化也最為激烈。春分、夏至、秋分、冬至自然界物象變幻最為顯著的4個節點，機體生物學特性顯而不同。《素問·四氣調神大論》提到：“春三月，此為發陳……夏三月，此為蕃秀……秋三月，此為榮平……冬三月，此為閉藏。”黃慕君等[11]為證實死亡與節氣變化的關聯性，對死亡的4 435例患者進行分析，發現冬至到春分之間死亡人數最多，節氣交替時的死亡人數顯著高于節氣中的死亡人數。

時節變化影響人的生理機能，亦關系歷代醫家對疾病的施治之法。《素問·八正神明論》以月之生、滿、虛為時序，道明了氣血與之相應的增長、旺盛到空虛的更替周期。“月始生，則血氣始精，衛氣始行；月廓滿，則血氣實，肌肉堅；月廓空，則肌，肉減，經絡虛，衛氣去，形獨居”。《素問·脈要精微論》謂：“四變之動，脈與之上下。”脈合陰陽，常人春脈如魚游在波；夏日萬物華實，脈應于膚，則浮大；秋日下膚；冬日入骨。脈的四季變動是因為機體順應自然節點，體內陽氣上下相應而成，機體法四時陰陽，因時之序，賊邪不害。人五臟十二節皆通乎于天氣，若氣候反常，“至而太過”則節氣來實而強，“未至而至”則為氣淫，節氣“至而不至”“至而不去”等均會對機體產生影響，導致疾病。《黃帝內經》中記載五運太過與不及，人體易患相應節氣病，治療時，指出應法天之紀，用地之理，做到無伐天和，順而為之。《素問·金匱真言論》言各病發而有時：“春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長夏善病洞泄寒中，秋善病風瘧，冬善病痹厥。”“因時制宜”的治病原則應運而生。《素問·六元正紀大論》謂：“用涼遠涼，用熱遠熱，用寒遠寒，用溫遠溫，食宜同法。”闡明了在不同的天時氣候及時間節律條件下的治療也應不盡相同的觀點。具體到四時用藥，藥譜中述：“正月、二月初春微陽不宜過汗，宜參蘇散，三月外實中虛，宜用四物參蘇飲，四月火熱正令，宜五苓、清暑、益氣等[12]。”

現代研究證明，IBS-D與時節、氣候變化有緊密相關性。李梅[13]通過分析門診104例IBS患者的臨床信息，發現IBS發生的誘因或加重與季節相關者占29.8%，夏季比例最大(16.3%)，大可認為氣候因素是致使IBS發作的重要原因。李音潔[14]研究發現，新加坡與成都IBS患者體質構成差異，很大程度受兩地的氣候因素影響。俞驍珺等[15]針對IBS就診患者進行問卷調查，發現氣候環境是IBS發生的重要誘導因素。節點作為特殊的時間制度，是對季節氣候的詳細劃分，劉師從節點出發治療IBS-D，體現了中醫的靈活性與科學性，可作為現代醫學及中醫治療該病思路的重要補充。

2 基于節點，應時而治

節氣當日前后是不同性質的氣交匯的關鍵點[16]，根據不同節點，順應氣候特性，予以IBS-D相應治法，是對“天人合一”治病思想的深刻理解與具體應用。IBS-D病位在大腸，病機為肝郁脾虛致泄，故治療應健脾疏肝。但劉師據數十載臨床經驗總結發現，在疏肝健脾基礎之上，根據節點加以佐時之藥，尤以驚蟄和大暑兩個節點獨特的氣候特性與IBS-D的誘發、治療、向愈息息相關[17-18]，若能逢此二節點因勢利導，巧妙謀方施藥，對改善IBS-D諸癥療效頗佳。

