國醫(yī)大師張大寧論慢性腎功能衰竭臨床七癥

陳琳霞

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

慢性腎功能衰竭（以下簡稱慢性腎衰）是各種慢性腎臟病進展的共同結(jié)局，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身多系統(tǒng)包括心血管、呼吸、消化、血液、內(nèi)分泌、神經(jīng)、肌肉、骨骼等癥狀［1］。隨著糖尿病、高血壓、肥胖等發(fā)病率的增加，我國慢性腎臟病的發(fā)病率也明顯增加，近年的流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國發(fā)病率為9.4%～12.1%［2］。慢性腎臟病多隱匿起病，出現(xiàn)癥狀時多已是中晚期，慢性腎衰主要為慢性腎臟病4-5期患者的臨床癥狀［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以對癥治療、防止并發(fā)癥及腎臟替代療法為主，治療費用高且預(yù)后較差，據(jù)統(tǒng)計，透析患者死亡率為18%～20%［3-4］。

對于慢性腎臟病4-5期患者，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚缺乏有效措施延緩腎功能的持續(xù)惡化，而中醫(yī)藥在緩解病情、改善生活質(zhì)量及延緩病程方面有明顯優(yōu)勢［5］。中醫(yī)學(xué)無“慢性腎衰”之病名，多根據(jù)其臨床表現(xiàn)分屬于“腰痛、水腫、嘔吐、呃逆、關(guān)格、癃閉、溺毒、虛勞”等范疇。但在臨床上其表現(xiàn)往往多個癥狀錯綜復(fù)雜且進展變化，故現(xiàn)代中醫(yī)亦以“慢性腎衰病”名之［6］。

國醫(yī)大師張大寧學(xué)貫中西，對腎臟疾病有著系統(tǒng)全面的認識和自身獨到的見解，提出“腎為人體生命之本-腎本學(xué)說”“心-腎軸心系統(tǒng)學(xué)說”及“腎虛血瘀論與補腎活血法”等理論［7］，對慢性腎衰的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗和顯著的臨床療效。筆者有幸遇張教授指導(dǎo)臨床與教學(xué)，張教授提出了慢性腎衰的“臨床七癥”，現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容整理如下。

1 問寒熱

寒熱之問，可辨病邪性質(zhì)及機體陰陽之盛衰。誠如張介賓言：“陰陽不可見，寒熱見之。”并將問寒熱列為《十問篇》之首。腎衰患者臨床多見久病畏寒，因腎陽虛衰而陰寒內(nèi)生，形體失于溫煦故見怕冷、四肢末端涼，得溫可緩。張教授指出，畏寒之癥貫穿慢性腎臟病全過程，隨著病程的進展，腎陽虛衰，畏寒亦逐漸加重，反之臨床見畏寒之象越重，陽虛愈甚。

腎陽為一身陽氣之本，“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”，主推動與溫煦。陽氣之于人，猶如蠟炬，隨著人體生、長、壯、老、已的自然生命過程而消耗，推動與溫煦之能逐漸減退。如《禮記·內(nèi)則》云：“五十始衰，六十非肉不飽，七十非帛不暖，八十非人不暖，九十雖得人不暖矣。”慢性腎衰的發(fā)生，使人體陽氣病理性急劇減少直至衰竭，治療上以益腎陽為原則。臨床上張教授常用補骨脂、肉蓯蓉等溫補脾腎，陽虛甚者以仙茅、淫羊藿溫腎壯陽。陰陽互根，張教授尤善重用五味子養(yǎng)陰益精，既取“善補陽者必于陰中求陽，陽得陰助而生化無窮”之義，又防陽損及陰。五味子之養(yǎng)陰，滋而不膩，防傷胃礙脾之弊，又能補腎澀精，防腎精外泄，且現(xiàn)代藥理研究表明，五味子能減少蛋白尿，延緩腎小球硬化，正切慢性腎衰之病與證［8］。

