淺析“辛以潤之”臨床運(yùn)用

夏律，李鐵浪

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208； 2.長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004

“辛以潤之”見于《素問·臟氣法時(shí)論》，云：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也。”《素問·至真要大論》亦言：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之。”諸多醫(yī)家對條文中“辛以潤之”之義提出自己的看法，對于“辛以潤之”的含義，筆者比較認(rèn)同，通過運(yùn)用辛味藥物能行、能散之勢以達(dá)到潤燥的目的。綜觀各家所述，即使有所出入，如有些醫(yī)家主張用知母、黃柏治療腎陰虛相火偏旺之證為辛潤之法的運(yùn)用，有醫(yī)家主張“辛以潤之”用于治療腎陽不足，腎陰凝結(jié)之津液內(nèi)停、氣不化水之證[1]，但是筆者認(rèn)為各家所述定是基于自己的臨床心得體會，故本文從“辛以潤之”的臨床運(yùn)用進(jìn)行解析，以求正于同道。

為了將辛潤之法更好地用于臨床，這里有幾個(gè)基本概念必須弄懂。首先是文中“腎苦燥”的這句話的含義。《說文解字》對于“苦”字的解析為“苦，大苦，苓也[2]。”注釋中寫道掛馥《義證》：“苓當(dāng)為霝。本書：‘霝，大苦也……馥案：即黃藥也。’”由此可見苦字本義主要指苦的味道。“腎苦燥”中苦的含義當(dāng)理解為動(dòng)詞，苦字用作動(dòng)詞的時(shí)候?yàn)椴患拔飫?dòng)詞，常與介詞連用，“腎苦燥”可以理解為“腎苦于燥”，意即腎為燥證所苦。腎為水火之宅，內(nèi)納元陰元陽，內(nèi)藏命門之火，對于“燥”之理解，如為六淫之外燥，燥邪易傷津耗液，首先犯肺，損傷肺陰，由此可見，此處理解為外燥不妥。再析“腎苦于燥”一句，應(yīng)是內(nèi)燥傷腎的病機(jī)或者他邪傷及腎陰或他臟陰液虧虛累及腎而出現(xiàn)一派燥的證候，比如咽干口燥、欲飲水或不欲飲水、嘴唇皸裂、皮膚脫屑等臨床表現(xiàn)。再看“辛以潤之”一句，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“氣味辛甘發(fā)散為陽。”《素問·臟氣法時(shí)論》 曰：“辛散，酸收，甘緩。”辛即辛味的藥物，主要入氣分，具有能行能散之效，通過辛味藥的運(yùn)用達(dá)到潤燥的目的，臨床不僅用于腎苦燥，還有他臟的燥證，亦可用之。結(jié)合臨床，筆者認(rèn)為“燥”是其他原因?qū)е麦w內(nèi)津液代謝失常而出現(xiàn)的燥證。故運(yùn)用辛味藥可達(dá)到潤燥的目的，潤為其間接作用。

