基于中醫狀態學淺談前證的內涵及臨床應用*

朱建平，鄒茜，邱澤銳，劉弋蓮，何炎森，謝夢洲

湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208

社會醫療水平的提高及社會生活方式的急速改變，使人類疾病譜發生了較大的變化，慢性疾病與亞健康狀態人群以高速增長的趨勢遍及全球，醫療模式也逐漸以癥狀治療為中心的模式向預防性、預測性、個體化及參與性的“4P”模式轉變[1-3]。“2030健康中國計劃”的提出及目前的社會健康形勢給中醫藥工作者帶來了巨大的發展空間。隨著現代科學技術的發展，中醫防治疾病與現代醫學信息技術結合共同發展的趨勢越來越明顯，出現了智能化中醫“治未病”健康管理模式探析[4]、中醫“治未病”健康管理體系構建的探索[5]、互聯網+中醫智慧醫養結合社區養老服務模式的提出[6]、基于病例大數據的中醫“治未病”機器學習方法[7]等新的模式。

根據中醫狀態學理論，前證是以證為方法學對“欲病態”的命名。中醫健康狀態學起源于中醫證素辨證，根據人體健康水平分為“未病態”“欲病態”“已病態”三類人群[8]，對于狀態的形成起重要作用的是人體陰陽自和的能力[9]。狀態(State)是系統科學常用的概念之一，中醫認為狀態是結構和功能的統一體，繼承并延續了中醫對世界及人體健康/疾病的基本思維，認為身體機能運行與時空、外界環境密切關聯，不可分裂；同時認為機體內部(氣血、臟腑、經絡)運行的狀態可通過外狀態表現，即表征。表征可以作為要素通過參數形式表現，并結合自然界、社會環境等宏觀因素，多層次多方面的辨識狀態，從而達成中醫健康診斷中最重要的一步。

“前證”的提出基于人類疾病發展變化與未來醫療趨勢，既對中醫治未病理論進行了補充，對構建中醫健康管理模式提供了理論基點；同時中醫狀態學的前證具有一定的臨床潛力。故本文從上述幾方面對“前證”的內涵及意義進行論述。

1 基于中醫狀態學提出的前證

徐迪華等[10]認為，證具有“臨界狀態”，又包括“證的前沿狀態”和“臨界證”兩個階段，這是前證最早的提出。他認為，前證狀態下臨床醫學信息量少，需出現佐證才能形成證，并且佐證具有活躍的變化，可左右最終的辨證。羅金才[11]綜合“潛證”和“顯證”，論述了證的三態。李燦東[9]以狀態為邏輯起點，提出中醫狀態學，涵蓋了人體機能的全部狀態，即“未病態”“欲病態”“已病態”三種狀態。既往的中醫學甚至是現代醫學都著眼于“已病態”，治療已經出現的臨床癥狀，而中醫狀態學的提出將中醫干預提前了1～2個階段，并結合現代科學手段對欲病態做出預判。

根據中醫狀態學，前證屬于“欲病態”的范疇[12]。前證是指進行正常生命活動的人體，由于各種致病因素的影響，或者自身功能失調，出現的病理變化或趨勢，但證還未真正形成。雖然沒有疾病的典型癥狀，但體內出現病機變化，處于尚未發作或沒有顯露的階段[13]。發病前的狀態可稱為前證，與患病狀態相比，前證與健康狀態雖有著本質的不同，但目前兩者間界限模糊，前證是處于健康與患病間的中間狀態，但它們并沒有明確的界限，而是存在一個中間狀態。

上述即為基于中醫狀態學提出的前證概念，前證的狀態與亞健康狀態相似，與中醫治未病研究范疇一致，但更具有中醫辨證思想，前證概念的引入豐富了治未病的思想，使中醫辨證貫穿人體全部狀態，完善了中醫辨證理論。

2 基于中醫狀態學前證的意義

2.1 具化了治未病思想前證的提出為中醫學提供一定的理論支撐。基于中醫狀態學下前證的精華在于將治未病理論思想與證素辨證結合，形成一套基于中醫辨證的治未病理論。治未病體現在未病先防、既病防變等多個方面，并應用于多種治療方法，為人們養生保健、疾病防治提供了指導原則[14]。關于治未病的思想，大致發展如下：①《素問·四氣調神大論》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”這是治未病思想的首次提出。②《鹖冠子·世賢第十六》中提出“上醫治未病，中醫治欲病，下醫治已病”的著名思想。③《金匱要略》中體現了“治未病”思想。④孫思邈在繼承扁鵲的思想上疾病分為“未病、欲病、已病”三個階段，要求醫生要“消未起之患，治未病之疾，醫之于無事之前”，孫思邈的養生方法極大地充實了“治未病”思想。經后世醫家不斷補充，治未病思想逐漸豐富，但始終無法成為系統的理論體系。李明奎[15]指出，中醫伏邪在前證或者潛證的及時干預原則體現了治未病思想，并能給予“治未病”狀態較好的解釋。普通情況下，疾病顯露，患者癥狀明顯，疼痛感明顯，臨床醫生易于進行辨證論治，所以臨床醫師主要是針對這類患者進行治療。而前證由于醫患的雙方忽視，大部分患者的病情未能得到充分的干預，以致病情加重。因此，在前證進行及時干預是極其重要的，符合未病先防、既病防變的治未病思想。在前證階段進行干預可以推遲發病，促使向愈，降低死亡[15]。

