王新志辨治缺血性腦卒中伴原發(fā)性高血壓*

孫田燁，王新志

1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3.岐黃學者工作室，河南 鄭州 450000

中醫(yī)學中缺血性腦卒中屬“中風病”范疇，但由其主要臨床表現(xiàn)對應于“眩暈”“頭痛”和“肝陽”等［1］，故缺血性腦卒中伴原發(fā)性高血壓可總屬“中風病”。中醫(yī)藥干預缺血性腦卒中后血壓管理具有突出優(yōu)勢，現(xiàn)代藥理學研究已廣泛證實中醫(yī)藥的多重降血壓機制［2-11］，但臨床中仍存在如辨證不明、組方不精等諸多問題，療效參差。王新志教授為國家二級教授、博士研究生導師、岐黃學者、全國名老中醫(yī)，臨證長于辨證施治，標本結合，理法方藥合理，臨床療效突出，現(xiàn)將王教授分期分臟腑辨治高血壓經(jīng)驗總結論述如下。

1 分期辨治

1.1 急性期治要調暢氣機王教授常講：“氣機通暢，百病消亡?！苯Y合臨證數(shù)十載經(jīng)驗，認為缺血性腦卒中初期病位多主于肝，合并原發(fā)性高血壓者則常見肝郁氣滯證、肝火亢盛證及肝陽上亢證。同時，因肝一則位屬中焦，二為氣機升降出入之樞紐，三其生理功能主疏泄、主藏血，故急性期重在調復氣機，并以此為主要治則貫穿于3個證型的辨治過程，氣機暢則陰陽平、氣血合。王教授多應用柴胡、枳殼、醋香附、陳皮等藥疏達氣機，脾胃虛弱者合以枳術丸加減顧護中氣。

其中，病屬肝郁氣滯者，以柴胡疏肝散或逍遙散加減；肝火亢盛者，施以龍膽瀉肝湯加減；肝陽上亢者，病機陰不斂陽，此類患者臨床多表現(xiàn)為兩顴潮紅、舒張壓較高，以天麻鉤藤飲為基礎方加減，且鉤藤用量宜大，常以60 g為起始劑量，臨床收效甚佳，需要注意的是，此劑量的應用要在患者整體身體狀況良好，能夠耐受且治療過程中無明顯不適的情況下進行，2～3 d為1個周期調整鉤藤用量，逐漸加量至血壓控制在理想程度。

1.2 恢復期兼顧補虛瀉實恢復期病于心、脾屬虛實夾雜證者多，病于心多偏實證，病于脾多偏虛證，常見心火上炎證、心腎不交證、肝郁脾虛證及心脾兩虛證，此期重在明辨臟腑虛實，補虛瀉實。

病屬心火上炎者，多由肝火上炎引動心火，以左金丸加減；心腎不交者，施以磁朱丸加減；肝郁脾虛，兼以氣滯為重者方選逍遙散或四逆散為基礎加減，見陽虛癥狀者以四逆散合小建中湯加減，痰濕內(nèi)盛者則予二陳湯或半夏白術天麻湯加減；心脾兩虛者，應用歸脾丸補心血、健脾氣，使氣血生化有源，運行有度。

此期常夾瘀、夾痰、夾火，致痰瘀互結、痰熱相蘊。王教授綜合中醫(yī)學及現(xiàn)代醫(yī)學辨治理論，主張夾瘀者根據(jù)患者具體病情聯(lián)合抗血小板聚集藥、降脂穩(wěn)斑藥等改善患者血流動力學、血液流變學指標，并于方藥中常伍水蛭，特取其祛瘀不傷正之特點［12］，常用劑量為6～10 g，辨證施治用量最高達12 g；夾痰者則先辨陰陽，痰濁者滌痰化濁通絡，兼此證患者常因痰濁阻滯經(jīng)絡見肢體麻木不仁或頭目不清之癥，故在合方開心散加減的基礎上，上肢顯著者，多佐桑枝為引經(jīng)藥，下肢者多佐牛膝、木瓜作引經(jīng)藥，頭目不清者選用菊花、薄荷、谷精草等輕清走上之品清利頭目；痰火者再辨臟腑，實熱當分心火、肝火，虛熱多由腎陰虛、肝陰虛，故多并滋腎陰、肝陰，合二至丸加減。

依據(jù)臨床長期積累的豐富診療經(jīng)驗，王教授提出心火上炎型高血壓病患者的雙手小魚際，即兩側手少陰心經(jīng)少府穴周圍，多較患者正常皮膚顏色發(fā)紅，且色澤隨血壓水平波動而深淺變化，常在血壓升高前期作為先兆現(xiàn)象出現(xiàn)，臨床見此體征患者，王教授多以左金丸為基礎方加減，清心火、滋腎水、平陰陽，療效確切。

1.3 恢復期后期及后遺癥期重視滋補腎陰恢復期后期及后遺癥期病于肝、腎屬虛證者多，患者群體多為老年患者，常見肝腎陰虛證、陰虛陽亢證、陰虛肝郁證及陰陽兩虛證，此期以腎陰虧虛為主要病機，故4種分型的治療均重在滋補腎陰。

病屬肝腎陰虛者，病情多相對穩(wěn)定，可予二至丸或六味地黃丸加減調補肝腎之陰；陰虛陽亢者，因肝腎陰虛與肝陽上亢并具，滋陰同時兼顧潛陽，取左歸丸合天麻鉤藤飲加減?，F(xiàn)代高強度、重壓力、快節(jié)奏的工作生活使得臨床中陰虛肝郁證比例逐漸增多，王教授常選用滋水清肝飲加減；陰陽兩虛者，多病起陰虛，由失治誤治而遷延不愈，病程日久，“無陰則陽無以生”，以滋腎陰為要，施以二仙湯加減。