辛味藥物在臨床上如何達(dá)到潤燥的作用，筆者考慮與其開腠理、致津液、通氣的機(jī)制相關(guān)，辛味藥的以上功能與自身特性及體內(nèi)氣血津液運(yùn)行通道息息相關(guān)。體內(nèi)的氣血運(yùn)行通道由外而內(nèi)有玄府、腠理、絡(luò)脈、經(jīng)脈、血脈、膜原、三焦等形成由外到內(nèi)、縱橫交錯(cuò)的網(wǎng)絡(luò)。正是因?yàn)榇嬖谶@些通道，人體機(jī)能才能得以正常發(fā)揮。那么這些通道是如何分布，其間是如何聯(lián)系，歷代醫(yī)家皆有論述。關(guān)于腠理的描述，《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為血?dú)庵ⅲ焕碚撸瞧つw臟腑之紋理也。”《醫(yī)宗金鑒》曰：“腠者，一身空隙，血?dú)馔鶃碇帲雇〞嬖缆芬病＠碚撸つw臟腑內(nèi)外井然不亂之條理也。”腠理是臟腑元真及形氣內(nèi)外轉(zhuǎn)注之處，是人體氣血出入開合的門戶[3]。臟腑的五臟之精血可通過腠理到達(dá)體表形成有諸內(nèi)者必形諸外的物質(zhì)基礎(chǔ)。反之，外感邪氣亦能通過腠理到達(dá)臟腑，比如足太陽膀胱經(jīng)外感寒邪，亦能內(nèi)傳足少陰腎經(jīng)，由外而內(nèi)直中臟腑。張衛(wèi)華等[4]提出腠理也廣泛分布在體內(nèi)的組織間隙及紋理，能夠溝通內(nèi)外，輸布?xì)饨颍嗍菤饣膱鏊Ｄ敲措砝砼c皮膚、玄府、三焦又有何關(guān)系呢？呂國安[5]提出皮膚位于體表最外層，如城墻為第一道防線，為橫；腠理是氣血津液由內(nèi)到外升降出入運(yùn)行的通道，為縱；二者橫縱交錯(cuò)，構(gòu)成人體氣血運(yùn)行、內(nèi)外溝通的重要體系。關(guān)于玄府的論述，后世醫(yī)家對劉完素的玄府氣液說進(jìn)行了論述。如鄭玲玲等[6]認(rèn)為，遍布機(jī)體的玄府為體內(nèi)形成水、濕、痰、飲等水液病理產(chǎn)物形成提供了場所。關(guān)于幾者的關(guān)系，王永洲[3]提出：“膜原為統(tǒng)，鬲肓為關(guān)，腠理外布，玄府微行，聯(lián)絡(luò)全身臟腑、五官九竅、皮肉筋脈、四肢百骸……包絡(luò)一體，遂成三焦之形，如此才能將大三焦的諸多功能與之相匹配。”將腠理、玄府、膜原、三焦的關(guān)系做了概括。內(nèi)在臟腑正是通過三焦、膜原、玄府、腠理等這些氣血津運(yùn)行通道與體表加強(qiáng)聯(lián)系才能形成統(tǒng)一的整體。

辛味藥何以通過開腠理外祛邪氣，內(nèi)與臟腑相連？辛味藥，能行、能散，具有動(dòng)的特性，如辛溫解表藥之麻黃、桂枝，辛涼解表藥之薄荷、金銀花，芳香醒脾藥之藿香、佩蘭，味辛大熱之附子、干姜等，這些辛味藥通過走散可外透皮毛祛邪，內(nèi)達(dá)臟腑，都是通過開腠理，透玄府，達(dá)膜原，行三焦，助氣血運(yùn)行，不管邪氣是在表在里之病理產(chǎn)物，還是半表半里之邪，均可到達(dá)病所。現(xiàn)代醫(yī)家運(yùn)用辛味藥可治療臨床諸多疾病。劉利男等[7]運(yùn)用辛味藥能散、能潤、能行的特性及其發(fā)表、散結(jié)、行氣、活血、開竅，有開通玄府的作用，治療玄府郁閉導(dǎo)致的血熱、血瘀、血燥，使邪氣得除，氣血調(diào)和，疾病向愈。王躍強(qiáng)等[8]在總結(jié)國醫(yī)大師劉祖貽的經(jīng)驗(yàn)時(shí)，提出辛味藥物可用于治療腎精虧虛之眩暈。通過辛味藥升陽的作用來激發(fā)腎精上充腦髓。對于辛味藥的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為，辛味居五味之首，辛味能兼通四氣，復(fù)兼四味[9]。如辛味藥與其他藥物配伍能發(fā)揮多種功效，如味辛之桂枝配合酸斂之白芍，一散一收共起辛散酸收之效；味辛之桂枝配合甘草，可起辛甘化陽之效；味辛之干姜與苦寒之黃連一升一降，可起辛開苦降之效。臨床上對于辛味藥的使用舉不勝舉，辛味藥和其他藥物搭配可發(fā)揮多種功效。李素梅等[10]將辛味藥與其他藥物協(xié)同作用，利用藥性之偏達(dá)到糾正機(jī)體陰陽之偏的效果，使機(jī)體達(dá)到陰平陽秘的正常狀態(tài)。從藥理學(xué)方面研究辛味藥認(rèn)為其主要以揮發(fā)油、苷類、生物堿、萜類等為主要有效成分，而其味辛也與這些成分相關(guān)[11]。對于辛味藥物的臨床運(yùn)用，也有學(xué)者做了相關(guān)研究。通過總結(jié)肉桂、附子等15味辛味中藥的相關(guān)報(bào)道，提出較多辛味藥中的部分成分可以有效改善胰島素抵抗[12]。丁曉潔等[13]提出辛味藥中的成分可能含有與辣椒素相似作用機(jī)制的物質(zhì)，從而對胃黏膜起到保護(hù)作用。關(guān)于辛潤法臨床運(yùn)用，筆者從以下幾個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1 辛以潤肺

