朱佳運用角藥辨治原發(fā)性支氣管肺癌*

郁文越，朱佳

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

原發(fā)性支氣管肺癌（bronchial lung primary）簡稱肺癌（lung cancer），是起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤。其發(fā)病率和病死率均高居惡性腫瘤的首位，嚴重危害人類的健康與生活質量［1］。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療手段主要包括手術、放療、化療、靶向治療和生物免疫療法等，雖能一定程度上抑制腫瘤生長，改善患者預后，但不良反應較多，患者耐受性較差，具有一定的局限性［2］。而中醫(yī)藥在增效減毒和逆轉耐藥等方面具有顯著優(yōu)勢，能改善患者生存質量，彌補西醫(yī)治療方面的不足［3］。角藥是中藥方劑配伍的核心體現(xiàn)，其以中藥七情相合理論為基礎，以中醫(yī)基礎理論為指導，三味中藥相互配伍，進而發(fā)揮三足鼎立、互為犄角的協(xié)同效應。

朱佳教授系中華中醫(yī)藥學會肺系病分會副主任委員，江蘇省名中醫(yī)，先后師從國醫(yī)大師周仲瑛教授、徐景藩教授及名老中醫(yī)李石青教授，深得真?zhèn)鳎恿?0載，至德行本，善醫(yī)濟世，學驗俱豐，善用角藥，尤擅診治肺癌之頑疾。筆者有幸隨診左右，獲益良多，茲將其用藥經(jīng)驗整理如下。

1 臨證思路

1.1 明辨病機，整體調治朱佳教授秉承國醫(yī)大師周仲瑛教授學術思想，認為肺癌致病總因于“癌毒”，并指出肺癌乃本虛標實之病，本虛主要為氣陰兩虛，標實則多為痰濕、瘀血、氣郁、熱毒等，其認為氣陰虧虛，痰瘀互結，癌毒阻肺是肺癌致病的主要病機，因而確立益氣養(yǎng)陰扶正、解毒散結祛邪治療大法。在治療方面，朱師亦強調肺癌雖病變于肺，但因其病機復雜，癥狀繁多，常涉及五臟，尤與肝、腎、脾關系密切，故治療上切不可單純拘泥于肺，應當整體調治，寧心助安神，疏肝能理氣，健脾以培中，補腎可強骨，遣方用藥之中，尤重視顧護脾胃，兼調諸臟，以求五臟安和。

1.2 分期論治，證機互參李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》記載：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！敝旒呀淌谡J為肺癌臨證需分期施治，初期邪毒結聚，攻伐正氣，治宜祛邪為主，當清熱解毒散結；中期正氣漸損，邪氣留存，治宜攻補兼施，治當扶正與祛邪并舉；后期正氣虧虛，余邪未盡，治宜以補為主，輔以攻邪，治當益氣養(yǎng)陰扶正，佐以解毒散結抑癌。因癌毒為肺癌核心致病因素，貫穿始終，故祛邪抑癌之思路亦貫穿治療始終。此外，朱師亦認為肺癌致病，癥狀繁雜，病機多變，臨證之中，需明心細辨，不可墨守成規(guī)，當藥隨機轉，證機互參，知常達變。

1.3 多法并舉，兼顧變證因肺癌致病具有病機復雜性、癥狀多樣性和病程纏綿性等特點，故而朱佳教授辨治肺癌多采用復合大法，多法并舉，兼參變證，臨證常采用清熱、化痰、祛瘀、滋陰、理氣等多種治法，并常佐入健脾和胃、調運中州之藥，以達整體調治之功。朱師強調臨證需做到辨病與辨證相結合，扶正與祛邪相結合，治常與防變相結合，明因辨機，審常知變，以方統(tǒng)藥，才能屢獲良效。此外，朱教授亦指出肺癌之疾，極易生變，常見變證諸如骨轉移、術后疼痛、惡心嘔吐等，臨證應之，不可不察，多于常規(guī)用藥之中，兼顧諸癥，投之相應藥物，以達到“未病先防，已病防變”之目的。

