基于“開闔樞”理論淺析柴歸湯治療多囊卵巢綜合征*

陳曉偉，李毓瑩，陳鵬典，杜均能，易瑋

1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510006；2.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育齡期女性一種較為常見的生殖內分泌疾病，是指由于卵巢泡膜細胞良性增生而導致雄激素生成過多，從而產生以卵巢多囊樣改變、月經紊亂、持續稀發排卵或無排卵、胰島素抵抗和高雄激素血癥等臨床表現為主的疾病，常伴有不孕、肥胖、多毛、痤瘡等［1-2］。據流行病學統計，育齡期女性中PCOS的發病率為6%～21%［3］，而我國PCOS合并肥胖的女性高達34.1%～43.3%［4］，尤以向心性肥胖居多。過量的腹部脂肪組織又會使PCOS女性對胰島素的敏感性降低，導致患者體內糖脂代謝異常的發生，同時增加心血管疾病、2型糖尿病等嚴重并發癥的發病率［5］。現代醫學對于PCOS的治療主要通過使用改善胰島素抵抗、誘導排卵、降低雄激素等藥物，卻存在著高排卵率、低受孕率、高流產率等諸多不良反應［6］。

PCOS屬于現代醫學病名，中醫學中并無專門記載，據其癥狀，歸屬“肥胖”“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇，如《醫宗金鑒·婦科心法要訣》［7］云：“女子不孕之故……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”明代萬全《萬氏婦人科》［8］載：“惟彼肥碩者，膏脂充滿，元室之戶不開；挾痰者，痰涎壅滯，血海之波不流，故有過期而經始行，或數月經一行，及為濁，為帶，為經閉，為無子之病。”這些詳細描述涉及PCOS的典型癥狀如月經稀發、閉經、不孕、肥胖等。本病病位在胞宮，病機以腎虛為本，氣郁、痰濕、瘀血為標，與五臟六腑、沖、任、督、帶脈密切相關。研究表明，PCOS中醫證型中脾虛痰濕證所占比例最大，其次是痰濕阻滯及腎虛肝郁［9-10］。本文以《傷寒論》六經氣化學說為指導，基于對“開闔樞”理論的理解，探討“開闔樞”理論與PCOS的關系，淺析柴歸湯在辨治PCOS上的應用，以期為臨床治療該病提供新的思路。

1 “開闔樞”理論

“開闔樞”理論源于《素問·陰陽離合論》中“厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為合，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為合，少陰為樞。”“開闔樞”理論是探索宇宙、生命及分析事物而引入的一個動態概念，是為了闡述陰陽在生化過程中開合升降出入的狀態［11］。開闔樞即類比一扇門戶，三陰三陽開闔樞理論從本質上而言則為陽氣釋放之門與收藏之門的啟閉。門要能夠開闔，則需要樞的作用，《說文解字》中稱“樞者，戶樞也”，也就是門戶的轉軸，是門開闔的關鍵點，無軸轉動或軸失靈則影響整個門的開合，呈現常開或常閉的狀態。可見樞機轉動正常，才能調節開闔問題。直至張志聰為了闡述人體經氣的運動變化，而將這一模型引入《傷寒論》六經氣化，才真正地將“開闔樞”理論與人的生理病理狀態聯系起來，“開闔樞”理論才能真正地指導臨床實踐［12］。

1.1 太陽、太陰為開太陽為開，開就是經氣上升、向外的過程。太陽包括膀胱、小腸、足太陽膀胱經、手太陽小腸經及它們的氣化功能。太陽開啟陽氣釋放之門，表現在衛氣的敷布及膀胱的氣化功能正常。通過陽氣的釋放向外輸布至體表孔竅以溫分肉、充皮膚、肥腠理，另一部分陽氣通過釋放至膀胱腑以助氣化，身體水液的正常輸布則是通過陽氣的釋放、蒸騰氣化來完成。

太陰為開，太陰包括脾、肺、足太陰脾經、手太陰肺經及它們的氣化功能。太陰開啟陽氣收藏之門，一日之陽氣需要晚上之潛藏，養蓄精力以便下一日之釋放，當陽氣釋放久了，便轉為收藏狀態以溫煦在里之臟腑。陽化氣，氣行則水行，脾布散水谷津液，肺宣發肅降、通調水道來布散津液便是太陰為開的功能。