2.2 為構建中醫健康管理體系提供理論支撐隨著現代醫學信息的迅速發展和亞健康狀態人群的高速增長，目前中醫“治未病”的思想無法支撐一個巨大的健康管理體系。基于中醫狀態學提出的前證相比于中醫治未病中“欲病態”，前證更具有中醫辨證思想。前證的理論體系與中醫辨證理論相似，通過收集宏觀、中觀、微觀參數刻畫“前證”狀態，利用證素辨證的思想及現代科學技術，對參數與要素之間的隸屬關系進行刻畫，逐步實現從定性到定量的發展，最終建立宏觀、中觀、微觀三觀參數體系前證的證素不僅包含了癥狀，并能借助現代醫學的技術對體征、舌脈做出評分，又在數學建模和大數據的支持下對機體的整體狀態以及易患病趨勢做預判與分析。

2.3 具有臨床應用潛力辨明疾病的前證在臨床中有著重要的指導意義。單一地進行臨床辨證不能反映疾病的全貌，也易導致治療的失誤。如果僅注意到顯證而沒有考慮前證，則可能造成漏診；若把前證當作證則會導致治療過度[16]。基于中醫狀態學以前證建立中醫健康辨識體系能及早的對目標人群進行干預，減少醫療與患者負擔，尤其針對重大疾病及慢性消耗性疾病患者。

2.3.1 前證應用于肺系疾病的臨床潛力兒童慢性咳嗽是一種普遍的呼吸系統疾病，多指持續咳嗽時長超過8周以上，經X線檢查顯示，肺部病變不明顯[17]。據報道，兒童慢性咳嗽的門診患病率為 1%～3%，占兒童哮喘的 24%～59%[18]，若未得到及時治療，患兒大概率會發展成典型的支氣管哮喘，因此通過前證進行早期干預至關重要[19-20]。小兒處于生長發育時期，極易引發慢性咳嗽，加之誘因較多，如果醫護人員在問診過程中忽略前證，容易出現漏診、誤診現象。當患兒被誤診為肺炎或支氣管炎后，往往使用抗生素或激素類藥物，不僅得不到有效治療，還會引發一系列并發癥，損害身體健康。

因此，臨床應當加強重視，早期干預工作，明確不同病因導致的前證差異，便于慢性咳嗽的確診。也可以利用前證的出現干預防治，防止疾病的進一步發展演變，有利于患兒的康復痊愈。王俏等[18]利用先證而治的原理，將前證應用于臨床，治療咳嗽變異性哮喘療效顯著。咳嗽變異性哮喘是目前臨床上常見的呼吸系統疾病之一，以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現[21]，是導致兒童慢性咳嗽的一個重要的原因，發病率呈逐年上升趨勢，可發生于任何年齡，兒童時期高發[22]。《雜病源流犀燭·感冒源流》曰：“風邪襲人，不論何處感受，必內歸于肺。”風性善動，游走不定，風邪致病來去迅速，因而風邪發病常表現為突發、陣發、劇烈地干咳。王有鵬[23]在“客邪貴乎早逐”理論的基礎上，認為治療風邪所致疾病，應當先于證予藥，提倡早用祛風藥，防止風邪與他邪相合而進一步傳變。此外，王有鵬[23]認為，臨床上若醫師能做到先于證識證，既能做到有是證用是藥，亦可提高臨床療效、縮短病程、減少患者負擔。

2.3.2 前證應用于冠心病的臨床潛力冠心病是由冠狀動脈發生粥樣硬化，出現管腔狹窄閉塞，繼而引發心肌缺血缺氧的心臟病，具有高致殘率、高死亡率的特點。隨著人口老齡化及城鎮化進程的加速，我國心血管疾病危險因素大幅增加，作為我國乃至全世界都極為重視的一項公共衛生問題[24-25]，心血管疾病的患病率和死亡率正在持續上升[26]，更令人擔憂的是，心血管疾病發病年齡正在年輕化，這將嚴重影響我國居民的生活質量及健康狀態[27]。此外，據研究顯示，冠心病的年粗發病率和標化發病率男性均高于女性[28]，與男性人群的較高強度工作，不良的生活習慣如吸煙、飲酒等有關[29-30]。中醫并無冠心病這一病名，一般將其歸屬胸痹、心痛、真心痛的范疇。復合證和單個證素是冠心病辨證分型的兩種常用方法[23，31]。韓旭[32]從氣論治冠心病，認為氣機失調是人體發病的本質，氣病可逐漸發展為血病，氣血為病，其本在氣。歸納冠心病總病機為氣虛和氣滯，病機為氣血失調，本在于氣。冠心病可分三種類型，一為元氣虛衰，此類型多出現在老年患者，病機為心氣虧虛，無力推動血行，導致氣虛血瘀；反過來氣虛無以生血，導致氣血兩虛，從而出現胸部悶痛等癥狀。二為宗氣不足，宗氣居于胸中以貫心脈，促進心臟推動血行；宗氣不足則心氣、心血皆虛，心血虛不能濡養心脈，不榮則痛；心氣虧虛則心血運行無力，血脈瘀阻，不通則痛，發為“胸痹”“心痛”。三為氣機郁滯，此類型多發于年輕患者，表現為平素即有情志失調、肝郁氣滯，因其他原因傷肺、傷脾、傷心皆導致氣機阻滯，血行瘀阻，氣滯血瘀，發為胸痹。故在冠心病的前證時期，特別是中老年患者，醫師應重視患者出現的氣虛氣滯的輕微癥狀，及時進行干預治療，防止其向冠心病進一步發展。而對于年輕患者，在出現氣郁氣滯表現后，也要警惕冠心病的發生。

