中醫多角度辨治結直腸癌*

竇曉鑫，王方園，楊玉瑩，孟靜巖

天津中醫藥大學，天津 301617

結直腸癌(Colorectal Cancer，CRC)是以腹痛、腹部包塊、大便性狀或習慣發生改變等為主要臨床表現的常見消化道癌癥。據國際癌癥研究機構2020年統計[1]，在全球范圍內，CRC的診斷率為10.0%，排名第三，僅次于乳腺癌和肺癌；其死亡率是9.4%，排名第二，僅次于肺癌。近年來，隨著生活水平的提高和社會節奏的加快，人們的生活習慣變得不規律，加上現代結直腸癌篩查方法的多樣化，CRC的確診率在逐年提高[2]。目前，西醫治療CRC主要采用手術治療、放療、化療，以及生物靶向治療等，常用的藥物有5-氟尿嘧啶、西妥昔單抗、貝伐單抗、廣譜激酶抑制劑等，然而多數患者對這些藥物首用無效或產生繼發性耐藥[3]。CRC屬于中醫“腸風”“腸蕈”“臟毒”“鎖肛痔”等范疇[4]。中醫藥在治療和預防結直腸癌方面，有極佳的臨床療效。中醫不只運用辨證論治，還從病因、病機、病性、病位、臨床分期、證候、體質、經絡等方面進行綜合性、多維度的思考。將“整體觀念”“審證求因”等中醫思維運用于臨床，有助于提高CRC患者的生活質量。

1 辨因論治

病因，是導致疾病發生的原因，亦稱為致病因素、病原、病邪等，古人稱之為“病源”[5]。辨因論治是探求疾病的病因論治的一個過程。《素問·評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛”。《醫宗必讀》云：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。”《景岳全書》也對此有所論述：“凡先后天不足之人，多患積聚，蓋正氣不行而邪滯居之。”皆闡述了正氣不足是CRC發病的前提。《素問· 舉痛論》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩……思則氣結。”說明不良的情志刺激會導致臟腑陰陽氣血的紊亂而影響疾病的發生發展。《靈樞·水脹》言：“ 腸覃何如? 寒氣客于腸外，與衛氣相搏，氣不得榮，因有所系，癖而內著，惡報乃起，息肉乃生……”說明CRC的發生與外感寒邪有關。《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”提到飲食過量，常能阻滯腸胃經脈氣血的運行，影響全身氣機，進而形成痰濕或瘀久化熱，易發生CRC。《外科正宗》云：“夫臟毒者，醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊。”談及嗜酒無度、過食肥甘厚味、過度勞累等，易于耗氣傷津、釀生濕熱，蘊毒流注于腸，乃致CRC。周岱翰[6]認為，大腸癌的發病多與飲食不節制，過食肥甘厚味，導致濕熱蘊結；或多食生冷瓜果，中焦陽氣被遏，寒濕阻滯于腸，致使脾失健運，日久濕熱蘊毒下迫大腸，傷及腸腑脈絡，聚而成CRC。《古今圖書集成·醫部全錄》亦載：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。由此發現，正氣不足、飲食失宜、外邪侵襲、過度勞累、情志不暢等在CRC的發生和進展中扮演著重要的角色。在發病時辨因論治，可及時祛除病因，達到釜底抽薪之功；在未病之時，調飲食、暢情志、適勞動，可達到未病先防之功，正如《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄勞作。故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。