2 藥物采擷

2.1 炙黃芪、酒女貞、雞血藤——扶正固本祛邪黃芪甘溫，氣薄味厚，乃補氣之長，能補五臟諸虛，蜜炙尤善補益?！睹t(yī)別錄》言其“無毒，主治婦人子藏風邪氣，逐五臟間惡血，補丈夫虛損，五勞羸瘦，止渴，腹痛泄利，益氣，利陰氣”。相關研究表明黃芪具有抑制肺癌細胞增殖與遷移［4］、免疫調節(jié)作用［5］、逆轉細胞耐藥性［6］等多種作用。女貞子主入肝腎，功擅滋陰，酒制增強滋補肝腎之力?！侗静輦湟吩唬骸耙娓文I，安五臟，強腰膝，明耳目，烏須發(fā)，補風虛，除百病?！彪u血藤雖性溫味苦，卻苦而不燥，溫而不烈，性緩質柔，既可活血，亦能補血，具有活血不傷血，補血不滯血之功?！讹嬈聟ⅰ吩破洹办铕鲅卵骼?jīng)脈”。朱師認為肺癌一病，或因久病傷正，或因放化療、術后失養(yǎng)，致臟腑虛損，正氣不足，無力抗邪，而邪之所湊，其氣亦虛，互為因果，終致正虛毒結，故而提倡扶正以祛邪，養(yǎng)正以消積，以達“正氣存內，邪不可干”之目的。其中黃芪配伍女貞子可扶正固本，提高機體免疫力?，F(xiàn)代研究亦證實黃芪聯(lián)合女貞子可通過調控ERBB2、AR、SRC、EGFR、ESR1等靶蛋白及癌癥中的蛋白多糖通路、癌癥通路、癌癥中的微小micro RNA等通路發(fā)揮抗癌作用［7］。三者相合則可扶正補虛，固本培元，以抗邪毒，多用于肺癌中后期伴見正氣虧虛者，尤適宜于肺癌化療后免疫抑制導致身體機能低下者或術后損傷正氣者。

2.2 露蜂房、炙全蝎、焙蜈蚣——通經(jīng)剔絡解毒蜂房首載于《神農本草經(jīng)》，言：“主驚癇瘛疭，寒熱邪氣，癲疾，鬼精，蠱毒，腸痔?！惫伸铒L攻毒，散結定痛，一般露天采之帶子者效佳。有研究表明含有蜂房的組方能有效降低血清H460 EMT發(fā)生，進而抑制人肺癌細胞H460的轉移［8］。全蝎，性善走竄，攻毒散結之力較強，炙后毒性減輕，《本草求真》曰：“全蝎，專入肝祛風，凡小兒胎風發(fā)搐，大人半身不遂，口眼喎斜，語言謇澀，手足抽搐，瘧疾寒熱，耳聾，帶下，皆因外風內客，無不用之?！彬隍夹翜赜卸?，辛以散結，溫主通行，焙之矯味，亦能減毒?！夺t(yī)學衷中參西錄》記載：“走竄之力最速，內通臟腑，外達經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之，性有微毒，而轉善解毒，凡一切瘡瘍諸毒皆能消之。”研究表明蜈蚣-全蝎能夠有效降低腫瘤血管生長，調控腫瘤微環(huán)境異質性，從而抑制肺腺癌的侵襲轉移［9］。朱師認為肺癌疾患，病程較長，病勢纏綿，久而邪深毒痼，流竄臟腑，伏藏經(jīng)絡，非蟲藥所不及，蝎蜈相須，性猛走竄，搜剔經(jīng)絡，解毒散結，三者皆為蟲藥，雖皆有毒，合用卻可以毒攻毒，搜絡散結，其效非多數(shù)凡藥所能達之。朱師強調此三藥相合需遵循因時（不同病期）、因人（不同體質）、因證（不同表現(xiàn)）之原則，不可盲目投之。但亦不宜過度拘泥。尤適用于病程日久，形體壯實，正氣充足、癌毒深結之肺癌初中期患者。

