公立醫院全面預算管理的問題與對策研究

張毅松

（北京市石景山醫院，北京 100043）

一、引言

公立醫院作為不以營利為目的的事業單位，承載著我國主要的醫藥服務職能。長期以來，公立醫院在社會中占據重要地位，同時公立醫院得到政府的扶持，在資金、資源上相對于民營醫院具有一定優勢，往往在醫療設施、醫資實力等方面占有優勢。公立醫院開展全面預算管理是我國新醫改工作的要求。新醫改指出，需要完善公立醫院的財務管理制度，通過全面預算管理落實監督管理機制。2019年頒布的《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中指出，全面預算管理要在經濟管理考核維度下檢查公立醫院的預算管理體系是否有效實施。2009年新醫改啟動至今，我國陸續出臺了一系列管理文件，要求公立醫院通過加強對全面預算管理機制的應用，提升現代化管理水平。

同時，公立醫院開展全面預算管理是公立醫院發展與轉型的需求，近年來社會辦醫力量不斷崛起，公立醫院面臨著新的競爭壓力，再加上醫院分級診療制度與取消藥品加成等政策，給公立醫院的管理提出了新的要求，倒逼公立醫院加強對自身管理體系的改革，以適應全新的發展需求。全面預算管理作為重要的內部控制工具，將全面預算管理各環節嵌入公立醫院的管理過程中，能夠有效提高公立醫院的內部管理水平。因此公立醫院開展全面預算管理是加強公立醫院經濟體系改革的需求，通過運用全面預算工具，能夠改善公立醫院的經濟效益，從預算的各環節提高預算管控水平，促使公立醫院的管理要求全面落地。

二、相關概念

全面預算管理能夠提高醫院內部資源使用效率，實現對各項資源的合理分配，并通過各層級人員的反復溝通與協調，制訂更為科學的管理計劃，打破各科室各自為政的局面，實現醫院發展過程中各科室理念的統一，提高醫院整體的工作效率。全面預算管理能夠幫助公立醫院根據發展情況從醫院的全局出發，全面預估可能遇到的各類風險和機遇，并通過預算的考評促使全體員工參與到預算管理工作中，提高預算管理工作的效率，激發員工工作的積極性。

三、公立醫院全面預算管理存在的問題與成因

（一）公立醫院全面預算管理現存問題

1.預算編制存在問題

很多公立醫院在預算編制的過程中，僅采用增量預算的方法，沒有根據不同的預算項目采用合理的預算編制方式，不利于為業務的開展提供有效的指導。

2.預算的執行控制流于形式

很多公立醫院在預算執行與控制過程中，僅在預算超支時才開始控制，沒有實行有效的事中控制，沒有動態分析預算執行的進度，不利于提高預算執行的嚴肅性。

3.預算的績效考核存在問題

預算績效考核需要根據醫院預算完成對預算編制、執行過程各環節的全面考核，但是很多公立醫院過于注重預算執行的結果，卻忽略了關注預算執行過程和預算執行的效益，不利于提升公立醫院的預算管理水平。

（二）公立醫院全面預算管理問題成因分析

1.公立醫院沒有建立有效的預算管理制度與組織體系

很多公立醫院的預算管理制度體系較為陳舊，沒有結合醫療衛生體系改革和新政府會計制度的要求優化醫院的管理制度，也沒有健全預算管理的組織架構。預算管理工作僅由財務科負責，導致其他科室認為預算管理僅是財務部門的工作，使預算管理不具有權威性和嚴肅性。

2.預算管理的信息化建設較為滯后

近年來信息技術高速發展，但是很多公立醫院沒有將信息技術應用到預算管理中，沒有通過信息技術管控預算管理的各環節。僅僅通過Excel表格開展管理，無法實現對預算管理工作動態、全面的管控，還可能由于人工管理導致數據存在誤差。

四、公立醫院全面預算管理的對策

（一）完善預算管理制度與組織體系

1.完善全面預算管理制度

公立醫院的全面預算管理是系統性的工程，涉及領域較廣，創新性較強，需要確保公立醫院的每個預算管理環節都能夠順利執行，優化預算管理體系的全過程。因此公立醫院需要通過建立醫院的預算管理辦法，在統一的制度基礎上優化各項預算工作。