2 特色用藥及需關注用藥

2.1 黃芪陳皮藥對王教授認為，雖生黃芪補氣之功尤彰，但應用大量生黃芪治療高血壓時，往往可達事半功倍之效，降血壓效果顯著，多以30 g為起始用量，最高可達120 g。且現(xiàn)代藥理學研究已證實，黃芪具有雙向調節(jié)血壓作用，小量升血壓，大劑則降血壓效果顯著［13-14］。

需注意的是，黃芪用量在60 g以上時，患者服藥后常出現(xiàn)腹脹癥狀，此氣滯非伍陳皮不可行之疏之，伍枳實、香附等均無明顯緩解，故組方含黃芪時應注意黃芪陳皮藥對的聯(lián)合應用。

2.2 鉤藤針對肝陽上亢者施以大劑鉤藤，特別是針對聯(lián)合用藥仍難以控制的難治性高血壓患者，可使血壓控制在理想水平?！吨腥A人民共和國藥典》規(guī)定鉤藤用量范圍為3～12 g［15］，王教授則多以60 g作起始劑量，但應注意密切關注患者整體病情及血壓變化，針對不同患者施以個體化診療方案，及時調整用藥策略，到位不越位，中病即停止加量。2.3 膽南星 重于痰火者多應用膽南星以清熱化痰、開竅熄風通絡，但在臨床應用中，有部分患者因其藥性寒涼，服藥后出現(xiàn)一過性或慢性腹瀉等不良反應，故其應用多從3 g為起始用量，結合患者體質耐受程度逐漸加量。

3 驗案舉隅

海某，男，52歲，2019年8月16日初診。4天前因情緒激動突發(fā)右側肢體活動不利，言語不清?，F(xiàn)癥見：神志清，精神可，右側肢體活動不利，言語不清，伴反應遲鈍，記憶力、計算力差，頭昏沉不適，無頭暈頭痛，納眠可，二便調。查患者舌質暗紅，舌苔薄白，脈沉弦。既往高血壓病史，最高水平210／130 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），應用三聯(lián)降血壓藥物（具體用藥用量不詳）仍控制差，結合頭顱CT，診斷：中風病。辨證屬肝陽上亢證。治以平肝潛陽，方選天麻鉤藤飲，藥物如下：天麻15 g，鉤藤（后下）60 g，石決明（先煎）15 g，杜仲30 g，川牛膝15 g，桑寄生30 g，炒梔子12 g，黃芩12 g，益母草15 g，茯神30 g，澤瀉40 g，燙水蛭10 g，全蝎10 g。3劑，每日1劑，水煎分兩次溫服。2019年8月26日復診，患者服藥后癥狀均較前減輕，血壓113／69 mm Hg，舌質暗紅，舌苔薄白，脈沉弦。效不更方，囑患者堅持服藥配合治療，守上方繼服10劑。1個月后隨訪，患者訴諸癥皆穩(wěn)，血壓控制可。

按語：本例患者因情緒激動突發(fā)右側肢體活動不利，言語不清，病屬腦梗死。結合患者癥狀及體征，辨證為肝陽上亢證，治以平肝潛陽。方中天麻、鉤藤共奏平肝熄風止痙之效，共為君藥，因辨證明確，鉤藤以60 g起量，且《日華子本草》［16］載：天麻“助陽氣，補五勞七傷，通血脈，開竅。”《本草新編》［17］載鉤藤“最能盜氣，虛者勿投”。二藥同入肝經(jīng)，攻補相適，肝陽得降，心脈既通，相輔相成；石決明性咸味平，質重沉降，功主平肝潛陽，與兩味君藥合用，固平肝熄風之力；川牛膝引熱、引血下行以平亢陽，二藥共為臣藥；杜仲、桑寄生補肝強腎，性溫扶正以防清降太過再致耗傷；炒梔子、黃芩清熱涼肝瀉火，一使熱去肝血清寧，二降上擾之肝熱；“血不利則為水”［18］，益母草、澤瀉活血利水、疏通腦絡；燙水蛭活血化瘀通絡，且于機體正氣無損耗之弊；茯神寧心神、定腦志；全蝎祛風通絡止痙，均為佐藥。諸藥合用，攻中有補，寒熱有調，標本兼治，療效顯著。

4 結語

關于缺血性腦卒中合并原發(fā)性高血壓的血壓管理，現(xiàn)代醫(yī)學尚無有效證據(jù)支撐形成統(tǒng)一策略［19-20］，而此類患者占據(jù)臨床多數(shù)，故在缺血性腦卒中發(fā)生后，對于原發(fā)性高血壓患者如何采取及時、恰當、有效的血壓管理措施，中醫(yī)學以其多維整體干預、對癥辨證論治等特點具有獨特優(yōu)勢［21-23］。王新志教授師古而不泥古，守正創(chuàng)新，主張根據(jù)缺血性腦卒中病期發(fā)展，動態(tài)精準辨治血壓管理的病機、病位、病性及病理因素，急性期實證為主，恢復期呈虛實夾雜之勢，恢復期后期及后遺癥期逐漸歸于虛證。病性以肝腎陰虛為本，風、火、痰、瘀為標［24-25］；病位初期多起于肝，漸及腎、心、脾等。用藥不拘于經(jīng)驗用藥、常規(guī)劑量，注重藥對配伍，留心患者服藥后機體耐受反應，方藥運用靈活得當，臨床收效甚佳。