齊偉基于“辨構論治”理念診療鵝足滑囊炎經驗*

黃裕鵬，張成，錢鑫，胡哲，郭起，齊偉，3

1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130017； 2.深圳市寶安純中醫治療醫院，廣東 深圳 518101； 3.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130017

鵝足滑囊炎(pes anserina bursitis，PAB)是以膝關節內側下方疼痛[1-2]、腫脹[3]為主要特征的疾病。本病多由于鵝足滑囊在鵝足聯合腱與脛骨內側副韌帶之間局部撞擊、反復摩擦后直接或間接所引起[4]。目前現代醫學以局部封閉、非甾體消炎藥治療為主[5]，該方法雖能緩解患者癥狀，但有其局限性，如軟組織脆性增高、胃腸道反應等，未能有理想的遠期療效[6]。運用中醫學治療鵝足滑囊炎是目前一大特色治療方法。研究發現，推拿療法可以加快局部組織的血液循環，促進關節內外積液、血腫的吸收，改善靜脈回流，從而快速消除局部炎癥[7-8]，同時推拿治療能提升組織痛閾，松解鵝足各肌腱與周圍關節粘連，恢復關節周圍的應力和張力平衡，從而消腫鎮痛，恢復膝關節功能[9-11]。

齊偉，長春中醫藥大學教授，博士研究生導師，長白山通經調臟手法流派第四代傳承人，國家名老中醫藥專家學術繼承人，中國民族醫藥學會推拿分會副主任委員，吉林省中西結合學會推拿分會主任委員。齊教授擅長應用中藥結合正骨治療頸肩腰腿痛及骨折脫位等疾病，并提出“辨構論治”理論治療軟傷類疾病，臨床療效確切。筆者有幸跟隨齊教授學習，收獲匪淺，現將齊偉教授基于“辨構論治”理念診療鵝足滑囊炎的經驗介紹總結如下。

1 鵝足滑囊炎的病因病機

根據鵝足滑囊炎的臨床表現，可將其歸為中醫“痹證””筋傷“等范疇。《張氏醫通》曰：“肝腎虛者，虛則風寒濕氣襲之相關，膝關節腫痛日久。”《素問·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能。”故中醫學認為，本病的病因病機多為患者素體虛弱，風寒濕外邪乘虛侵襲，痹阻筋脈氣血，使膝部筋脈失于濡養而發病[12-13]。現代醫學對于鵝足滑囊炎發病機制尚不明確，多數認為該病常由急性創傷或慢性勞損摩擦或壓迫滑囊，使滑囊壁發生充血、水腫、滲出等一系列以循環障礙為主要特征的疾病[14]，其臨床表現為膝關節疼痛、腫脹，易反復發作，影響患者的生活質量。齊偉教授在多年的臨床診療過程中發現，古之痛證，過勞為主，多為動力性損傷，損傷在局部，多無結構失衡，可以局部治療；然今之痛證，過逸為主，多為靜力性損傷，損傷在局部，多伴結構失衡，治必調衡結構。也有研究表明，腘繩肌緊張、膝外翻畸形、脛骨向外扭轉是鵝足滑囊炎的誘發因素[15]。由于現代工作、生活方式的改變，靜力性損傷成為引發鵝足滑囊炎的主要原因，多數患者的膝部軟組織張力與骨關節壓力發生改變，即縫匠肌、股薄肌、半腱肌及股骨、脛骨發生結構的失衡。有學者認為，鵝足肌腱可加固膝關節內側以保持穩定，并通過軟組織的張力對脛骨與股骨、股骨與髂骨及坐骨的牽拉維持下肢整體力線的平衡[16]。因此，齊偉教授認為本病的治療，除針對局部損傷結構的治療外，應樹立中醫整體觀的思想，兼顧失衡結構的治療，做到標本兼治，治病務求于本。

2 “辨構論治”推拿治療鵝足滑囊炎

“辨構論治”理論是齊偉教授在繼承總結國家名老中醫藥專家學術思想的基礎上創新性提出的，是指在中醫理論指導下，洞悉機械性頸肩腰腿痛的發病機制，找到損傷結構、失衡結構及失衡原因，并予以對標、對本、對因治療的一種診療模式。辨構調衡法是基于“辨構論治”理論指導下，用于治療鵝足滑囊炎的方法，包括辨構診斷和調衡治療兩方面。