1.2 陽明、厥陰為闔陽明為闔，闔就是經氣向下、向內的過程。陽明包括胃、大腸、足陽明胃經、手陽明大腸經及它們的氣化功能。陽氣釋放久了，便需要關閉陽氣釋放之門，使陽氣沉降，這便是陽明主闔的作用。陽氣沉降于里，可溫煦在里之臟腑，若無陽明關閉陽氣釋放之門，太陰亦無法正常開啟收藏之門。太陰開的正常功能離不開陽明闔的正常發揮。胃的腐熟水谷、大腸的燥濕便是陽明為闔的功能。

厥陰為闔，厥陰包括肝、心包、足厥陰肝經、手厥陰心包經及它們的氣化功能。陽氣收藏久了，達到一個蓄積狀態，即向釋放的方向轉化，即關閉陽氣收藏之門，轉為開啟釋放之門，這便是厥陰主闔的作用。肝的疏泄調達保證陽氣從收藏狀態轉化開啟狀態。

1.3 少陽、少陰為樞少陽為陽樞，所謂樞是經氣在中間的運轉過程。少陽包括膽、三焦、足少陽膽經、手少陽三焦經及它們的氣化功能。三焦能通調水道，運行水谷，通行元氣，便是少陽主樞的功能。少陽樞機的功能，表現為樞轉表里，斡旋內外的功能。

少陰為陰樞，陰門之開闔有度需少陰主樞功能的正常行使。少陰包括腎、心、足少陰腎經、手少陰心經及它們的氣化功能。少陰是三陰之樞，它是通過血脈來樞轉經氣的。心主血脈，三陰經氣通過心主血脈的功能來完成外達于表，內達于里的功能。

2 從“開闔樞”理論論述其與PCOS的關系

2.1 少陽失樞少陽為樞的功能，一個是樞轉經氣，一個是樞轉水液。在樞轉過程中，經氣和水液向外的開和向內的闔，都要通過三焦來樞轉。三焦既是經氣運轉的通道，又是水液代謝的決瀆之官。唐容川稱三焦即人身上下內外相連之油膜。《素問·靈蘭秘典論》言：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”；《難經·三十一難》言：“三焦者，水谷之道路，氣之所始終也”；《難經·六十六難》中認為“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經歷五臟六腑”。三焦能通調水道，運行水谷，通行元氣，便是少陽主樞的功能。若少陽失樞，則經氣不轉，水液代謝障礙，正如張景岳在《類經·卷三·藏象類·十二官》［13］言：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便。三焦氣治，則脈絡通而水道利，故曰決瀆之官”。水液代謝障礙，繼而水液停滯，聚而成痰，氣血津液不能下注充養胞宮，致月經稀發。“少陽之上，相火治之”，少陽主木喜條達，樞機不利，氣機郁阻，外不得宣散，內不得溫煦，郁火內生，則致排卵不暢、情緒改變［14］。少陽樞和少陰樞的功能是緊密相連的，少陽樞經氣，少陰樞血脈，氣為血之帥，氣行則血行，少陽樞機通暢，少陰主樞的功能才能正常發揮，正如四逆散中柴胡配伍芍藥，柴胡樞少陽，芍藥樞少陰，補陽還五湯、血府逐瘀湯中采用的行氣以活血的組方原理。少陽失樞，則瘀血內停，致胞脈受阻，月事不來。

2.2 太陰失開太陰為開的功能，指脾肺輸達布散津液及營養物質的功能。《素問·經脈別論》中對人體水液代謝通道是這樣描述：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”，對飲食水谷通道的描述則為：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權衡”。“太陰之上，濕氣治之”，太陰的本氣為濕，太陰最大的生理特點就是津液代謝，太陰運化水谷精微和水濕，布散至四肢百骸以供濡養，便是太陰為開的功能。若太陰失開，失去運化津液的功能，則經血化生無源，胞宮不得充養，加之濕氣留滯、精微堆積，滋生病理之膏濁，凝滯胞宮，均引發肥胖、不孕。

2.3 少陰失樞少陰是三陰之樞，它是通過血脈系統來布散人體氣血。“少陰之上，熱氣治之”，少陰的本熱代表的是少陰的陽氣，少陰陽氣充足，推動氣血周行全身，便是少陰主樞的功能。《靈樞·根結》言：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……樞折則脈有所結而不通，不通者取之少陰，視有余不足。有結者，皆取之不足”，若少陰陽氣不足，無法發揮心主血脈功能，則血脈不暢，脈會呈現微細狀態，久而呈現結、澀的狀態。《素問·評熱病論》中亦有記載：“月事不來者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡于胞中”，少陰主樞轉陰血，少陰失樞，便會出現血脈不通，影響月事下行，PCOS女性常見面有痤瘡黑斑，黑棘皮癥，舌質暗，脈象呈現結脈、澀脈，多為少陰失樞所引起。