2.1 驚蟄時分，疏風達肝驚蟄，又稱“啟蟄”，為每年公歷3月5日左右，太陽位于黃經345°。《月令七十二候集解》述：“二月節，言發蟄也。萬物出乎震，震為雷，故曰驚蟄，是蟄蟲驚而出走矣。”此時氣候轉暖，春雷始動，蟄蟲驚醒，春氣漸旺。從中醫角度分析，春氣漸長，內合于肝，肝氣旺，必失疏泄之責，克犯脾土，中焦不運，水谷不化，清陽不升，濁陰不降，腸腑失其所能，糟粕水谷混雜而下，遂成泄瀉。《醫方考》詳載：“泄責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛泄。”《景岳全書·泄瀉》亦著重指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……蓋以肝木克土，脾氣受傷而然。”然IBS-D患者受情志影響素甚，肝氣本不暢達，逢此時節，肝本愈為抑郁而違其發舒之性，不能上達，自當下尋出路，以瀉積郁。劉師在此節點多于茯苓、白術、山藥、芡實等健脾止瀉藥物中加入柴胡、佛手、預知子、香櫞、香附等疏肝達木之類。柴胡被譽為疏肝諸藥之首，主入肝經、膽經，辛行苦瀉，為調肝要藥。現代研究證明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有鎮痛、抗炎、解熱、保護黏膜、增強免疫力等藥理作用[19]。佛手、預知子疏肝理氣，具有辛溫不燥之性；香櫞、香附疏肝解郁，為行氣止痛之要藥。

驚蟄之后，天氣乍暖，風寒猶存，風為百病之長。《素問·生氣通天論》載：“因于露風，乃生寒熱，是以春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄。”對于IBS-D的治療，劉師認為此時風氣盛行，可順應物候，適量應用風藥。風藥常用于外感表證，具有發散解表之效，同時具有辛、散、溫、通、竄、透等特性，藥性輕靈，善調氣機[20-21]，助中焦水濕散布而達止瀉之效，正所謂風能勝濕。此時劉師常選用少量羌活、紫蘇、白芷、防風等風藥。羌活味辛、苦、性溫，辛能散風，苦可燥濕，為“雄而善散”之佳品。有研究表明，羌活藥理作用廣泛，尤其對消化系統具有良好的抗變態反應及抑制腹瀉作用[22]。紫蘇善入肺、脾二經、白芷主歸肺、胃、大腸經，其味芳香上達，辛通善散。若兼見脾胃虛弱，可選用升麻、葛根等藥振奮胃氣，鼓舞清陽。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧瀉。”脾胃升降得復，泄瀉自止。劉師于節點治療IBS-D處方中，不單拘泥于烏梅、仙鶴草、芡實等澀腸之品，常借風藥辛散之力[23]，助收澀之功，以達到事半功倍之效。

2.2 大暑之時，調氣化濕大暑為每年公歷7月24日左右，太陽位于黃經120°。暑，熱是也。大暑來臨，天氣炎熱，暑熱侵襲，氣候到達“極熱”。《素問·至真要大論》曰：“ 諸嘔吐酸，暴注下迫皆屬于熱。”IBS-D患者在此時節，胃腸素易受邪外擾，若加之因熱貪食涼物，或久處冷室，必會損傷脾胃，引發胃腸功能紊亂，發為泄瀉。此時劉師常指導患者以西瓜翠衣、綠豆、冬瓜皮、北沙參、麥冬等煎茶代飲，閑時服用。此法適時而制，簡單易行，不僅可以解熱消暑，防其暴注下迫，又可益胃護腸，起預防IBS-D發作之用。同時須囑患者居食慎謹，切勿貪涼嗜冷，注重胃腸安養與調護。

大暑之后，盛夏陽熱下降，暴雨驟來疾去，氤蘊熏蒸，濕氣彌散充斥。濕氣盛極而作濕邪，重濁趨下，腸腑傳化失常，發為泄瀉，癥見腹痛隱隱，大便稀溏，頭身困重，四肢酸楚，病程纏綿。《黃帝內經》云：“濕盛則濡泄。”對于罹患IBS-D者，劉師此時多取香薷、佩蘭、廣藿香等解暑化濕、調暢氣機。香薷味辛、性微溫，具有化濕和中之效，《雷公炮制藥性解》稱其“最解暑氣”。佩蘭、藿香芳香濃郁，性微苦，可化濕濁，可解暑。其次劉師注重淡滲利濕，此時喜加薏苡仁、白茅根、蘆根之品，取其“實小便而利大便”之意。張介賓于《景岳全書·泄瀉》中提及：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”薏苡仁具有滲利而不傷中，補土而不滋膩的特點，健脾止瀉，甘淡性涼，為清補淡利之佳選。喻巧容等[24]對薏苡仁化學成分進行研究，發現其具有抗腫瘤、增強免疫、降血糖、抗炎、鎮痛、抗菌和抗氧化等多種功效。白茅根、蘆根均有滲利之效，性寒味甘，寒可清熱，甘淡滲濕，兩藥相合，可增加利尿之功，但慮其質偏寒，施藥需根據個人體質不同斟酌藥量，脾胃氣虛者可稍佐黨參、西洋參、山藥、炙甘草等補土益氣；脾陽虛者可加入干姜、炮姜等溫陽補中。