《素問·金匱真言論》曰：“西方白色，入通于肺……其味辛。”東方主升，西方主降，肺屬金，金曰從革，引申為肅殺、沉降、收斂等性質(zhì)，從革作辛，辛味能行能散，與肺金從革之性相矛盾，此當(dāng)如何理解？筆者認(rèn)為，五臟皆分體用，體屬陰，用屬陽，如肝屬木，肝藏血的生理功能與肝為剛臟的生理特性體現(xiàn)了其體陰而用陽的特點(diǎn)。肺為嬌臟，不耐寒熱的生理特性，但肺又具有朝百脈、主治節(jié)的生理功能，由此看出肺體屬陰，但是肺氣具有助心行血之功能屬陽，且肺為華蓋，居人體上部。《素問·宣明五氣》云：“辛走氣。”辛味之能行、能散、能夠輔助肺氣之運(yùn)行，故其味辛。辛以潤肺的機(jī)制與玄府理論密切相關(guān)。玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也[14]。玄府為細(xì)小的孔竅結(jié)構(gòu)及通道，是迄今為止中醫(yī)藏象理論中有關(guān)人體結(jié)構(gòu)層次的最細(xì)微單位[15]。臨床上麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥等辛溫藥物能夠通過玄府外達(dá)皮毛、內(nèi)入肺臟治療風(fēng)寒之邪外侵引起的風(fēng)寒表證。辛潤之法用于肺臟體現(xiàn)在用于治療涼燥之杏蘇散與外寒內(nèi)飲之小青龍湯證。《溫病條辨·補(bǔ)秋燥勝氣論》曰：“燥傷本臟，頭微痛，惡寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脈弦，無汗，杏蘇散主之。”另吳鞠通在此文自注：“肺為燥氣所搏，不能通調(diào)水道，故寒飲停而咳也”“無汗者，涼搏皮毛也”“脈弦者，寒飲也”[16]。燥邪犯表，進(jìn)而傷及肺津，可出現(xiàn)惡寒、頭痛、唇干、鼻干、咽干等癥，肺為水之上源，若是涼燥太甚，影響津液的正常運(yùn)行，可出現(xiàn)津液聚而生痰、停而成飲，不能正常潤養(yǎng)孔竅皮毛，寒飲犯肺影響肺之宣降可出現(xiàn)咳嗽、脈弦等癥。杏蘇散中紫蘇葉、半夏、陳皮、生姜為味辛性溫之品，前胡、枳殼為苦辛之品，總體來說，杏蘇散偏溫，不管是方中辛溫之品還是苦辛之品皆有助于輕宣涼燥、內(nèi)潤肺津、小有溫肺化飲之功。運(yùn)用辛味藥治療涼燥傷肺之證，方中辛味藥并不具有潤澤功效，而是通過辛溫藥物輕宣涼燥，達(dá)到燥邪得除，津液自復(fù)之效。小青龍湯見于《傷寒論》：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”小青龍湯在臨床上可用于治療多種疾病，其病機(jī)在于外寒內(nèi)飲，好發(fā)于陽虛體質(zhì)人群，臨床表現(xiàn)為咳喘、咯白色稀痰或黏痰、口干欲飲溫水，而飲水不多，背部寒冷、小便不利等癥，根本原因在于感受寒邪后，體內(nèi)陽氣的氣化功能失常，津液代謝障礙而出現(xiàn)津液聚而生飲，治法應(yīng)以辛溫之劑解表散寒，溫肺化飲。方中生姜、麻黃、細(xì)辛、半夏皆為味辛性溫之品，麻黃辛溫發(fā)汗、半夏燥濕化痰、生姜溫肺化飲、細(xì)辛辛味尤為濃烈，入心、肺、腎經(jīng)能剔除在里之寒飲。方劑講究君臣佐使，陰陽相配，小青龍湯以陽藥為主，佐以白芍、五味子兩味陰藥，一則緩解體內(nèi)津液虧虛之證，二則酸斂陽氣，防止升散太過，使該方散中有收，開中有合。由此看來，小青龍湯通過大量辛味之藥達(dá)到潤肺的作用。

