中醫(yī)藥干預食管癌免疫逃逸的作用機制*

韓懿存，陳玉龍，高啟龍

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046； 2.鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450003

食管癌為常見的消化道惡性腫瘤之一[1]，全球發(fā)病率和病死率分別居全部惡性腫瘤的第7位和第6位，2018年全球新發(fā)病例約57.2萬[2]。該病惡性程度高、擴散快、預后差，早期癥狀隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往已處于癌癥晚期，易錯失最佳治療時間，致死率高。全球癌癥中心最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每20例癌癥死亡病例中就有1例為食管癌。我國每年約28萬食管癌新發(fā)病例，占全球新發(fā)病例的50%，發(fā)病率位居世界前五[3]，其中，河南林縣為食管癌高發(fā)區(qū)[4-5]，以鱗狀細胞癌為主[6-7]，其5年生存率低于35%[8]，治療效果欠佳，而攝入亞硝胺污染或營養(yǎng)不足的食物可能是該病高發(fā)的關鍵因素。腫瘤免疫學認為，腫瘤細胞在進化過程中可通過多種機制逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視，發(fā)生免疫逃逸[9]。重新激活免疫系統(tǒng)、逆轉(zhuǎn)機體免疫抑制狀態(tài)是頗具前景的癌癥治療方法[10]。研究表明，與化療相比，免疫檢查點抑制劑(immunecheckpoint inhibitors，ICIs)可顯著提高食管癌患者的總生存率[11-12]，但同時面臨著獲益患者少、耐藥等難題。

中醫(yī)認為，癌病是一種全身性疾病，食管癌屬中醫(yī)“噎膈”范疇，其病因“氣”“虛”“郁”與脾胃失和均有密切關系，發(fā)病病機總屬本虛標實，該病發(fā)生發(fā)展的重要機制為正氣虧虛，脾胃不和[13]。脾胃虛弱貫穿于疾病的始終。因此，補后天之本以顧護胃氣、抵抗外邪實屬必要[14]，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。治療上，中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，強調(diào)扶正，改善機體免疫狀態(tài)以對抗病邪，這與西醫(yī)的免疫治療不謀而合。臨床研究表明，中醫(yī)藥在改善機體免疫狀態(tài)方面優(yōu)勢顯著，是治療和輔助治療食管癌的有效措施。一項大型回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，與未使用中藥治療的患者相比，使用中藥的癌癥患者死亡風險降低了32%[15]，有效減輕了由放化療引起的惡心嘔吐、食欲減退、白細胞減少等不良反應，同時增強T細胞功能、提高外周血淋巴細胞比例、自然殺傷(natural killer，NK)細胞活性、CD4+/CD8+比例等免疫指標[16-18]。現(xiàn)代藥理學證實，中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫抑制細胞、恢復樹突狀細胞的抗原提呈功能、增強NK細胞介導的殺傷活性、逆轉(zhuǎn)相關巨噬細胞的免疫表型、抑制髓系抑制性細胞(myeloid-derived suppressor cells，MDSCs)功能、抑制腫瘤相關成纖維細胞等機制，增強機體免疫[19-21]。

中醫(yī)藥調(diào)節(jié)免疫的優(yōu)勢為治療食管癌提供了借鑒，但由于中醫(yī)藥的多靶點特征，其干預食管癌免疫逃逸的作用機制復雜，文章將就此進行分析闡述，以期為基礎研究和臨床研究提供免疫治療的科學依據(jù)，發(fā)揮中醫(yī)藥治療食管癌的特色和優(yōu)勢。

1 干預免疫抑制因子及代謝酶

腫瘤細胞可通過多種方式促進相關免疫抑制因子及代謝酶的表達[22]，如前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、趨化因子、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、白細胞介素-10(interleukin-10，IL-10) 、白細胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、巨噬細胞集落刺激因子(macrophage colony stimulating factor，M-CSF)、組蛋白去乙?；?histone deacetylase，HDAC)、環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)等[23-26]，它們作為腫瘤免疫逃逸的機制之一，可抑制機體抗腫瘤免疫的產(chǎn)生并促進腫瘤細胞的增殖和轉(zhuǎn)移，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要的作用。臨床使用相應的拮抗劑可改善癌癥患者預后、延長生存期、逆轉(zhuǎn)免疫逃逸[27-29]，而中醫(yī)藥不乏相關研究。