2.1 辨構診斷辨構診斷，即運用中醫辨證思維，通過四診合參，找到疾病損傷結構、失衡結構、失衡原因的過程。構，有結構之意，主要指筋骨。

2.1.1 損傷結構損傷結構是指疾病的病變部位，鵝足滑囊炎患者的損傷結構是鵝足滑囊。齊偉教授認為鵝足滑囊炎患者的損傷一般分為動力性和靜力性兩種。動力性損傷多數是由于鵝足肌腱及脛骨內側副韌帶受到應力性牽張，摩擦或者擠壓鵝足滑囊受損，滑囊滲出炎性物質，進而刺激神經而引起疼痛，患者會相應地采取避免疼痛的姿勢或體位，長此以往容易出現膝部結構失衡的問題，進而影響膝關節的穩定性及活動。而靜力性損傷先是因姿勢不良產生骨盆異位、股骨內旋和脛骨外旋等結構失衡，導致下肢整體力線的不平衡、膝關節活動異常；加之鵝足滑囊區肌腱之間互相復嵌，排列緊密[17-18]；膝關節周圍肌肉肌腱的起止點不同，神經支配也不同[19]，容易出現肌腱配合、協調不一致[20]，導致膝關節周圍滑囊肌力的不平衡，進而影響膝關節功能。

2.1.2 失衡結構失衡結構是指機體的軟組織張力與骨關節壓力發生改變，主要表現為鵝足滑囊炎患者的縫匠肌、股薄肌及半腱肌和股骨、脛骨等結構失衡，也就是三肌二骨的不平衡。齊偉教授認為人體在生理狀態下是處于骨正筋柔的狀態。當人體遭受跌撲閃挫或長期處于不良姿態時，這一平衡就會被打破，進而導致軟組織張力與骨關節壓力發生改變。這種“筋骨失衡”通常是機體失去了正常的低耗能平衡狀態，而重新建立了一種異常的高耗能平衡狀態，在這種新的平衡狀態下，機體為了正常的功能運動，與之相拮抗的結構就需要克服其軟組織張力和骨關節壓力的改變而進行代償，進行代償的組織就更易出現損傷，所以這種新的平衡狀態是異常的[21]。當膝關節外翻時，膝內側副韌帶發生牽拉，或者是股骨內旋、脛骨外旋，此時股骨與脛骨之間排列出現了向外側的力線偏移，其他關節、肌腱、肌肉的應力也因此發生改變，從而影響整體下肢力量的發展。

2.1.3 失衡原因失衡原因是造成筋骨結構的失衡狀態。齊偉教授認為通常人們長時間保持異常的體態或不良的生活工作習慣，導致不恰當的運動模式，會誘發骨關節相對位置的改變以及軟組織張力的變化。所以，齊教授認為對于損傷結構、失衡結構及失衡原因，其之間是相互影響的。失衡的原因可以導致結構失衡，結構失衡亦可導致結構損傷，結構損傷又可成為失衡的原因。

2.2 調衡治療調衡治療，即運用中醫外治法對辨構診斷的結果(損傷結構、失衡結構、失衡原因)予以對標、對本、對因的三位一體治療。

2.2.1 病之標治療齊偉教授認為鵝足滑囊炎患者可因急性損傷或慢性勞損而發病。滑囊受損表現為鵝足肌腱處的疼痛、腫脹以及膝關節活動受限[22]。因此，針對僅有鵝足滑囊損傷的患者，只需遵循“以痛為腧”的治療理念，對病位解決具體的損傷結構，可通過在患處局部進行針灸、針刀、中藥等治療，予以鵝足滑囊減張減壓，促進損傷結構的修復和炎性物質的吸收，從而改善疼痛，緩解疾病癥狀。

2.2.2 病之本治療對于存在結構失衡的患者，齊偉教授認為單純應用“以痛為腧”的治療理念，雖能取得一定療效，但并不能徹底解決疾病之本的問題，因為人體的軟組織張力和骨關節壓力已經出現改變，所以既要針對病之標“以痛為腧”進行治療，更應該著眼于病之本去調整失衡的結構，以防疾病復發。先用推捻法松解患側膝部筋膜以及鵝足肌腱。再用旋轉側壓屈伸法糾正恢復下肢的力線平衡；當存在髖、踝錯位時，配合使用髖、踝關節復位手法。最后用抗阻法強化外展外旋肌群。通過理筋和正骨，達到筋骨調衡的目的。

2.2.3 病之因治療針對病之因的治療，齊偉教授認為在治療過程中，應當對患者進行說服教育，幫助患者糾正異常的體態，讓其認識到不良的生活工作習慣會影響疾病的發生發展，從根本上阻斷疾病的發生。