2 辛潤法治療脾胃陰虛夾濕

脾屬太陰濕土，胃屬陽明燥金，脾與胃是燥濕相濟(jì)、升降相因、納運(yùn)相得的關(guān)系。若是脾胃氣血陰陽出現(xiàn)問題，如脾為濕困亦或者陽明經(jīng)熱或陽明腑實(shí)證等消耗胃陰等情況，會導(dǎo)致中焦燥濕不濟(jì)、升降乖張、納運(yùn)失常的情況。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，辛潤法適用于脾胃陰虛夾濕證的臨床治療。教材中多提及脾氣虛、脾陽虛以及胃陰虛、胃陽虛證，鮮少提及脾陰虛。脾陽與脾陰當(dāng)對比統(tǒng)一理解。筆者認(rèn)為，雖然五臟屬陽，六腑屬陰，但任何一臟又可再分陰陽，如脾喜燥惡濕，與脾主運(yùn)化、脾主升的功能密切相關(guān)，脾胃位于中焦，為人體的中軸，土曰稼穡，飲食由口入胃后需要脾的運(yùn)化功能才能化生精微濡養(yǎng)四肢百骸諸竅，如此可見脾陽的推動(dòng)化生作用非常重要。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽化氣、陰成形。”脾陽與脾陰皆屬于脾，脾陽主要代表脾運(yùn)化、升清功能，關(guān)于脾陰，諸多醫(yī)家作了解說。筆者比較認(rèn)同郭研男等[17]提出根據(jù) 《靈樞·營氣 》中提到：“營氣之道，內(nèi)谷為寶……從脾注心中。”認(rèn)為 “營”與 “衛(wèi)”相對而言屬陰，且其質(zhì)地類血而能化生血，故脾臟所藏之 “營”即為脾陰。如此正好與脾主運(yùn)化的功能相合，一陰一陽謂之道也。脾陽運(yùn)化水谷，脾陰能濡養(yǎng)四肢百骸諸竅。《中醫(yī)虛證辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》中提出脾陰虛的主要癥狀為：“不思飲食，食后腹脹，大便干燥，口干咽燥，舌紅少苔或光剝苔。次要癥狀為形體消瘦，面色無華，手足心煩熱，或見少量出血癥狀 (如吐血、衄血、癜等)，脈細(xì)無力。凡具備上述4項(xiàng)主癥或3項(xiàng)主癥加2項(xiàng)次癥 (都必具舌象)者即可診斷為脾陰虛。”陰虛日久可累及陽虛，出現(xiàn)脾陽不能運(yùn)化水濕，濕邪困脾的臨床表現(xiàn)，加之胃本喜潤惡燥，故脾陰虛亦會影響胃陰，由此形成脾胃陰虛夾濕證。脾胃陰虛夾濕證的臨床表現(xiàn)可在脾陰虛證的基礎(chǔ)上出現(xiàn)大便溏或干、唇干、身體倦怠、舌質(zhì)紅、苔白膩等臨床表現(xiàn)。對于脾陰虛夾濕證的治療，一方面不可過用滋陰之劑以增加濕邪，另一方面不可純用辛溫燥烈之品祛濕傷陰。臨床治療慎用血肉滋膩之品，可針對性地選用沙參、山藥等甘涼、甘平之品養(yǎng)胃陰。對于內(nèi)濕，可用辛溫之品如陳皮、厚樸、藿香、佩蘭達(dá)到通脾氣、祛濕邪、敷布津液的目的。有學(xué)者認(rèn)為，參苓白術(shù)散是治療脾陰虛夾濕證的代表方劑[18]。在諸多甘淡滲利之品中加入砂仁、桔梗、陳皮這些味辛之品，有發(fā)越脾氣之效，辛能醒脾助脾化濕而敷布津液。《素問玄機(jī)原病式》指出：“辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤燥。”脾胃為水液代謝的樞紐，辛味藥開發(fā)腸胃郁結(jié)，可打開通路，并有利于消除痰飲水濕等病理產(chǎn)物，從而解決因水津不布所致燥象[19]。