眾所周知，COX-2高表達參與食管黏膜上皮的癌變過程[30]，具有免疫抑制作用[31]，COX-2抑制劑具有良好的腫瘤抑制效果。李遠志等[32]研究發(fā)現(xiàn)，臨床應用廣泛的抗腫瘤中藥野菊花和漏蘆具有抗腫瘤血管生成的作用，且其水提物能顯著下調(diào)COX-2 mRNA水平。研究發(fā)現(xiàn)，牡丹皮有效成分丹皮酚可下調(diào)食管癌EC109細胞中COX-2的蛋白表達[33]，具有抗腫瘤的作用。李云霞等[34]采用隨機對照試驗觀察六君子湯干預食管癌的臨床效果，發(fā)現(xiàn)六君子湯能顯著降低食管癌患者體內(nèi)TGF-βⅠ 型受體、TGF-β1Ⅱ型受體、胰腺癌缺失因子4(similar to mothers against de-capentaplegic homologue-4，Smad4)的表達水平，可能通過TGF-β1/Smad信號通路發(fā)揮抗腫瘤作用。中醫(yī)特色療法雷火灸能顯著降低食管癌患者外周血清免疫因子TGF-β1的表達[35]。健脾養(yǎng)陰活血方可明顯降低食管癌營養(yǎng)不良患者體內(nèi)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-6水平，改善機體代謝水平及炎性狀態(tài)[36]。基礎研究發(fā)現(xiàn)，香加皮有效成分可顯著抑制食管癌大鼠外周血IL-10表達、增加IL-2表達水平；中藥華蟾素也可通過促進脾淋巴細胞分泌IL-2，增強T淋巴細胞的免疫功能，從而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[37-38]。

2 調(diào)節(jié)免疫細胞及免疫分子

免疫細胞介導的細胞免疫是抗腫瘤的主要免疫反應，其受抗原刺激后產(chǎn)生免疫分子，二者對機體的免疫應答發(fā)揮著重要作用。臨床研究證實，食管癌患者體內(nèi)的免疫細胞亞群均呈現(xiàn)不同程度的抑制[9]，嚴重影響癌癥患者機體的免疫功能，而中醫(yī)藥可促進免疫細胞的活化、增殖，調(diào)節(jié)其豐度與活性，改善機體免疫失衡以及免疫抑制狀態(tài)[39]，通過激活效應細胞和上調(diào)免疫刺激分子恢復免疫監(jiān)視[40-42]。

中藥方劑六君子湯和啟膈散在提升免疫因子水平以及調(diào)整細胞免疫功能方面均有積極作用[43-44]。呂翠田等[45]發(fā)現(xiàn)，六君子湯和啟膈散能夠增加CD8+、CD4+表達，提高食管癌小鼠CD4+/CD8+比例。同樣，研究證實連翹根醇提物及中藥方劑能通過抑制Treg細胞減緩食管癌癌前病變[46-47]。中藥白毛藤還可通過死亡受體途徑靶向Fas/FasL相關基因上調(diào)FasL mRNA的表達，增強腫瘤細胞對細胞毒性T淋巴細胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)等免疫應答細胞的敏感性，誘導腫瘤細胞凋亡[48]。相關臨床研究證實，復方苦參注射液可穩(wěn)定細胞膜，激活機體輔助性T淋巴細胞(T-helper cell，Th)、NK細胞活性，增強NK細胞和T細胞亞群的抗腫瘤能力，進而增強機體免疫功能[49-50]。此外，復方苦參注射液聯(lián)合放化療可下調(diào)血清中癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原199(carbohydrate antigen 199，CA199)和CA125的表達[51]，顯著提高癌癥患者血清中免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、IgM、IgG等多種免疫球蛋白的水平[52]，維持免疫內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。中醫(yī)補益劑八珍湯輔助放化療可激活CD4、CD8、NK細胞活性，增強中晚期食管癌患者的機體免疫功能。中晚期正氣不足的食管癌患者應用八珍湯可增強對腫瘤的抵抗力和自然修復能力[53]。

補體以及紅細胞免疫作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分，在溶菌、溶細胞方面發(fā)揮著重要作用。臨床證實，與健康人相比，食管癌患者血清總補體活性升高，紅細胞免疫功能明顯降低[54]，而中藥方劑大黃煎劑可有效降低血清總補體活性的表達，提高紅細胞的黏附功能[55]，發(fā)揮抗腫瘤作用。

3 傳遞抗原信號，促進抗原識別

腫瘤細胞逃避免疫系統(tǒng)監(jiān)視的手段之一是腫瘤抗原的改變，包括下調(diào)或封閉腫瘤相關抗原的表達、下調(diào)免疫原性、低表達主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)分子等，其中樹突狀細胞(dendritic cell，DC)在傳遞抗原信號中發(fā)揮著重要作用。腫瘤患者體內(nèi)的DCs由于腫瘤微環(huán)境的影響，數(shù)量缺乏且功能被抑制，嚴重影響了機體的抗腫瘤免疫功能。有研究證實，DC免疫療法可有效誘導機體的免疫反應，改善食管癌患者預后[56]。中醫(yī)藥可通過促進MHC分子的表達、增強DCs抗原提呈功能等，增強免疫應答[20，57]。

吳耀松等[44]研究發(fā)現(xiàn)，食管癌細胞可通過分泌細胞因子影響DCs成熟和抗原呈遞，而中醫(yī)藥啟膈散可影響腫瘤細胞和免疫細胞間的關系，通過影響腫瘤微環(huán)境如IL-6等細胞因子的分泌，減弱 DCs-信號轉(zhuǎn)導和轉(zhuǎn)錄激活因子3(signal transducer and activator of transcription 3，STAT3)信號激活，促進DCs成熟，增加機體免疫，抑制食管癌細胞生長。此外，熟地黃多糖脂質(zhì)體與黃芪多糖等中藥活性多糖成分可增加MHC Ⅱ分子的表達，促進DCs的成熟，并增強DCs功能，提高抗原呈遞功能，促進機體對腫瘤抗原的識別[58-59]。