2 察面色

《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上于面而走空竅。”故察面色，可知臟腑之虛實、氣血之盛衰。慢性腎衰患者常見面色萎黃，重者可見面色黧黑。《醫(yī)碥·察面》有言：“面有青赤黃白黑，以應(yīng)五臟。”《靈樞·五色》云：“黃為脾，黑為腎。”面色萎黃者，多為脾胃氣虛，氣血化生無源，機體失養(yǎng)，治宜健脾益氣，以四君子湯為代表；面色黧黑者，為腎陽虧虛，陽虛火衰，失于溫煦，濁陰上泛，腎陽既虧，脾陽何以繼，治宜溫腎兼顧脾陽。慢性腎衰后期氣血陰陽俱損，推動無力，致血虛血瘀，不能上榮于面；脾腎虧虛，運化失司，氣化不利，濕毒內(nèi)生，上泛于面，故可見面部垢膩。此時宜養(yǎng)血活血共用，活血化瘀以辛溫為主，張教授尤喜用五靈脂、蒲黃炭、丹參、川芎、赤芍、三棱、莪術(shù)等，養(yǎng)血以當歸、白芍為主。濕毒盛者，以茵陳化濕降濁，有臨床研究表明茵陳失笑散可降低血肌酐水平［9］。

3 問小便

問小便，包括問小便之量、色、味、頻次及夜尿。針對慢性腎衰患者，小便情況是反映腎功能的重要依據(jù)。《素問·靈蘭秘典論》有言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉。”《素問·逆調(diào)論》云：“腎者水臟，主津液。”小便由膀胱貯藏與排泄，更依賴于腎陰封藏與腎陽推動的平衡、腎氣蒸化與固攝的協(xié)調(diào)。慢性腎衰早期患者，臨床常見兩大癥狀，一則小便清長，二則夜尿增多。小便清長者，因陽虛內(nèi)寒，不能溫化水液，水液下滲，故小便色清如水、量多無味；夜尿增多，即每晚排尿≥2次［10］，緣腎陽虧虛，命門火衰，水失氣化，加之夜間屬陰，則陽氣虧虛更甚，不能固攝。正如巢元方在《諸病源候論》中提到：“腎氣下通于陰，腑既虛寒，不能溫其臟，故小便白而多。其至夜尿偏甚者，則內(nèi)陰氣生也［11］。”

隨著慢性腎衰病情的進展，肺、脾、腎三臟功能失常，津液輸布障礙，水液停聚，泛于肌膚，則見尿少浮腫。《素問·水熱學(xué)論》云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。”此為本虛標實之證，臨床多以五苓散利水滲濕，妙在方中桂枝溫陽化氣，“氣化則能出矣”。張教授尤喜大劑量生黃芪補虛且利水，標本同治。《本草經(jīng)解》言：“人身之虛，萬有不齊，不外乎氣血兩端。黃芪氣味甘溫，溫之以氣，所以補形不足也；補之以味，所以益精不足也。”現(xiàn)代研究表明，黃芪的主要成分毛蕊異黃酮葡萄糖苷經(jīng)腸道菌群作用，代謝為毛蕊異黃酮，通過抑制腎小球的系膜增生，保障腎小球血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)完整性，改善血管內(nèi)皮細胞功能，達到治療慢性腎衰的目的［12-13］。

4 問大便

問大便，重點在于便質(zhì)與頻次，關(guān)注患者大便是否黏膩、是否通暢。慢性腎衰的病機是本虛標實，其標實在于濕濁瘀毒內(nèi)生。濕濁瘀毒既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。《讀醫(yī)隨筆》有云：“凡治病，總宜使邪有出路。宜下出者，不泄之不得下也。”張教授指出，于慢性腎衰者而言，從大便解是祛邪的最重要出路。若大便不通暢，一方面濕濁瘀毒無出路，直接導(dǎo)致病情加劇；另一方面，六腑以通為用，大便不通暢還會導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào)。張教授指出，慢性腎衰患者應(yīng)保持每日排便2～3次為佳，才能保證體內(nèi)之濁毒排出，臟腑安和。