首先，明確基本制度。公立醫院通過建立全面預算管理辦法，明確全面預算管理的原則、目的、組織架構、編制內容、執行方法等要求。其次，制定具體的工作制度。公立醫院需要根據各崗位的工作任務和需求，制定公立醫院的全面預算實施細則，分別制定預算編制、執行、調整、控制、分析、考核等方面的細則。

2.優化預算管理的組織架構

全面預算管理的組織架構是預算管理制度順利執行的基礎，公立醫院需要明確各科室的工作，細分各科室職能。

首先，建立全面預算管理辦公室。醫院要開設全面預算管理辦公室，負責對預算工作開展日常管理及考核。預算管理辦公室屬于預算管理的常設機構，在預算管理各環節承擔起監督預算工作執行效果的責任。在考核過程中，需要全面分析各科室預算執行的績效，落實預算管理的目標。

其次，落實預算管理的歸口管理機制。歸口管理要求公立醫院結合自身的組織架構，確保實現預期的規劃與目標，明確現有的資源數量和質量，了解公立醫院的各項支出。針對各項支出開展有效的歸口管理，根據項目的特點和類型實行統籌管理，確保全面預算的各項工作的協同，并定期考核管理情況，優化各項管理工作流程，確保各科室嚴格落實自身責任。通過歸口管理的方式細化組織責任，使醫院的全面預算更加貼近醫院的業務實際，避免各科室之間出現信息不對稱的問題。

（二）優化預算管理編制方法

公立醫院要建立科學的預算編制方法，確保預算管理具有合理性，在編制預算時要結合各項醫療業務的特點合理編制。公立醫院全面預算編制的方式有增量預算法、彈性預算法等方法，公立醫院需要結合不同類別費用特點，合理編制不同類別的費用。

1.優化收入預算編制方法

公立醫院的收入可以按照預測年度人均費用以及預計業務量來預測收入。

2.優化支出預算的編制方法

支出預算主要包括固定支出、變動支出、可酌量支出。

首先，公立醫院可以通過增量預算方法編制固定類支出預算。固定類支出是公立醫院中不隨著業務量產生較大改變的支出，主要包括人員經費、固定資產折舊、水電費等，對于這類費用可以根據醫院的發展需求及上一年度的實際情況，采用增量預算的方法編制。

其次，變動支出和醫院業務量相關，對于這類費用可以根據醫院的總體發展規劃和年度發展計劃，采用彈性預算的方法編制，如藥品費、績效工資、材料費等。

最后，通過零基預算的方法編制酌量支出。酌量支出指的是該項支出對當年的業務不會產生直接影響的支出，但是這類支出能夠對醫院未來的運行產生一定影響，主要包括人員培訓費、大型設備采購費等。這類費用具有一定的靈活性，要求結合醫院的發展編制，可通過零基預算的方法編制。

（三）重視預算管理的執行與控制

1.公立醫院預算在編制完成下達之后，在預算執行過程中需要加強對預算的控制

預算控制貫穿預算管理工作的各環節，公立醫院只有落實預算執行的要求，確保預算得到有效控制，才能實現預算的預期目標。公立醫院要將預算執行的責任分配到具體的責任人，在預算編制過程中對預算管理的具體責任形成清晰的管理方案，明確醫院內部各科室的預算管理要求。由公立醫院的院長辦公室牽頭，要求醫院內部各層級人員簽訂目標責任書，將預算管理的責任落實到具體的個人，細化各科室的工作任務，要求各科室對本科室的預算執行結果負責。通過明確各層級人員的管理責任，要求全體人員主動參與到預算管理中，嚴格按照預算的規定開展費用支出，避免浪費和超支的問題，保障全面預算管理目標的達成。

2.加強對全面預算執行過程的管理

全面預算管理的執行要從事前、事中、事后實行全過程管理，確保有效監督執行的各環節。

首先，要加強對事前的監督。事前監督是在各項費用發生之前嚴格審批費用支出項目及金額，通過落實審批程序，要求支出費用不能超出預算范圍，避免超預算支出，做到無預算不支出，從經費支出的起點規范管理，嚴格防范浪費現象。