2.3 紅花、全瓜蔞、生甘草——緩急潤燥止痛紅花，辛散溫通，專入血分，善于活血祛瘀，《本草匯言》曰：“紅花，破血、行血、和血、調血之藥也?！爆F(xiàn)代藥理學研究表明，紅花中主要成分紅花黃色素具有誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤新生血管生成、改善腫瘤微環(huán)境等作用［10］，相關研究證實其可明顯抑制肺癌細胞的轉移和增殖［11-12］。全瓜蔞甘寒潤燥，利氣寬胸，可治胸脅疼痛，《重慶堂隨筆》載：“栝樓實，潤燥開結，蕩熱滌痰，夫人知之；而不知其舒肝郁，潤肝燥，平肝逆，緩肝急之功有獨擅也。”甘草甘緩，雖能調和諸藥，亦可緩急止痛，生用后藥性由溫轉平，藥效由補變清。朱師認為肺癌術后或放化療后，多因正氣虛損，氣血虧虛，血運無力，瘀血停滯而作痛，抑或因術后或放化療后情緒焦燥，肝氣郁結，久則化火而灼損肺絡作痛，平人見之多投以理氣疏肝或清肝瀉火之品，往往取效甚微，甚或罔效，而上三藥相合，取意明代醫(yī)家孫一奎“瓜蔞紅花甘草湯”，合用具有緩急潤燥止痛之功，前人多用其治療帶狀皰疹，療效頗佳［13］。然朱師不拘泥于常，拓展其應用范圍，常以三藥合用治療肺癌術后所致胸脅部刀口作痛并伴有口干、便結等燥熱之象明顯者，多效如桴鼓。

2.4 腫節(jié)風、貓爪草、蜀羊泉——清熱解毒散結腫節(jié)風性平味辛，氣味芳香，具有清熱解毒，消腫散結之效，尤適用于熱毒壅盛之候，現(xiàn)代相關研究表明其可通過TGF-β信號通路誘導細胞周期蛋白激酶抑制劑p21的表達，使細胞周期阻滯在G0／G1期，從而抑制肺癌細胞的增殖［14］。貓爪草，味辛行散，既化痰濁，又散郁結，具有清熱解毒，散結消腫之功，凡因痰致病者，皆可佐入。相關研究亦表明其主要成分貓爪草總苷通過下調Sema4D表達，減少Sema4D與PlxnB1結合，抑制c-Met信號途徑，從而抑制A549細胞增殖，達到抑制腫瘤生長的作用［15］。蜀羊泉，因生于蜀郡川谷而得名，亦稱白英。其性苦味寒，功善清熱解毒，散瘀止痛，《神農本草經(jīng)》首載，列為上品。朱佳教授秉承國醫(yī)大師周仲瑛教授治癌思路，認為肺癌致病，總不離“癌毒”，然癌毒多屬火熱之毒，郁結于內，久之必而化熱，臨床多呈現(xiàn)熱毒壅遏之候，若熱毒不除，則易與津血相搏，進而煎灼津液，耗傷氣血，津煉成痰，氣虛生瘀，終致痰瘀互結，復與癌毒雜合，導致病情愈益復雜，病勢更加膠固。故朱師臨證常以上三者合用加強清熱解毒、祛瘀散結之力，并常喜佐入浙貝母、山慈菇二藥加強化痰散結之力。此多用于肺癌初中期之痰瘀毒互結、正氣未損者。