2 辨機論治

病機，是疾病發生、發展、變化和轉歸的機理，是認識疾病本質特點的關鍵，是邪正盛衰、陰陽失調、精氣血津液失常的基本變化規律。《素問·至真要大論》言：“謹守病機，各司其屬”[5]。辨機論治，是根據疾病發生、發展、變化和轉歸的基本規律，進行辨機論治的過程。《神農本草經》曰：“凡欲療病，先察其源，先候病機。”詳察病機、因機遣方是辨機論治的核心。《中藏經·卷上》曰：“積聚癥瘕雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，或癥或瘕，其狀各異……蓋因內外相感，真邪相犯，氣血熏搏，交合而成也。”論述CRC乃是五臟六腑真氣不足，邪氣客至，氣血與之搏斗，氣血虛損，并與邪氣相合而成，明確其病機主要在于正虛邪盛。《外證醫案》云：“正氣虛則成巖。”《活法機要》曰：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”“壯者氣行則已，怯者著而成病。”皆論到CRC的病機是因虛致積。《證治準繩·腸覃》言：“夫腸者以傳導為事，乃肺之腑也。肺主衛，衛為氣，得熱則泄，得冷則凝。今寒客于腸，故衛氣不榮，有所系止而結癮在內貼著，其延久不已，是名腸覃也。”提出了CRC由寒邪客于腸，衛氣不足，得冷而凝聚，日久化熱，熱毒結于腸中所致，其病機在于熱毒蘊結于腸。尤松鑫[7]認為，脾胃虛弱之人，運化不濟，陰陽失衡，五臟六腑皆不足，易感外來風、濕、熱等之邪，內傷臟腑，久致濕熱、瘀毒、腸燥、氣血雙虧、陰陽失衡等，發生CRC，強調脾胃虛損是CRC發生的關鍵病機。《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之”。此外，CRC病程較長，病機復雜，在臨床治療中，應根據患者兼證病機之不同而辨機論治。

3 辨性論治

病性，是指疾病當前病理變化的本質屬性[8]。辨性論治，是對四診所收集的資料進行分析、歸納，辨別疾病當前病證性質的方法。《醫宗金鑒》謂：“此病有內外陰陽之別，發于外者，由醇酒厚味，勤勞辛苦，蘊注于肛門，兩旁腫實，形如桃李，大便秘結，小水短赤，甚者肛門重墜緊閉，下氣不通，刺痛如贅……發于內者，兼陰虛濕熱下注肛門，內結蘊腫，刺痛如椎。”指出CRC的病性有陽虛證和陰虛證之別。《醫家必讀》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”明確提到CRC的病性乃是氣虛證。《證治準繩·諸血門》謂：“臟毒腹內略疼，濁血兼花紅膿并下，或肝門腫脹，或大腸頭突出，大便難通。”因CRC患者以疼痛、出血、瘀血等癥狀為主，故其病性屬血瘀證。《癥因脈治》言：“脾陰既傷，則轉輸失職，日飲水谷，不能運化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則澀，氣凝血澀，與稽留之水谷互相膠固，則脾家壅滯，而賊邪傳腎之癥作矣。”《證治要訣·積聚》謂：“多飲人，結成酒癖，腹肚結塊，脹急疼痛。”濕熱壅滯腸中，氣機受阻，傳導失司，可見腹痛腹脹、里急后重、或瀉或秘；濕熱熏灼腸道，脈絡受損，瘀毒內結，則見下痢赤白相雜，或見膿血，患者以疼痛、出血、腹脹為主，皆指出CRC病性屬于氣滯血瘀證[9]。CRC的病性隨疾病的發展變化多端，臨證時要細審病性而遣方用藥。正如《素問·至真要大論》所言：“熱因熱用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用，必伏其所主，而先其所因，其始則同，其終則開”。

4 辨位論治

病位，分為空間性病位和時間性病位，臟腑和經絡的病位屬于空間性病位，六經、衛氣營血和三焦等的病位既是空間性病位，又是時間性病位[8]。辨位論治，是指依據臨床所收集的四診資料，綜合分析后判斷疾病的病變部位，進行辨治用藥的過程。邱佳信[10]認為，CRC的病位在脾，“脾虛、生痰、化濁、成瘕”貫穿于腫瘤起始、進展、復發和轉移的全程，提出了CRC治法為健脾益氣、滌痰消濁。《靈樞·五變》曰：“皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至。蓄積留止，大聚乃起。”亦明確提出CRC的病位關鍵是在脾。郭勇[11]認為，CRC的病位在大腸，清熱化濕是CRC的重要治法。舒琦瑾[12]認為，CRC的病位是腸，其在治療此病時擅于運用“通”法，即益氣、生津法。曹波[13]從“苗醫理論”角度認為，CRC病位在結腸，善于運用“補惠攻毒”之法。《醫學入門》謂：“傷風犯胃，泄久濕毒成癖，注入大腸。”指出CRC的病位亦在大腸，因風邪傷及脾胃，泄瀉日久而成濕毒，濕毒流注于大腸而發病。總而言之，CRC的關鍵病位在脾和腸，但因其病機變化無常，辨位論治能更好的直擊病變場所，具有較好的臨床療效。