3 驗案舉隅

張某，女，45歲，初診日期：2020年3月8日，發病節氣：驚蟄。主訴：間斷性腹痛伴腹瀉10年，加重2天。患者10年前因工作繁重、精神過度緊張出現腹瀉，伴有腹痛，便后疼痛減輕，嚴重影響工作及心情，遂就診于當地醫院，腹部查體未見明顯異常，行腸鏡檢查示：結、直腸黏膜未見明顯異常。西醫診斷：IBS-D。給予匹維溴銨、雙歧桿菌等藥物治療后癥狀緩解，之后腹瀉間斷出現，每遇驚蟄節氣發作，曾于多地尋醫問藥，治療效果均不理想。2天前患者再次出現腹瀉，經病友介紹慕名前來我科門診就診。現主癥：腹瀉，大便每日2～4次，質稀溏薄，無黏液及膿血，晨起瀉前腹痛明顯，瀉后痛減，無腹脹，無惡心、嘔吐，納一般，夜寐安，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。既往史：2型糖尿病病史4年，現口服二甲雙胍緩釋片，血糖控制尚可；腎囊腫病史2年。中醫診斷：泄瀉病；證候診斷：肝郁脾虛、風邪外擾證。西醫診斷：IBS-D，2型糖尿病，腎囊腫。治則：疏肝健脾、祛風止瀉。處方：柴胡 9 g，麩炒白術 9 g，陳皮 20 g，白芍 20 g，麩炒枳殼 15 g，茯苓 20 g，八月札 12 g，木香 12 g，佛手15 g，防風 6 g，紫蘇葉 9 g，葛根 20 g，芡實 12 g，醋五味子 6 g，炒山藥 20 g。7劑，每日1劑，早、晚按時溫服。服藥期間患者腹瀉、腹痛諸癥明顯緩解，7 d后基本消失，隨訪2年，驚蟄時節均未再發作。

按語：本案患者平素脾虛，腹瀉發病易受情志影響，且好發于驚蟄，具有明顯的節點特性。劉師認為肝氣不疏，脾難運化，脾受肝制，脾敗不能消磨水谷故生飱瀉，患者每遇驚蟄之時肝氣愈旺，治療宜在疏肝健脾的基礎上，結合驚蟄風氣盛行特性，加以祛風散邪，全面調治。劉師以《丹溪心法》中的著名方劑——痛瀉要方為全方基礎方劑，其中柴胡用藥較輕，引藥入肝；陳皮辛溫長于醒脾燥濕；白芍、八月札、木香、佛手、麩炒枳殼柔肝疏肝；白術、山藥、茯苓健脾以補土虛，配伍葛根升發以振脾陽；防風、紫蘇合用既可祛除風邪，又能辛散肝郁；芡實、五味子主起收澀之效，以治其標。《靈樞·歲露論》謂：“人與天地相參也，與日月相應也。”縱觀全方，治病求本，布藥因時，其效堪妙。

4 結語

劉師基于節點理論治療IBS-D的臨證經驗，是對傳統中醫思想的繼承發揚與補充。臨證 IBS-D 時，抓住關鍵節點，及時調整治法，既可救弊于萌芽，達到“未病先防”的目的，又可改善治療效果，減少復發[25]。同時我國幅員遼闊，物候環境千差萬別，我國文明的發源地主要位于經濟文化繁榮的中原地帶，決定了二十四節氣的建立具有明顯的地域特性，在理解和運用節氣理論治療IBS-D時，還須結合當地實際具體氣候情況，靈活應用。