臨證中，針對大便不通暢的患者，張教授必用大黃，既能祛濁降逆，行氣利水，又可破瘀生新，走而不守。大黃乃以通為補之代表，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂大黃“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟。”現(xiàn)代藥理研究表明，大黃蒽醌和大黃酸蒽酮葡萄糖苷通過抑制腎小球系膜細胞DNA和蛋白質(zhì)的合成而引發(fā)系膜細胞生長抑制，減緩殘余腎組織腎小球硬化的進展［14］。大便偏干或不通者，可用生大黃后下，用量10～30 g，以每日排便2～3次為度；大便黏膩者，常用大黃炭，取其通腑降濁之性，折其苦寒傷胃之弊，可增強活血化瘀、降濁排毒之效，祛邪而不傷正。

5 問飲食

《素問·疏五過論》云：“凡欲診病者，必問飲食居處。”問飲食口味可察脾胃功能及相關(guān)臟腑病變，胃主受納、腐熟水谷，脾主運化，脾胃為后天之本，以通為用，以降為順，脾升胃降，為人體氣機升降之樞。對于慢性腎衰患者，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，消化系統(tǒng)癥狀是慢性腎臟病最早和最突出的表現(xiàn)，因胃腸道排尿素增多，經(jīng)尿素酶分解產(chǎn)生氨刺激引起，可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐等表現(xiàn)［2］。慢性腎衰之惡心欲吐，近中醫(yī)學(xué)“關(guān)格”輕癥之義，乃因脾腎虛衰，濕濁不化，濁毒上泛所致。脾主運化水濕，升清降濁，腎主氣化開闔，二者在氣血津液的生成、運行及代謝中起重要作用。脾腎衰憊，氣血不生，日久氣血陰陽俱損。運行無力，水濕內(nèi)停，日久化濁、化瘀、化毒，壅滯三焦，氣機不降。根據(jù)張教授的臨床經(jīng)驗，當肌酐超過450μmol·L-1，患者常有口中氨味。治療上常用《金匱要略》大黃甘草湯［15］，以大黃苦寒瀉熱、通腑祛實、降濁排毒，更好地使體內(nèi)氮質(zhì)聚積物排出體外［16］；配甘草益氣和中，防祛邪傷正，上病下取，濕濁得降，六腑得通則癥自消。

6 問身癢

皮膚瘙癢是慢性腎衰常見的臨床癥狀之一，容易影響睡眠、引起煩躁，甚至出現(xiàn)焦慮、抑郁，嚴重影響患者生活。據(jù)統(tǒng)計，慢性腎衰患者中不同程度的皮膚瘙癢發(fā)生率為70%～90%［17］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，慢性腎衰后期電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)的高磷可誘發(fā)轉(zhuǎn)移性鈣化和組織損害，其中皮膚和皮下組織轉(zhuǎn)移性鈣化則表現(xiàn)為瘙癢；此外還可能與高濃度尿素在皮膚形成尿素霜有關(guān)［2］。西醫(yī)多從限制含磷飲食攝入、運用磷結(jié)合劑（目前以碳酸鑭為主）等方面調(diào)整，但容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，引起其他電解質(zhì)紊亂等不良后果［18］。

張教授認為，慢性腎衰后期，脾腎虛衰，濕濁不化，濁毒上泛則為嘔惡，濕濁泛膚則發(fā)為身癢。慢性腎衰后期，氣血俱虛，推動無力，且久病必瘀，進一步阻遏氣機，致肌膚失養(yǎng)。正如《辨證奇聞·身癢門》提到：“氣血止而不行于皮毛之間，即有淫癢之病生矣。”加之脾虛運化無力，濕濁瘀毒內(nèi)聚，不得從水道出，濕濁毒邪外溢，留于皮膚，出現(xiàn)身癢。治療上應(yīng)以健脾祛濕瀉濁為法。張教授還特別強調(diào)，身癢者，禁用溫法，可加赤芍、牡丹皮、紫草之類涼血活血，兼以治標。