5 辨期論治

辨期論治，是指針對CRC的疾病發展特點進行的分層次辨證論治的過程。《中國常見惡性腫瘤診治規范》中根據大腸癌的病理分型，將其分為：Dukes A、Dukes B、Dukes C、和Dukes D四期。有研究發現，CRC患者在不同的病理階段，其邪正盛衰皆有所不同，機體的素質和臨床表現也不同，所以此分期與中醫證型有聯系，陳黎莉等[14]在實驗中證實Dukes A期患者虛證較多，Dukes B 、Dukes C和Dukes D期患者實證較多。張宗蘭[15]研究發現，CRC的TNM分期與中醫證型密切相關，Ⅰ-Ⅱ期和Ⅲ期患者多見于氣滯血瘀證、濕熱蘊結證，其中 Ⅰ-Ⅱ期患者更多見于濕熱蘊結證，Ⅲ期患者中氣滯血瘀型比例較高。馬科[16]認為，CRC早期以實證為主，中晚期以虛實夾雜證為主，證型多見痰熱蘊毒證、瘀毒內阻證、氣血雙虧證和脾腎陽虛證。張愛萍[17]根據多年臨床經驗認為，CRC早期患者以濕熱型為主，中、晚期患者以瘀毒型為主；晚期患者以脾腎虧虛型為主。胡志敏[18]認為，CRC早期多屬于濕熱證、瘀毒偏盛證，晚期多屬于脾腎陰陽氣血俱虛證。綜上所言，CRC早期以實為主，中晚期以虛實夾雜多見，且臨床各期病證復雜，治療時應辨期隨證而治之。

6 辨病論治

病是疾病發展全過程的概括。辨病論治是根據疾病發展過程中臨床癥狀的主要矛盾，進行辨病治療的過程[8]。《醫書全集》言：“欲治病者，必先識病之名……而后求其病之所由生”。張仲景在《傷寒雜病論》中“辨某病脈證并治”都是以病為綱，如太陽病、陽明病、百合病等，可見辨病論治之重要性。中醫對CRC的臨床癥狀有著豐富的描述，和當今臨床表現相一致，如《諸病源候論》言：“癥者，寒溫失節，致臟腑氣血虛弱而飲食不消，聚結在內，逐漸生長塊段。盤牢不可動者，是癥也。”《肘后備急方·卷四·治卒心腹癥堅方》曰：“凡癥堅之起，多以漸生，如有卒覺便牢大，自難治也。腹中癥有結積，便害飲食，轉羸瘦。”《外科大成·論痔漏》言：“鎖肛痔，肛門內外如竹節鎖緊，形如海蜇，里急后重，便糞細而帶扁，時流臭水……”《仁齋直指附遺方論·卷二十二·發癌方論》曰：“癌者上高下深，巖穴之狀，顆顆累垂……毒根深藏，穿孔透里……”《血證論》曰：“臟毒者，肛門腫硬，疼痛流水”。但現代醫學有與傳統醫學所描述癥狀不一致的情況，在實驗室檢查和影像學診斷中，發現了一類完全沒有任何自覺癥狀的CRC患者[19]。故在臨床診治中，需結合現代醫學的臨床診斷方法，同時發揮中醫藥的特色優勢，及早發現，盡早辨病施治。

7 辨證論治

證，是指能反映疾病某一階段或某一類型病理變化本質的反映[5]。辨證論治是指通過分析和辨別患者的四診信息如癥狀、體征，并確定治療原則和方法的過程。《素問·玉版論要》云：“余聞揆度奇恒，所指不同，用之奈何? ”“揆度者，度病之淺深也。”《傷寒雜病論》曰：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”皆言明辨證論治在中醫臨證中的核心地位。《中醫肛腸科常見病診療指南》(2012版)中[20]，將結腸癌分為濕熱蘊結證、氣滯血瘀證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證；將直腸癌分為濕熱蘊結證、腸道瘀滯證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證及脾腎陽虛證。而在《中華中醫藥學會標準·腫瘤中醫診療指南》(2008版)中，將[21]CRC統分為脾虛氣滯證、濕熱蘊結證、瘀毒內阻證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證和氣血兩虛證。此外，現代不同醫家在CRC的辨證論治中各有所側重。劉沈林[22]認為，CRC常見于正氣虛衰證、正虛瘀毒證、正虛毒侵證、陰虛腸燥證、腑氣不通證五種證型，在臨證時首先辨虛實、辨分期；治療時以補虛為本，尤重脾胃，同時消積散結，抗癌解毒。辨證論治是中醫治療疾病的核心要素，臨證時只有正確抓住疾病在每個階段的病機變化，隨證用藥，方可標本兼治。

