基于絡病理論探討腦小血管病的病機與治療*

劉婷婷，關曉睿，秦明臻，熊雪嬌，姚堯堯，高穎，2

1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700； 2.北京中醫藥大學中醫腦病研究院，北京 100700

腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是由多種危險因素影響腦內小動脈、微動脈、毛細血管、微靜脈和小靜脈所導致的一系列臨床、影像和病理綜合征[1]。受血管損傷位置、類型、范圍以及繼發性神經退行性變程度等因素的影響，其臨床表現各異，包括缺血或出血性卒中、認知功能下降及情感障礙等[2]。據統計[2-4]，CSVD大約占缺血性卒中病因的25%，同時也是血管性癡呆最常見的病因，占所有癡呆病因的50%，給家庭和社會帶來了沉重負擔。

由于CSVD的發病機制尚不明確，因此缺乏特異性的治療措施。目前，針對CSVD的治療主要包括控制血壓、血糖、血脂等傳統的血管危險因素，以及對癥治療等[5]，具有較大的局限性。CSVD在中醫學中尚無明確對應的病名，根據臨床表現，可隸屬于“中風”“健忘”“癡呆”等范疇，本病病位在腦絡。本文試基于絡病理論，從“初為氣結在經，久則血傷入絡”探討CSVD的病機及治療，以期為CSVD提供新的辨治思路。

1 絡病理論源流

絡病，顧名思義，即絡脈的病變，既包括絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，同時也涵蓋了因絡脈病變引起的繼發性臟腑組織病理變化[6]。

《黃帝內經》時期，是絡病理論的萌芽時期，首次提出了“絡”的概念，指出絡脈是經脈的分支，并初步論述了絡脈“行氣血、滲濡灌注”的生理功能，及絡脈“易于瘀阻”的病理特點，為絡病學說的形成奠定了理論基礎。東漢時期，張仲景在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中指出疾病的產生是病邪由經絡傳入臟腑導致的結果，并強調“不通”是其核心病機，立法處方以“通”為要義，開創了“辛溫通絡、蟲類通絡”之先河。明清時期，以“葉天士”為代表的醫家將絡病學說的發展帶到了新的高度，提出“初為氣結在經，久則血傷入絡”的觀點，強調病邪由經入絡、由氣及血、由功能性病變發展為器質性病變的病理過程。

當代對絡病理論的研究日漸系統與深入，以王永炎院士與吳以嶺院士為突出代表。前者創“毒損腦絡”病機學說[7]，是提高腦血管病療效的關鍵所在；后者創造性地提出了三維立體網絡系統，建立了理法方藥較為完備的絡病證治體系[6]。隨著絡病辨治體系的逐漸完善，對提高難治性疾病的臨床療效具有重要的指導意義。

2 絡病與CSVD的相關性

2.1 病位迂曲，易于瘀滯絡脈是經脈支橫別出、縱橫交錯、形成的網狀結構系統[8]，既可循行于體表，又可彌散于臟腑，無處不到、遍布周身。若彌散于腦，則稱為腦絡，其體細曲狹窄，與CSVD的病變位置極為相似，包括穿支動脈、毛細血管、小靜脈等在內的腦部微血管。隨著絡脈的逐級細分，絡體愈發細窄，絡中氣血的運行亦愈發緩慢，極易瘀滯，進而產生一系列功能性甚至器質性病變。

2.2 病機復雜，難以治愈絡分氣血[6]，氣絡運行經氣，主推動、溫煦；血絡運載血液，主滲灌濡養。絡病初起，氣絡先傷，其后病邪由氣及血，致血液、津液凝聚，產生痰濁、瘀血等病理產物，可敗壞組織形體，產生一系列有形病變，如CSVD出現微粥樣硬化斑、微動脈瘤、腔隙性腦梗、腦白質病變以及血管周圍間隙擴大等一系列腦血管及腦組織病理改變[9]。絡分陰陽，《臨證指南醫案》言：“陰絡乃臟腑隸下之絡”。因此，腦絡歸屬于陰絡的范疇，表明病邪盤踞于里，易入難出，纏綿難愈。根據現代醫學的研究，CSVD目前尚缺乏有效的治療藥物，因此，病情多呈漸進性發展，難以扭轉及治愈。

2.3 癥狀多樣，難以辨識腦為髓海，主貯藏精氣，乃人之“元神之府”“精明之府”。腦之氣絡將先天真元之氣敷布于腦，在腦之血絡不斷滲灌濡養下，使腦發揮高級中樞的功能，司人體感覺、運動、精神等。《靈樞·海論》言：“髓海有余，則輕勁多力、自過其度”，《醫林改錯》言：“靈機記性不在心在腦”。正是基于腦功能復雜性，故腦絡病變癥狀多樣，在一定程度上涵蓋了CSVD的臨床表現。CSVD少數可急性起病，表現為以運動、感覺等異常為主的缺血或出血性卒中；多數則起病緩慢，逐步出現出現認知功能減退、精神情感異常等。由于CSVD癥狀多樣，缺乏特異性，加大了臨床辨識的難度。

3 以“初為氣結在經，久則血傷入絡”指導腦小血管病的辨證

“初為氣結在經，久則血傷入絡”出自《臨證指南醫案》，是絡病理論的重要組成部分，闡述了疾病由淺入深、由氣到血的病機演變過程。絡脈是經脈的分支，經絡之絡運行經氣，脈絡之絡運行血液。疾病初起，經脈氣機不暢，勢必影響絡脈，導致絡脈氣機郁滯，“氣為血之帥”，日久必影響血行，凝而成疾，產生病理改變。這與腦小血管病的演變頗為相似，臨床可用于指導腦小血管病的辨證。