3 前證的客觀化表達依賴三觀參數的建立

狀態辨識是實現中醫健康診斷的核心，篩選出具有某疾病傾向的人群進行中醫干預，降低患病風險，符合未來醫療發展的趨勢。李燦東等[8]提出基于中醫狀態學理論，用宏觀、中觀、微觀三觀參數刻畫“前證”狀態。利用證素辨證的思想及現代科學技術，對參數與要素之間的隸屬關系進行刻畫，實現從定性到定量的發展，最終建立宏觀、中觀、微觀三觀參數體系，賦予每個參數對相關特定狀態要素的診斷閾值，設計健康狀態辨識量表，使反映生命狀態變化的過程更加全面客觀[33-34]。

與健康狀態相關的天氣、環境、時間等參數稱為宏觀參數，由天、地、時三個部分的參數組成。天由天文、天氣、空氣質量、自然災害等組成；地主要分為地域、海拔、植被、土壤、水源、環境污染等地理因素；時包括季節、節氣、日期、晝夜等。其中有關天和地的參數內容則需要借助各相關管理部門發布的數據等來獲取，有關時的參數內容可以通過就診時間、發病時間等來確定。人生活在自然中，人體的生理功能和病理變化必然受到自然的影響。中醫認為，時間與空間密切聯系，人與自然息息相關，與外界通過物質、能量和信息交換相連，與周期性變化相適應，形成自身的運行規律。時間和空間的改變會對人體產生影響。因此，這些自然環境因素在一定程度上與人體的健康狀態相關，而成為判斷健康狀態的表征參數之一[35]。

中觀參數由生、心、社三個部分的參數組成。生理參數主要以四診收集的資料和各種量表構成；心理參數包括各種心理測評量表，如康奈爾醫學指數、韋氏智力測驗等；社會參數主要由社會環境、社會適應力等組成。中觀參數的采集主要通過醫生的四診和個人的自評來獲取。這些人體自身直接表現或密切接觸的參數，就是辨識健康狀態的重要表征參數[36]。

微觀參數是指以現代科學技術手段采集的參數，如中醫脈診儀、舌診儀等和醫學理化指標、病理檢查等。微觀參數由理、化、病三個部分的參數構成。理是指采用物理檢查，如影像資料和儀器采集結果；化是指采用化學檢測方法，主要包括人體體液、分泌物、排泄物等檢測指標和分子生物學指標；病主要指病理檢查報告。微觀參數作為中醫健康狀態辨識的依據之一，在建立健康狀態辨識中具有重要意義，主要體現在突破了傳統四診的局限，從微觀層次將臨床證據客觀化表達，填補了狀態辨識依據的不足[37]。但是微觀參數中理化指標基礎還是西醫病理，因此如何區分證的微觀指標與病的微觀背景，是微觀辨證的研究中急需解決的問題。因此，應用微觀參數進行狀態辨識應重視中醫思維，賦予微觀參數中醫學含義，建立中醫特色的微觀參數體系，遵循中醫思維規律，充分挖掘微觀指標在健康狀態辨識方面的積極意義[38]。因此，對前證的刻畫應以中醫狀態學理論為基礎，結合現代科學技術及三觀并用的健康辨識體系。可以達到執簡馭繁的目的[39]。但是，無論是參數體系的建立，還是參數分析、篩選和優化都需要不斷發展完善，這不僅與科學認識水平和醫學模式有關，還強調中醫理論的指導，注重發揮中醫整體醫學的優勢，以適應未來從疾病醫學向健康醫學發展的需要[33]。

4 總結

基于中醫狀態學的前證不僅幫助完善中醫“治未病”理論，為構建中醫健康管理體系提供理論支撐，更在臨床應用中有發展潛力。對于前證的干預治療體現了中醫治未病的理念，對建立健康辨識體系有重要作用。通過對前證參數的分析，從宏觀、中觀、微觀三個角度對臨床的各種癥狀進行預判，建立客觀的健康辨識體系，使用中醫手段阻斷疾病的發生發展，大大減少及減緩患病人群或疾病狀態。