其次，加強事中管理。事中管理要求動態監督與控制預算執行，財務科針對預算執行的工作需要與執行部門及時溝通，并動態分析預算執行的進度，與各科室交流預算執行的情況。通過對比分析，幫助各歸口科室了解預算執行工作中是否存在差異，并總結預算工作的經驗。當預算執行存在差異時，需要提醒各歸口科室及時調整預算進度，并通過事中有效的把控，確保各歸口科室嚴格按照自身的進度要求執行預算。當公立醫院的外部環境或業務方向發生重大變化，就需要調整預算，但是預算原則上不得隨意調整，具有嚴肅性。例如，在新冠肺炎疫情的暴發給公立醫院的各項業務帶來較大影響的背景下，就需要公立醫院根據實際情況調整預算。

最后，加強對事后的監督管理。公立醫院在全面預算執行完成之后，需要分析預算執行的情況，為未來預算管理工作的優化提供基礎。通過對比分析預算執行效果和預算目標，使公立醫院的全體成員發現預算工作中的問題，并持續優化與提升預算管理效力。公立醫院需要認識到預算管理的優化涉及預算編制、執行、考核等各環節，需要通過完善各環節的工作，促使全面預算管理體系不斷優化。

3.加強對預算執行過程中具體環節的控制

公立醫院的預算執行需要按照完善的程序和管理方法開展，在確定各部門預算管理工作要求和監督方式的基礎上，根據醫院不同的資金支付對象，將預算控制劃分為資金、成本費用、采購、存貨控制。

首先，在資金控制方面，要求平衡協調資金計劃。醫院存在較多的資金支付，因此了解資金來源較為重要。在資金控制中，公立醫院需要健全資金管理制度，通過完善的現金管理體系，要求各部門在月底向財務部門提交下月度的資金計劃。根據年度費用使用情況分析費用計劃，并根據采購計劃和付款政策分析采購資金計劃，通過預算管理委員會的平衡之后，由財務部門合理配置資金，及時催收醫院的應收賬款。同時公立醫院需要建立完善的授權審批制度，明確資金管理中的授權審批要求，對未經授權的科室或者人員不得辦理資金業務，不得接觸貨幣資金。資金使用中，根據資金的流向情況及時通過預算進行分析，不得隨意改變資金用途。

其次，優化成本費用控制。成本費用控制主要包括變動成本費用控制和固定成本費用控制兩部分內容。在變動成本費用控制方面，需要重視以下環節：在人員經費控制方面，要求各部門嚴格控制人員數量，實行以崗定員，讓人員達到合理配置的目標；在衛生材料控制方面，醫院的醫療成本中衛生材料費用占比較大，醫院各科室需要嚴格控制衛生材料的領用，考慮各科室的實際情況制訂合理的領用計劃，避免浪費；在公用成本控制方面，要求公立醫院加強對水電費等費用的控制，并要求各部門運營過程中盡可能控制成本。

再次，采購控制。采購控制要求公立醫院全面控制材料采購、設備采購、辦公用品采購等方面的采購活動。在采購控制過程中，對固定資產等方面的采購需要采用公開招標的方式，并在采購過程中遵循不相容職務相分離的原則，對于采購中的詢價、審批、支付等崗位要實現分離，避免串通舞弊的問題。針對供應商需要完善價格信息庫，分析供應商的價格、質量等方面的資料。在采購之前，先由申請部門提出申請，并經過醫院領導層審批之后再進行采購，采購結束后需要按照合同付款，并定期與供應商核對往來賬面。

最后，存貨控制。存貨控制是對存貨存量及存貨領用等方面的控制，同時低值易耗品等也是存貨的主要構成。部分醫院需要加強對各類存貨的管控，在合理確定存貨存量的基礎上，將存貨水平保持在合理的范圍內，滿足醫療服務需求的同時降低資金使用成本。在存貨使用過程中，需要明確存貨管理制度和存貨入庫、領用、退回制度，并定期盤點存貨，確保賬實相符。一旦發現賬實不符就需要落實原因，并及時開展賬務處理。

（四）改進預算管理分析

1.優化公立醫院全面預算管理分析的流程

隨著我國醫療衛生體制的不斷改革，公立醫院的收入和成本結構發生了較大變化。在預算執行過程中加強分析，能夠針對預算執行的情況展開動態管理，并動態調控預算的工作進度，幫助公立醫院落實全面預算的目標。有條件的公立醫院可以按月度開展分析，規模較小的公立醫院可以按季度開展分析。通過歸口科室定期分析判斷歸口工作的預算執行的進度，并將全院預算執行的進度匯總上報給預算管理辦公室。預算管理辦公室結合預算執行的情況編制院級的預算分析報告并提交給全面預算管理委員會，全面預算管理委員會根據預算執行的情況和資金的支付進度，提出預算管理工作的優化方案，并對預算工作執行過程中的差異提出改進意見，要求相關人員在以后的周期優化預算管控，以確保年度預算目標的達成。通過預算分析，判斷部門的工作和院級的工作情況，要求各部門在完成自身預算目標的同時，主動上報自身的預算情況，促使醫院總體目標的達成。