3.1 初起在氣，腦絡郁滯《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”。《丹溪心法·六郁》曰：“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉”。皆在強調氣機郁滯是百病初起之病機[10]，CSVD亦不除外。

《素問·調經論》云：“夫邪之生也，或生于陰，或生于陽”。CSVD發病的病因亦無外乎外感、內傷，但以內傷為主，如：情志過極、飲食不節、先天稟賦不足或年老體衰等。情志活動是大腦的生理功能，是大腦對外界事物的反映。當情志過極，超過人體自身調節范圍，可直接導致腦中氣絡之經氣運行紊亂，《素問·舉痛論》言：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結”。脾胃是人體氣機升降的樞紐，《素問·刺禁論》言：“脾為之使，胃為之市”。飲食不節，致脾胃受損，氣機升降失常；先天稟賦不足亦或年老體衰，絡中氣血虧虛，虛而留滯。以上種種病因皆可導致腦絡氣機郁滯，臨床可表現為頭暈、頭痛、煩躁易怒、情緒郁悶、健忘乏力亦或一過性肢體麻木、言語不利等。

此階段病變核心重在腦絡郁滯，臨床表現常缺乏特異性。此外，絡中氣機郁滯不通，在一定程度上亦會影響氣血津液的運行，產生痰濁、瘀血等病理產物，但此階段病理改變尚不顯著[1]，尚未引起足夠的重視。

3.2 病久在血，虛瘀互結CSVD初起氣機郁滯，繼則氣血津液運行緩慢、滯澀，產生痰濁、瘀血等病理產物。同時，痰濁、瘀血作為毒邪，可敗壞組織、形體，進而產生一系列病理改變，如：微粥樣硬化斑、微動脈瘤、腔隙性腦梗、腦白質病變、血管周圍間隙擴大等。

腦絡瘀塞，致腦細胞失于濡養，同時腦細胞因缺血缺氧產生大量有害物質，進而導致腦細胞壞死，此即缺血性卒中的產生過程。腦絡瘀塞，血液不循常道而行亦或氣虛無力攝血，致血溢脈外，導致出血性卒中的產生。根據卒中病變位置，臨床常表現為運動、感覺、亦或語言功能障礙，如：口眼歪斜、言語謇澀、半身不遂等。病久延虛，加之舊血不去，新血不生，致腦絡失充，元神失養，亦或瘀久化熱成毒，毒邪熏蒸腦絡，致神機失用，患者常出現認知功能的下降亦或情志的改變等[11]。

虛瘀互結為本階段主要的病機變化，病理因素包括虛、瘀、痰、毒，病性多為虛實夾雜，致疾病纏綿難愈。

4 理氣通絡、祛瘀通補法治療CSVD

絡以“通”為要，然通絡之法各有不同。《醫學真傳》載：“調氣以和血，調血以和氣，通也，下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通”。對于絡病的治療貴在溯本求源，針對病因病機而治，以達通絡之目的。

4.1 初起理氣通絡CSVD初起以腦絡氣機郁滯為主要病機特點，宜盡早“理氣通絡”，以達“未病先防，既病防變”之目的。《臨證指南醫案》云：“絡以辛為泄”。在藥物的選擇上重視辛味藥物的應用，如：乳香、川芎、桂枝、細辛之類。腦絡在上，其形迂曲，一般藥物常難達病所。味辛“能散能行”，如《本草從新》言：“辛能散氣”，《儒門事親·七方十劑》曰：“辛能走氣”。辛味藥物其開散、走竄力量強，可上達巔頂，以散腦絡之郁滯；此外行氣亦可達活血、化痰之目的。

對于虛而郁滯者，王清任指出：“專用補氣者，氣愈補而血愈瘀”，單純應用益氣或活血都不能達到很好的治療效果，因此需氣血同調，可以補陽還五湯為底方加減[12]。

4.2 病久祛瘀通補病久以虛、瘀、痰、毒為主要病理因素，病性多為虛實夾雜，治療上宜通補兼施、虛實兼顧，或以補虛為主，或以瀉實為主，亦或補虛瀉實并重。具體用藥時需注意：①病久，痰瘀多為頑痰死血，堅固難化，常在乳香、川芎、赤芍、當歸、半夏、石菖蒲等理氣逐瘀化痰藥物的基礎上加入蟲類藥，如：全蝎、地龍、僵蠶之類，蟲類藥物味咸，可軟堅散結，《臨證指南醫案》言“輒仗蠕動之物，松透病根”。②絡行氣血，其虛多為氣血虧虛，宜補氣養血、榮養絡脈，如：人參、黃芪、當歸、白芍、熟地黃、山藥之品。③適當配伍解毒之品，如梔子、郁金、黃連、黃芩之品。此外，周德生等[13]指出，CSVD在濡養絡脈的基礎上，需重視三棱、莪術、水蛭等破血化瘀通絡藥物及石菖蒲、麝香、牛黃等開竅藥物的應用；劉長英等[12]指出，CSVD需遵從“從氣論治”和“從瘀論治”的基本思想，治療重在益氣活血。

5 結語

缺乏有效的藥物是現階段治療CSVD亟需解決的難點。本文基于絡病理論，以“初為氣結在經，久則血傷入絡”為切入點，認為CSVD初起以“腦絡郁滯”為主要病機，久則“虛瘀互結”；在治療上初起宜重視“理氣通絡”，久則“通補兼施”。以期豐富CSVD的診療思路，進而延緩CSVD的病情進展。