8 辨體論治

體質，是指人類個體在生命活動過程中與自然和社會環境相適應，表現在形態結構、生理功能和心理狀態三個方面綜合的、相對穩定的特質[8]。辨體論治，是指通過對患者體質的辨析，探究其體質在所患疾病病因病機中的影響，從而為疾病的治療和預防提供依據，進而確立相應治法的過程，即“因人制宜”。《素問·三部九候論》言：“必先度其肥瘦、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也。”《靈樞·壽夭剛柔》曰：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽。”《靈樞·陰陽二十五人》載：“先立五形金木水火土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣。”說明在《黃帝內經》時代，人們就已經認識到體質這一特性，并在診治過程中注重個體差異因素在疾病發展中的影響。現代醫家在古人認識的基礎上，又有所發揮。潘茹茹等[23]發現，CRC患者常見氣虛質、陽虛質、濕熱質、痰濕質和血瘀質這五種體質類型，并在臨床上辨體選法用藥，分別施以補氣健脾、溫補脾腎、清熱利濕、健脾化痰、活血化瘀之法。張繼玲等[24]研究發現，CRC最常見的體質類型為氣虛質、濕熱質和氣郁質，同時體質分布與TNM分期也有一定關系。體質因素在疾病的發生和轉歸中起到重要作用。不同體質的人患同一種病，由于機體的反應不同，所表現的臨床證候亦不同，故而所用的治法方藥也有所差異。

9 辨經論治

經絡，是指經脈和絡脈的總稱[8]。辨經論治，是根據某部位出現的病候來判斷疾病所屬經絡，進行選方配穴治療的過程。正如《靈樞·官能》言：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經所在”。手陽明大腸經、手太陰肺經均與大腸有直接絡屬關系[25]，而結腸和直腸屬于大腸，《靈樞·經脈》言：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……屬大腸”“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸……”《靈樞·本輸》云：“肺合大腸”，說明手陽明大腸經和手太陰肺經互為表里。大腸與胃同屬陽明經，手陽明大腸經的經氣流注于足陽明胃經，二經在鼻旁“迎香穴”交接，經脈相連，經氣相通。因“腧穴所在，主治所在”，故而足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經、任脈等經脈循行路線都從腹部經過，很多腧穴分布于此，直接或間接與結、直腸有聯系。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“大腸合入于巨虛上廉，小腸合入于巨虛下廉”，上、下巨虛為大小腸之下合穴。足太陽膀胱經的背俞穴中有“大腸俞”。此皆說明諸多經絡直接或間接與結、直腸有聯系，在臨床治療CRC患者，常根據經絡絡屬關系選方配穴，以提高療效。梁遵孝等[26]研究證實，對直腸癌術后患者輔以針刺手三里、合谷、天樞、足三里和上巨虛，有助于CRC患者術后更早恢復健康。

10 結語

中醫多角度辨治思維須貫徹CRC治療和預防的始終。目前，CRC具有高發性、高致死性和高負擔性的特點[27]，因此在臨床預防和診治CRC時，要從尋求病因、認識本質、探究性質、發現病位、明確分期、辨別證候、辨析體質等方面，多層次、多角度地進行分析，精準地找到疾病的切合點，以便于遣方用藥。這將避免從某一個層次的辨治思維去證實中醫藥的有效性。醫者要熟練地將中醫多維度辨治思維運用到臨床中，期待能更好地發揮臨床藥效，更大限度地降低放療、化療、靶向治療等療法的耐藥性和不良反應，更好地提高患者生存質量。