2.5 骨碎補、川續(xù)斷、槲寄生——補肝益腎強骨骨碎補首載于《藥性論》，性溫味苦，主入肝腎，長于補腎強骨，為傷科之要藥。研究證實骨碎補的有效成分主要通過調控Wnt、OPG／RANK／RANKL、MAPKs等多種信號通路中相關因子的磷酸化，進而調節(jié)成骨細胞或破骨細胞的增殖與分化，達到維持骨穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮抗骨質疏松的作用［16］。川續(xù)斷，辛通溫散，主續(xù)筋骨，補益肝腎，調和血脈，《本草蒙筌》曰：“續(xù)斷，補續(xù)血脈之藥。大抵所斷之血脈非此不續(xù)；所傷之筋骨非此不養(yǎng)；所滯之關節(jié)非此不利?！毕嚓P動物實驗研究亦發(fā)現(xiàn)骨碎補配伍續(xù)斷能夠促進骨折部位鈣鹽的重新沉積，促進骨痂的生成，增強骨質的強度［17］。槲寄生，又名桑寄生，味苦而甘，性平而和，古人稱之為“桑木之精”，桑寄生乃“得桑之余氣而生”?！侗静萁?jīng)疏》言：“一本于桑，抽其精英，故功用比桑尤勝?！逼涔﹂L于補益肝腎，強筋健骨，兼以養(yǎng)血。朱佳教授認為肺癌雖病于肺，常連及五臟，但與肝腎關系尤為密切，蓋肝肺乃氣機升降之樞，肺腎為氣機協(xié)調之本，治療上不可單純拘泥于治肺，而主張通過補益肝腎，強筋健骨來整體調治臟腑，以安和五臟，遣方用藥偏喜用上三藥，合而可補肝益腎，強筋健骨。因骨轉移是肺癌最常見的并發(fā)癥之一，而此三藥相合可用于肺癌中后期伴有骨轉移者或早期有轉移傾向者。

2.6 太子參、生山藥、醋鱉甲——益氣養(yǎng)陰軟堅太子參性平偏涼，功可益氣養(yǎng)陰，健脾潤肺，其補介于黨參之補、沙參之潤之間，其性不溫不涼，不壅不滑，乃補氣生津之輕品。相關動物實驗研究結果表明，太子參須多糖能增強RAW264.7巨噬細胞的增殖，提高機體抵抗微生物感染的能力，增強機體的免疫力［18］。山藥主入肺、脾、腎三經(jīng)，入肺以益肺氣，入脾能養(yǎng)脾陰，入腎可澀腎精，既可補氣，亦能益陰，略兼澀性，生用尤擅補氣益陰，確系氣陰平補之佳品?！渡褶r本草經(jīng)》將其列為上品，言道：“味甘溫，主傷中，補虛，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉?！摈M甲質重咸寒，乃血肉有情之品，長于軟堅散結，滋陰潛陽，醋制軟堅散結之力更強。朱佳教授認為癌毒日久，可耗奪精血自以養(yǎng)，久之可致氣陰不足，加之放化療或針刀術后，更損正氣，亦可致氣陰虧虛，故而肺癌虛證多兼氣陰兩虛之候。然臨證此病多見于中老年者，因其年高陽氣虛衰，毒邪侵襲，結聚于肺，久易從陰而化，日漸形成癌腫，故而消癌散結之法貫穿治療始終，益氣滋陰同時當勿忘軟堅散結。又因脾土為肺金之母，敦土可益肺，培土以生金，太子參配用生山藥，取意“參苓白術散”，培土生金。三藥相合既可益氣養(yǎng)陰健脾，又能滋陰散結軟堅，補中有散，寓散于補，尤其適用于肺癌術后或放化療中癥見口干、易汗、舌暗紅少苔或有裂紋等表現(xiàn)為氣陰兩虛者。