綜上，鵝足滑囊炎的損傷結構與失衡結構相比，治療損傷結構是標，而治療失衡結構是本。鵝足滑囊炎的失衡結構與失衡原因相比，失衡結構是標，而失衡原因是本。齊教授認為在臨床實踐中，應遵循“急則治標，緩則治本”“治病求因”的中醫治療原則。在辨證論治的基礎上做到“辨構論治”，辨別鵝足滑囊炎的損傷結構、失衡結構、失衡原因，做到標本兼治，治病求本。

3 典型病案

孫某，女，45歲，因“右膝內側疼痛1個月余”為主訴于2020年11月5日初診。自訴1個月前因跑步后出現右膝內側隱痛不適，自行熱敷、休息后略有緩解，當時未予理會。5天前跑步后，突然出現右膝內側疼痛且較前嚴重、輕微腫脹，遂就診于當地個人診所行針刺、推拿等治療，癥狀有所緩解，但疼痛感呈進行性加重；2天前就診于本市某三甲醫院疼痛科，行相關輔助檢查后，診斷為“鵝足滑囊炎”，醫生建議行局部神經阻滯術，患者為求保守治療，前來就診。刻下癥見：右膝外側疼痛劇烈，膝關節活動受限，下蹲不能，飲食尚可，夜寐差，二便調，舌質紫暗，苔薄白，脈沉弦。查體：右膝鵝足部瘀紫，輕微腫脹，股骨內旋，扁平足；鵝足部壓痛(++)，并放射至脛骨內側髁附近；膝關節活動度<90°；內、外側副韌帶壓痛(-)；研磨試驗(-)；腘肌壓痛(-)。西醫診斷：右側鵝足滑囊炎。中醫診斷：膝痹，血瘀氣滯證。治療：推捻法松解膝內外側筋膜及髕骨支持帶，約 3 min；按揉法松解鵝足肌腱及協同肌，約5 min；手法松解髕下脂肪墊、髂脛束及小腿外側的筋膜，約 5 min；以旋轉側壓屈伸法糾正膝部失衡的結構，使筋骨復位；最后用抗阻法強化鵝足肌腱拮抗肌，約 3 min。理筋正骨后患者覺膝關節內側疼痛、腫脹不適明顯減輕，膝關節活動度>110°，囑其避免運動及重體力活動，兩三天后繼續復診治療。二診(2020年11月8日)：可見患者右膝鵝足部瘀紫基本消散，右膝腫脹明顯消退，右膝外側疼痛減輕，膝關節活動度>140°。遂繼續行理筋正骨手法，治療后患者覺疼痛改善明顯，膝關節活動度進一步改善，囑其避免運動適當功能鍛煉，數日后繼續復診。三診(2020年11月13日)：患者自述右膝外側疼痛輕微，右膝腫脹基本消退，膝關節活動度>165°，下蹲自如，遂繼續行理筋正骨手法，治療后患者覺疼痛基本消失，囑其今后避免不恰當的運動，隨時復診。

按語：齊教授認為患者膝內側疼痛，為鵝足滑囊炎所引起，針刺、推拿為治療鵝足滑囊炎的有效方法，故患者鵝足部疼痛有所緩解。但膝部失衡的結構并未糾正，故患者疼痛感呈進行性加重。鵝足滑囊炎多因膝外翻膝內側張力增大，加之運動跑步反復牽張擠壓滑囊而發病。松解膝周筋膜，可加速局部血液和淋巴循環，一定程度上減輕腫脹，疼痛有所緩解。松解髂脛束及小腿外側筋膜，并且糾正膝部失衡的結構，使筋骨復位，恢復下肢整體的力線，膝關節內側張力進一步減小，神經張力或壓力解除，疼痛消失。

4 結語

“辨構論治”理念是一種診療模式，適用于機械性頸肩腰腿痛的臨床診治。齊偉教授以中醫理論為基礎結合現代醫學解剖學為切入點，并且科學地指導該病的防范。“辨構論治”的診療理念從疾病的不同階段、不同維度分別加以治療，同時標本兼治。基于“以痛為腧”的治療理念，能針對病位，處理具體的損傷結構，屬于鵝足滑囊炎之標；對于引起結構損傷的直接原因——結構失衡，屬于鵝足滑囊炎之本，應該從根本上調衡筋骨以去除損傷形成的直接誘因，做到追本溯源。同時，針對引起失衡的原因，屬于鵝足滑囊炎之因，要對患者進行說服教育，改變其體態和習慣。“辨構論治”的理念應用到推拿領域，可以實現辨證和論治的銜接，在辨證的基礎上佐以辨構，辨證地去看待結構的損傷與變化，達到診斷和治療的統一，使推拿學科以調整結構為主，從病因到調護形成一條完整、清晰的中醫思路。