2.公立醫院需要明確預算風險，分析、統計全面預算管理數據，全面分析預算執行金額等，全面匯總差異的情況，以判斷財務指標和非財務指標

在財務指標方面，主要判斷公立醫院的收入、成本執行情況；在非財務指標方面，主要分析醫院的藥占比、衛生材料占比、患者滿意度等方面的情況。在分析時，需要全面回顧各部門的預算管理工作，分析各部門是否按照計劃開展預算，并找出預算執行過程當中的問題，判斷預算編制是否存在問題。通過全面分析各維度的預算情況，判斷預算達到的效果，為未來的預算管理工作提供支持。

（五）完善預算管理考核

公立醫院需要改善全面預算管理的考核，結合醫院的績效考評體系注重對各項考核指標的選擇，確保預算考核能夠對各責任主體的預算完成進度作出更為公允的評價。公立醫院要優化預算考核的指標體系，在開展預算考核的過程中，要借鑒財政部對項目庫的預算績效考核方法，根據預算項目的維度考核預算執行的效果。

首先，在投入環節，需要分析項目立項的合理性，判斷預算項目是否得到科學的論證，確保預算績效目標可量化與細化，分析是否在各環節都明確了相關管理的責任人，并分析預算編制的方法是否科學、完整，判斷預算上報是否及時。

其次，在執行過程中，需要分析預算管理的及時性和預算調整的規范性，分析預算執行偏差較大的項目，結合醫院預算執行過程中是否合理等方面作出全面判斷。

最后，在預算完成之后，需要分析預算項目的執行效率，明確各責任主體是否按照年初既定的目標完成預算工作，并從社會效益、經濟效益等指標分析預算執行的效果，確保預算管理工作更具有科學性，以全面提高醫院的預算管理水平。

（六）加強預算管理信息化建設

高速發展的信息技術對公立醫院的管理體系改革也提供了有力的幫助。公立醫院的全面預算管理體系的建設，需要改善預算管理的各環節與流程，通過信息系統實現對預算編制、協調、控制等方面的全面管控。全面預算管理作為全員參與、全過程管理的管理體系，要求公立醫院對各環節都通過全面預算管理體系提高管理水平。因此預算管理活動要取得應有的效果，就需要及時掌握各環節管理工作的數據動態，通過及時獲取各方面的信息，為預算管理效果的改善提供支持。

公立醫院要依托信息化平臺，在借鑒各醫院先進經驗的基礎上，提高醫院的全面預算管理水平，并結合醫院的實際情況與特點，構建預算的信息數據接口，通過信息化體系的建設，及時獲取各項預算數據，規范預算管理過程。結合公立醫院的預算管理情況，優化設置預算管理各模塊，確保預算管理的信息系統與公立醫院的人力資源系統、固定資產管理系統、業務系統、物資管理系統等系統實現數據接口建設，并通過信息系統及時、準確獲取預算管理工作所需的各類數據。

在預算執行過程中，也需要通過信息系統審批預算控制，分析預算執行進度。通過信息系統實現自動化管理，并針對預算形成預警機制，幫助醫院的管理層快捷掌握預算執行的情況與進度，讓管理層更有效地優化預算管理機制。在預算考評的過程中，也能夠通過信息系統實現對各項數據的采集，減少人工操作導致的信息差錯、溝通不及時和不完善的問題，實現事前、事中、事后全過程的監督與控制。

五、結語

文章認為公立醫院在開展全面預算管理的過程中還存在一系列問題，有必要優化公立醫院的預算管理制度，細化各項管理措施，并增強預算編制、執行、控制等各環節的管理體系，要求公立醫院的全體成員充分參與到預算管理工作中，并結合相關政策要求，優化預算績效考核。公立醫院還需要通過信息系統的建設，實現預算管理全過程的動態化管控。公立醫院在未來發展過程中，需要結合自身的實際情況，通過全面預算管理優化資源配置結構，實現降本增效的目標。