2.7 仙鶴草、三七粉、白及粉——補虛祛瘀斂血仙鶴草味辛性澀，澀中有補，輕靈平和，兼具止血和補虛雙重功效，可治各種出血之證和脫力勞傷，大凡出血，無論寒熱虛實，皆可配伍。有研究表明仙鶴草水提物能抑制肺癌細胞HCC827、H1650、H1299、H358的增殖［19］。三七，譽名“金不換”，既善活血，又可止血，且止血不留瘀，化瘀不傷正，兼具補虛之力，功同人參，研粉入藥，取效更捷。《本草新編》載：“最止諸血，外血可遏，內血可禁。”白及味苦氣寒，善入肺經(jīng)，質極黏膩，性極收澀，黏膩可滋補，收澀以斂血?！兜崮媳静荨费云洹爸伟A傷肺氣，補肺虛，止咳嗽，消肺癆咳血，收斂肺氣”。研粉伍用三七，斂血化瘀，事半功倍。通過網(wǎng)絡藥理學分析發(fā)現(xiàn)三七、白及組成的藥對共193個作用靶點，主要涉及癌癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心血管疾?。?0］。朱師認為肺癌病患，多虛多瘀，尤其病處中后期階段、手術后或放化療后，常耗氣傷陰，虛熱內生，進而灼傷肺絡，易致咯血，加之正氣虧損，血運無力，化而為瘀，此多屬正虛瘀結，邪毒留戀，主張治療上切勿一味攻伐，猛進破瘀攻逐之藥，以防閉門留寇，犯虛虛實實之戒，當選用止血化瘀兼具補虛之藥，做到攻補兼施，斂血不滯血，化瘀不傷正。故而三藥合用，澀中有補，辛開苦降，補虛斂血，活血祛瘀。多適用于肺癌各期、術后或放化療后伴有明顯咯血癥狀者。

2.8 焦山楂、焦神曲、化橘紅——健脾護胃培中山楂，性甘味酸，善入血分，長于健脾和胃，行氣化瘀，炒焦尤能健胃消食，《本草綱目》記載：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹?！绷袂?，主入脾胃，炒焦善健脾，且可助金石之藥消化?！端幮哉摗费云洹盎人奘常Y結積滯，健脾暖胃”。山楂須用神曲，取自“焦三仙”之義，以加強健脾和胃之功；化橘紅，始于清代，主產(chǎn)化州，氣辛性溫，長于健脾和胃，行氣助運，其原特指化州所產(chǎn)之橘紅，此為柚的變種化州柚，現(xiàn)代若產(chǎn)量不足時亦用柚皮替代，故現(xiàn)化州柚和柚均作為化橘紅基原［21］。現(xiàn)代藥理研究證實其具有化痰止咳平喘［22］、調控血脂［23］等作用?！侗静莘纸?jīng)》曰：“辛、苦、溫，入脾肺氣分。能散能和，能燥能瀉，利氣調中，消痰快膈，宣通五臟，統(tǒng)治百病?！狈伟┠吮咎摌藢嵵?，常虛實夾雜，本虛之中常兼脾胃虛損之候，因癌毒結聚于肺，久則肺氣受損，氣機宣降失司，樞機開闔不利，進而損及脾胃，脾胃內傷，氣血乏源，則百病內生，又因脾胃乃后天之本，五臟六腑，四肢百骸，皆賴于脾胃濡養(yǎng)，脾胃健運則生化有源，然臨證遣方用藥之中不可避免具有偏性之藥，為糾其損脾傷胃之弊，故治療上須時刻顧護胃氣，以固后天之本。朱師主張脾貴乎于運而非補，一味壅補脾胃反易傷脾，因此常喜佐入辛香理氣之橘紅以健運中州，上三藥看似平淡無奇，然合用確系健脾和胃、培土助運之妙藥。臨證之中，無論病于何期，凡脾胃虛弱者或藥用偏弊時，皆可佐入，即便脾胃功能正常，亦可少佐入此三藥，以助健脾開胃，增進食欲。