3 柴歸湯在治療PCOS中的應用

3.1 方劑分析柴歸湯是《傷寒論》中小柴胡湯和《金匱要略》中當歸芍藥散合方的簡稱。小柴胡湯和解少陽，運轉少陽樞機，是解決少陽樞機不利的第一方，當歸芍藥散養血行血、化瘀利水，是健運太陰濕土、樞轉少陰血脈，解決“血不利則為水”的代表方。筆者認為，少陽少陰失樞、太陰失開，則氣、血、水、津液代謝紊亂，經血化生無源，胞宮不得充養，加之水濕、血瘀、氣郁等病理產物壅滯胞宮，致月經遲發，甚至閉經、不孕，均屬于PCOS范疇。

少陽少陰樞機不利、太陰開機失常引起的氣血津液等運行不暢而導致的各種病理產物堆積，通過柴歸湯辨證施治，以調暢三焦、血脈樞機，恢復太陰開機，使宣而不傷正，補而不滯。方中柴胡《本經》謂“味苦平，治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣”，直入少陽，引三焦相火下陷之氣上升，善解少陽之氣，為少陽君藥。黃芩《本經》謂“味苦平，主諸熱黃疸”，其葉、根皆具青色而具肝木之性，善降膽經相火上逆之氣，疏泄少陽之熱，為少陽臣藥。柴胡配伍黃芩，一散一清，一升一降，和解少陽，恢復少陽主樞的功能。佐以生姜、半夏闔陽明之氣，陽明太陰互為中氣，陽明闔則有助于太陰開。人參、大棗、甘草顧護中土之氣以治水之泛濫，又能成柴芩升降之功。當歸、川芎、芍藥養血行血，便是解決少陰血脈不通的問題，仲景稱“血不利則為水”，芍藥《本經》謂“除血痹，利小便”，對當歸、川芎的描述，《本經》也明確指出主治“婦人漏下絕子、血閉無子”，血分藥相配，使少陰恢復血脈樞機之功。茯苓、白術、澤瀉為氣分藥，可健脾利水，使太陰恢復開機的功能。太陰得開，少陽少陰得樞，開闔功能樞轉正常，則水濕、氣郁、瘀血盡散，而無耗血傷陰之弊。

3.2 方證分析PCOS女性常有月經紊亂、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等癥狀，同時常伴有易出汗、疲乏無力、昏沉感、面色無華、情緒波動大等。總之，這類患者體質狀態表現為虛實夾雜、寒熱錯雜、痰瘀互結，就診時不定愁訴、全身不適。PCOS臨證治療時，常因其腎虛為本，氣郁、痰濕、瘀血為標之錯綜復雜病機而效果不顯，大抵是此類患者無法片面分析或局限于某一類征象，有虛證卻不宜補，有實證卻不宜攻，攻補兼施卻不知側重，以致效果不顯。少陽失樞，水液代謝障礙，聚而成痰，氣血津液不能下注充養胞宮，致月經稀發；少陽樞機不利，氣機郁阻，郁火內生，則致排卵不暢、情緒改變。少陰失樞，血脈不通，則致月事不行、痤瘡黑斑、黑棘皮癥、面色無華。太陰失開，失去運化津液的功能，濕氣留滯、精微堆積，滋生病理之膏濁，凝滯胞宮，引發肥胖、不孕、疲乏無力、昏沉感等。柴歸湯中的小柴胡湯和解少陽，調和其升降之郁，恢復少陽樞機，當歸芍藥散開太陰、樞少陰，調和氣血，不損其本來之氣，恢復PCOS氣化功能，達到治療的效果。

4 結語

黃煌教授將柴歸湯應用于消化、免疫、內分泌等多系統疾病的診治［15-16］，然而目前尚未有運用柴歸湯治療PCOS的文獻報道。本文基于《傷寒論》六經氣化學說，從“開闔樞”理論出發，分析PCOS女性因經氣轉輸失司而致少陽少陰樞機不利、太陰失開，引起月經稀發、肥胖、痤瘡黑斑、黑棘皮癥等一系列癥狀，論述柴歸湯組方原理及治療PCOS的方證分析，以期為臨床治療本病提供理論依據。