7 問拘攣

張教授指出，慢性腎衰血虛不榮，筋脈失養(yǎng)者常可見肢體拘攣。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，慢性腎衰患者后期電解質(zhì)紊亂出現(xiàn)低鈣血癥會引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加，表現(xiàn)為四肢抽搐。西醫(yī)治療以補充活性維生素D為主。中醫(yī)認為，慢性腎衰者拘攣的發(fā)生，病位不僅在脾腎，而已累及肝。肝藏血，腎藏精，乙癸同源，精血互化，腎精虧虛，不能化血，脾虛生化無源，共同導(dǎo)致肝之陰血虧虛。肝主筋，肝之陰血不足，則不能榮筋，故見拘攣，且以夜間為甚。臨床上常用當歸、芍藥養(yǎng)血柔肝舒筋。

8 討論

腎臟具有強大的代償機制，當肌酐清除率下降超過50%時，血肌酐才出現(xiàn)上升趨勢［19］，故慢性腎衰起病隱匿，知曉率低，且預(yù)后差，已成為全球重大的公共衛(wèi)生問題［20］。隨著慢性腎衰病情不斷發(fā)展變化，病機演變錯綜復(fù)雜，纏綿難愈，其病本在腎，累及多個臟腑［21］。張教授認為慢性腎衰病機以脾腎陽氣虛衰為本，濕濁瘀毒內(nèi)停為標［22-23］。脾腎陽虛，失于溫煦，故見畏寒；陽虛火衰，血虛血瘀，運化失司，濕毒內(nèi)生，濁陰上泛于面，故見面色黧黑垢膩；陰寒內(nèi)盛，腎失氣化，則見小便清長或夜尿增多，腎失封藏則見泡沫尿；脾失健運，濕濁不化，見大便黏膩，濁毒上逆故見惡嘔，濕濁泛膚則發(fā)為身癢；陰血虧虛，筋脈失養(yǎng)見肢體拘攣。《傷寒論》有“麻黃八癥”“柴胡八大癥”，類之此可謂“腎衰七癥”：腎衰病，畏寒，面垢，嘔惡，小便清長，或身癢，或拘攣，務(wù)使大便通，當以健脾補腎活血瀉濁為法。

張教授對慢性腎衰的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗和顯著的臨床療效，其“補腎活血”之法貫穿腎衰治療之始終。臨證用藥上，扶正以黃芪為補虛之主藥，常配茯苓、白術(shù)、山藥等健運中州之品［24］，補后天以滋先天；當歸補血活血；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝舒筋；五味子滋補腎之氣精，又主收斂，輔腎藏精，亦能柔肝養(yǎng)血，肝腎同治，與黃芪相互佐制，滋而不膩，扶正而不斂邪。祛邪以大黃活血降濁、通腑排毒為首，和黃芪配伍，一升一降開啟脾胃升降之樞，祛邪不傷正，扶正不滯邪［25］；丹參、川芎、赤芍、五靈脂、蒲黃等活血化瘀，重者以三棱、莪術(shù)破血逐瘀；茵陳化濕降濁。以上所列乃張教授治療慢性腎衰之藥，但臨證變化多端，用藥亦靈活加減，用量上也大有講究。

張教授經(jīng)過數(shù)十年的臨床積累，對腎病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸早已了然于胸，臨證注重辨證與辨病相結(jié)合，以中醫(yī)治法治則為指導(dǎo)，吸收現(xiàn)代藥理研究成果，靈活用藥，以變應(yīng)變，取得了良好的臨床療效。診法是臨床的基礎(chǔ)，收集歸納證候信息，以辨病辨證；再反過來，以病證應(yīng)有之證候，通過進一步細化問診，完善病例資料，驗證辨病辨證的準確性及病證的嚴重程度，指導(dǎo)治療。