4 調(diào)節(jié)協(xié)同抑制/刺激分子

眾所周知，T細胞介導的細胞免疫是抗腫瘤的主要免疫反應[60]。T細胞活化的幅度和質(zhì)量取決于活化信號和抑制信號之間的平衡，活化信號分子諸如CD28/B7-2、CD40L/CD40等可產(chǎn)生正向調(diào)節(jié)作用，使T細胞活化，而抑制信號分子CTLA-4/B7-1以及程序性死亡蛋白1 (programmed cell death protein 1，PD-1)/PD-L1等則可將免疫反應控制在一定范圍內(nèi)，也被稱為免疫檢查點，癌細胞在進化過程中，利用免疫檢查點的負性調(diào)控機制，可抑制T細胞的殺傷活性，產(chǎn)生免疫抑制，從而逃避免疫監(jiān)視。

中藥莪術提取物欖香烯聯(lián)合化療藥物可使人高分化食管鱗狀癌細胞株Ec109的PD-L1蛋白表達下調(diào)[61]。有學者發(fā)現(xiàn)，消瘰丸和蟲草素可通過抑制 PD-1 表達，促進腫瘤相關CD4+T淋巴細胞的增殖和殺傷作用[62-63]。中藥單體人參皂苷Rg3可通過抑制PI3K/Akt/mTOR通路，阻斷PD-L1介導的腫瘤細胞免疫逃逸，增強T細胞的免疫應答作用，抑制腫瘤細胞生長[64]。此外，研究表明，中藥方劑連花參加方還可通過抑制免疫負性共刺激分子B7-H4在CD4+T細胞中的表達，延緩食管癌癌前病變的進展[47，65]。

5 小結(jié)與展望

綜上所述，眾多中醫(yī)藥干預食管癌免疫逃逸的機制研究是基于腫瘤免疫學的不斷發(fā)展之上的，中醫(yī)藥治療食管癌主要體現(xiàn)在改善機體的免疫狀態(tài)，減輕放化療的不良反應，調(diào)節(jié)細胞及體液免疫，使低下的免疫功能得以恢復等，特別是在改善機體免疫狀態(tài)方面優(yōu)勢顯著[66]?，F(xiàn)代醫(yī)學眾多免疫治療方法，如免疫檢查點抑制劑抗PD-1/PD-L1單克隆抗體，雖臨床獲益且被批準用于多種實體腫瘤，但易導致多種免疫相關性疾病[67]，且開發(fā)成本巨大、價格昂貴，而中醫(yī)藥不良反應小，靶向性強，為防治腫瘤的研究提供了新思路。目前，中藥研究及相關的抗腫瘤機制已成為當下的研究熱點，但也正是因為中藥作用的復雜性，多數(shù)研究仍面臨著較大的挑戰(zhàn)：研究質(zhì)量參差不齊，對潛在機制認識不足，多數(shù)實驗研究只揭示了中醫(yī)藥對某些蛋白表達的影響，分子機制的闡述主要集中于細胞凋亡、細胞周期等方面，證據(jù)性不足[68]；多數(shù)基礎研究集中在單體和某種活性成分上，對復方的研究較少，違背了中醫(yī)治病的組方原則；缺乏較深層次的研究，且多數(shù)研究在揭示其作用機制后未進一步明確其中發(fā)揮作用的中藥成分；對中醫(yī)藥作用機制的研究缺乏全面、系統(tǒng)的評判標準；缺乏大樣本、多中心、隨機對照和療效比較的臨床研究。

今后的研究首先應以中醫(yī)理論為指導，重視中醫(yī)組方的研究；其次，無論是體外還是體內(nèi)中醫(yī)藥研究，均需建立行之有效的實驗標準和評估標準，此為推進中醫(yī)藥作為癌癥治療替代選擇研究的根本，也是中醫(yī)藥得到現(xiàn)代醫(yī)學認可的關鍵。近期，劉志宏等[69]建立了一個綜合性的中醫(yī)藥免疫腫瘤學數(shù)據(jù)庫TCMIO(tcmio.xielab.net)，集成了中醫(yī)數(shù)據(jù)(處方、中藥和成分)和免疫腫瘤學數(shù)據(jù)(免疫腫瘤學靶標及其小分子配體)，可用來探索中醫(yī)藥調(diào)節(jié)癌癥免疫微環(huán)境的分子機制，是第一個用于免疫腫瘤學的中醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫，為進一步探索中醫(yī)藥在癌癥免疫中的作用機制以及癌癥免疫治療新藥的研發(fā)提供了資源，有利于闡明中醫(yī)藥作用機制，助力中醫(yī)藥發(fā)展。此外，應進一步規(guī)范臨床試驗設計與實施方法，提高臨床研究的真實性、可靠性[70-71]。隨著免疫學、腫瘤學和分子生物學研究的深入，中醫(yī)藥可依托現(xiàn)代醫(yī)學研究技術明確其具體作用機制及作用成分，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為癌癥治療提供新的策略。