3 驗案舉隅

孫某，女，63歲，2020年6月28日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)左下肺占位3年余?；颊?017年5月因體檢查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位，直徑約6 mm，未予特殊重視。2019年初再次復查胸部CT發(fā)現(xiàn)結節(jié)較前明顯增大，直徑約12 mm，遂行肺結節(jié)穿刺活檢術，術后病理回示肺腺癌（中分化，伴骨轉移），患者及家屬要求保守治療，已靜脈化療12次。至朱師門診處希望中醫(yī)治療。刻下：乏力明顯，口干欲飲，時有潮熱，納食欠佳，夜寐尚可，二便調。舌暗紅苔薄黃膩，舌下靜脈迂曲，脈弦細。輔檢：CEA：18.67μg·L-1。中醫(yī)診斷：肺積；西醫(yī)診斷：肺惡性腫瘤（肺腺癌）；辨證：氣陰不足，痰瘀毒結。治法：益氣養(yǎng)陰扶正，化痰散瘀解毒。處方：炙黃芪25 g，酒女貞10 g，雞血藤10 g，天冬10 g，麥冬10 g，炙鱉甲10 g，太子參15 g，淮山藥10 g，骨碎補15 g，槲寄生10 g，川續(xù)斷10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，浙貝母10 g，膽南星10 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，炒蜂房6 g，全蝎3 g，蜈蚣3 g，僵蠶10 g，枳殼10 g，陳皮10 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2020年7月13日二診：藥后體力有改善，納食較前稍增，但訴左側肩臂疼痛，轉側不利，大便偏干，舌暗紅苔薄黃膩，脈細弦數(shù)。原方改炙黃芪為黃芪10 g，加片姜黃10 g，醋延胡索10 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。

2020年7月28日三診：肩臂疼痛較前改善，但入睡困難，心情煩躁，余無明顯不適，舌尖紅苔薄黃微膩，脈細數(shù)。二診方去片姜黃、延胡索，加合歡米10 g，浮小麥30 g。14劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。后患者定期至門診服中藥治療，半年后復查胸部CT未見明顯變化，復查腫瘤指標回示CEA：15.54μg·L-1。

按語：本案患者首診因年逾六旬，臟氣不足，易受毒侵，復因正虛無力抗邪，邪毒流竄臟腑，日久成瘀，且損及脾胃，脾胃內傷，蒙生濕濁，招致水飲，濕濁水飲不化，與瘀搏結，致使痰瘀互結，癌毒愈甚，久之耗奪氣血以自養(yǎng)，終至氣陰虧虛，故而發(fā)為本病。治以益氣養(yǎng)陰扶正，化痰散瘀解毒。方中炙黃芪、酒女貞、雞血藤扶正祛邪，天冬、麥冬養(yǎng)陰生津，炙鱉甲、太子參、淮山藥益氣養(yǎng)陰軟堅，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抑癌，桑白皮、地骨皮以清熱滋陰化痰，浙貝母、膽南星可化痰散結，蜂房、全蝎、蜈蚣三藥加強通經(jīng)剔絡解毒，骨碎補、槲寄生、續(xù)斷補肝益腎強骨，以抗骨轉移，焦山楂、焦神曲健脾開胃和中，陳皮、枳殼行氣助運。全方共奏益氣養(yǎng)陰扶正，祛瘀化痰散結，健脾護胃和中之功。二診患者因左側肩臂疼痛，投之以片姜黃、延胡索以祛瘀止痛，又思慮乏力較前改善，且大便偏干，氣有余便是火，故而改炙黃芪為生黃芪并酌情減量以減其補氣之力。三診患者因思慮過度，心情焦躁導致入睡困難，故加入合歡米以蠲忿悅心，浮小麥以甘緩心神。

4 結語

角藥一詞，源于《素問·至真要大論》，曰：“君一臣二，奇之制也?！钡於ń撬幍睦碚摶A［24］。《傷寒雜病論》首開角藥運用之先河［25］。書中經(jīng)方大量運用角藥的思想，如小青龍湯中細辛、五味子、干姜合用可溫肺化飲；五苓散中茯苓、豬苓、澤瀉合用可甘淡利水等，實為角藥運用之濫觴；而正是這種三足鼎立、互為犄角的角藥關系才充分凸顯出張仲景用藥靈活，配伍嚴謹?shù)姆剿幈孀C思路。本文挖掘、弘揚名老中醫(yī)的學術思想，拓展肺癌用藥思路，以期為肺癌的中醫(yī)治療提供借鑒。