3 辛潤法治療腎苦燥

清代張琦云：“腎主水而苦燥者，肺郁不降，水乏化源，肝郁不升，溫氣留于下焦，故燥也。辛味開腠理以泄肺郁，又能升散木氣，故津液致而氣通。王氏謂腠理津液達(dá)，則肺氣下流，腎與肺通是也。”此處的燥可理解為腎的氣化功能失常導(dǎo)致體內(nèi)津液代謝異常，旱澇不一的燥證[20]。由張琦所云可看出腎苦燥與肺郁及肝郁密切相關(guān)。明代張景岳 《類經(jīng)》云：“腎為水臟，藏精氣者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之，蓋辛從金化，水之母也，其能開腠理致津液者。以辛能通氣也。水中有真氣，惟辛能達(dá)之，氣至水亦至，故可潤腎之燥。”首先，五行方面，肺屬金，腎屬水，肺金生腎水，肺本身具有通調(diào)水道，下輸膀胱的職能；其次，肺郁則氣不行津，玄府閉塞，辛味能行能散，辛味藥入肺，肺合皮毛，肺氣將津液敷布到皮毛腠理之后，亦能通過三焦將氣液敷布至腎以潤腎燥。如《靈樞·本臟》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。”李芷悅等[21]在《從“提壺揭蓋”論辨氣機(jī)通利思路》一文中提出“門、孔、穴、空、關(guān)、隙、府、隧、道、焦”皆合為一腑，通一氣”，故辛為陽，入氣分，氣能行津，能達(dá)到潤腎燥的效果。臨床上常用提壺揭蓋法治療肺氣郁閉導(dǎo)致的小便不利、水腫等癥。如《金匱要略·水氣病脈證并治》記載用越婢加術(shù)湯治療皮水，方中麻黃、生姜皆為辛溫、宣通肺氣、發(fā)汗解表、開腠理則水液恢復(fù)正常代謝，有提壺揭蓋之功。此處皮水面目悉腫，小便不利的臨床表現(xiàn)可理解為肺氣郁閉導(dǎo)致腎的氣化功能失常，體內(nèi)津液代謝異常不能正常濡養(yǎng)臟腑出現(xiàn)的“燥”證。

另外，肝主疏泄，肝氣能促進(jìn)體內(nèi)津液的運(yùn)行，若肝氣郁滯，氣不行津，亦會導(dǎo)致體內(nèi)水液代謝失常。肝在五行屬木，對應(yīng)春天，木具有條達(dá)之性，人體肝氣左升，其根于腎陽，如《四圣心源·氣血原本》曰：“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)。”由此可見，若腎水寒冷，亦會導(dǎo)致肝寒而升發(fā)失常，影響津液代謝[22]。很多醫(yī)家認(rèn)為“腎苦燥，急食辛以潤之”之病機(jī)是由于腎陰凝結(jié)，不能氣化水液，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)尿少、口干咽燥、水飲內(nèi)停等旱澇不一的病理表現(xiàn)。腎陰凝結(jié)所導(dǎo)致的旱澇不一與鄭欽安所述“水寒龍火飛”有異曲同工之妙。鄭欽安曰：“人身一團(tuán)血肉之軀，陰也，全賴一團(tuán)真氣運(yùn)于其中而立命，亦可作一坎卦以解之[23]。”坎卦為二陰抱一陽，陽爻在中間，人體腎臟居于下焦對應(yīng)后天八卦的坎卦，腎臟的臟腑功能活動(dòng)需要腎陰腎陽的互根互用，交感互藏，其中腎陽的作用尤為重要，如明代醫(yī)家張介賓所言：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一脈元陽！”腎陽須包裹于腎陰之中才能發(fā)揮其正常功效，可見腎陰一則涵養(yǎng)腎陽，使其不浮游于外，另外腎陽蒸騰腎陰化為元?dú)饪山枞惯\(yùn)行全身以此推動(dòng)人體正常生命活動(dòng)的進(jìn)行。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ふ纨埣s言》云：“是水也，無土不停蓄！龍也，無水不潛藏！土覆水上，水在地中，水中有龍，而水不至寒極，地得龍潛，而地即能沖和，水土合德，世界大成也！”水即腎水，龍即腎陽也，亦是命門之火也。若腎水寒冷，腎陰凝結(jié)，逼迫真龍外出，龍火不在其位是為相火，變生他證，相火外燔可見火證，下焦龍火外越無以蒸騰氣化可派生寒證。臨床上可見畏寒、腰膝酸軟、小便不利等寒證和唇干口燥、舌嫩無苔等燥熱證。對于此類患者可見口渴而欲飲溫水，飲后口渴不緩解、小便反多等癥，針對這種水寒龍火飛的病機(jī)臨床常運(yùn)用溫腎之類方劑，如《傷寒論》中四逆湯運(yùn)用大辛大熱的附子回陽救逆，干姜性辛熱，擅于溫中散寒，再加甘草厚土氣，使水火潛藏于土中。另外《傷寒雜病論》所載腎氣丸，《千金方衍義》[24]云：“《金匱》八味地腎氣丸為治虛勞不足，水火不交，下元虧損之首方。”方中桂枝、附子味辛溫之品配上六味地黃丸，大劑補(bǔ)陰藥中加以少量辛溫之品，取微微生火，以生腎氣之意，實(shí)則助腎化氣，腎氣氣化恢復(fù)如常則能津液得以正常敷布。金匱腎氣丸可緩補(bǔ)“微火”以達(dá)“少火”，其立方之意在于填精化氣以復(fù)腎之氣化，腎氣丸補(bǔ)腎氣之功已明[25]。除了四逆湯、腎氣丸，臨床上也有其他辛潤法的運(yùn)用，主要是在處方中加入味辛之藥，如丁香、花椒、吳茱萸、桂枝、肉桂、細(xì)辛等藥，目的是取其味辛之性，除下焦陰寒，使津液得通，則燥自除。

4 結(jié)語

綜觀辛潤法的臨床應(yīng)用，無外乎《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本。”故不管是對于肺燥、外寒內(nèi)飲、脾胃陰虛夾濕、肝寒、腎陰凝結(jié)等證，臨床遣方用藥，均須立足陰陽，可以通過運(yùn)用辛味藥的行散特性來解表散寒、溫里化飲、行氣祛濕、溫腎助陽、布散津液等以達(dá)到潤燥的功效。