腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉在高齡股骨粗隆間骨折手術中的應用

張鵬

（阜寧縣人民醫院麻醉科，江蘇 阜寧 224400）

股骨粗隆間骨折屬于臨床較常見的一種骨折情況，以高齡患者居多，對患者日常活動、身心健康等均造成不良影響[1]。目前臨床多以手術方式治療股骨粗隆間骨折，及早開展手術對促進患者預后恢復具有重要意義，但老年患者體質較差，且多合并其他并發癥，手術期間麻醉存在較高風險，因此，探尋一種安全、高效的麻醉方案值得臨床深入研究[2]。基于此，本研究選取2019年6月至2020年10月于本院治療的50例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，旨在探討腰叢聯合坐骨神經阻滯復合丙泊酚麻醉的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年6月至2020年10月于本院接受手術治療的50例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組25例。對照組男17例，女8例；年齡70～90歲，平均年齡（81.5±1.4）歲；合并癥：高血壓8例，糖尿病5例，冠心病4例，陳舊性心肌梗死5例。觀察組男18例，女7例；年齡70～89歲，平均年齡（81.6±1.3）歲；合并癥：高血壓9例，糖尿病6例，冠心病3例，陳舊性心肌梗死4例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：經X線、CT等診斷確診為股骨粗隆間骨折；年齡＞70歲；患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在手術禁忌證者；凝血功能障礙者；溝通困難、意識功能障礙，依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 對照組麻醉方法對照組采用全身靜脈麻醉干預，為患者提供人工給氧和化痰治療，氧氣流量控制為6 L/min，使用霧化吸入方式化痰。快速建立靜脈通路，以靜脈滴注方式給予患者0.02～0.04 mg/kg咪唑安定（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067040）和0.1～0.4 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）麻醉誘導。誘導生效后，選擇經呼吸道放置雙管喉罩，將其中一根管路與麻醉劑相連，手術過程中需保持呼氣末CO2分壓始終維持在35～40 mmHg。手術過程中需持續給予4～6 mg/（kg·h）丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079）和0.05～0.2 g/（kg·min）舒芬太尼維持麻醉深度。

1.2.2 觀察組麻醉方法觀察組選擇腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉方案，患者取仰臥位，快速建立靜脈通路后以靜脈滴注的方式給予舒芬太尼麻醉誘導，劑量為0.1 μg/kg。待誘導生效后護理人員輔助患者更改為側臥位，在大腿側放置電極片，另一端與外周神經刺激器相連，其中電極片正極粘貼在皮膚表面；負極則與阻滯針連接。阻滯針組植入患者患側大腿，且需實時監測股四頭肌的收縮情況，發生明顯抽搐后需調整電流至0.3 mA，如抽搐癥狀無明顯緩解，則需采取回抽血液的方式。同時，采用靜脈滴注方式給予患者10 g/L利多卡因（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071）10 ml和4 g/L羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137）15 ml。手術過程中，需使用靜脈泵勻速為患者提供小劑量丙泊酚維持麻醉深度，劑量控制在1～1.5 mg/kg。此外，手術過程中需監測患者的腦電雙頻指數，且手術結束縫合切口時停止丙泊酚給藥。

1.3 觀察指標比較兩組麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、麻醉45 min、拔除喉罩5 min后心率及平均動脈壓水平；比較兩組臨床指標，包括藥物用量、恢復清醒時間、進食時間、疼痛恢復時間；比較兩組麻醉前與手術后警覺/鎮靜（observers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S）評分，評分越高表示患者清醒狀態越佳。

1.4 統計學方法采用SPSS 27.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前后心率比較麻醉前及拔除喉罩5 min后，兩組心率比較差異無統計學意義，麻醉5、30、45 min，觀察組心率均明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉前后心率比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

表1 兩組麻醉前后心率比較（±s，次/min）Table 1 Comparison of heart rate before and after anesthesia between the two groups(±s,times/min)

組別觀察組對照組t值P值例數2525麻醉前77.58±10.1277.59±10.130.003＞0.05麻醉5 min 71.59±5.8963.58±5.994.767＜0.05麻醉30 min 72.62±5.5761.99±5.586.741＜0.05麻醉45 min 74.33±4.9265.31±4.956.534＜0.05拔除喉罩5 min 76.88±7.7274.98±7.730.870＞0.05

2.2 兩組麻醉前后平均動脈壓比較麻醉前、拔除喉罩5 min后，兩組平均動脈壓比較差異無統計學意義，麻醉5、30、45 min，觀察組平均動脈壓均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉前后平均動脈壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

表2 兩組麻醉前后平均動脈壓變化比較（±s，mmHg）Table 2 Comparison of changes in mean arterial pressure before and after anesthesia between the two groups(±s,mmHg)

組別觀察組對照組t值P值例數2525麻醉前93.13±11.0993.11±11.080.006＞0.05麻醉5 min 88.05±6.0271.57±6.059.655＜0.05麻醉30 min 86.94±6.1370.05±6.159.726＜0.05麻醉45 min 90.13±4.8985.22±4.853.565＜0.05拔除喉罩5 min 94.02±5.2193.99±5.240.021＞0.05

2.3 兩組臨床指標比較觀察組藥物用量明顯少于對照組，恢復清醒時間、進食時間均短于對照組，疼痛恢復時間長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

表3 兩組臨床指標比較（±s）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數2525阿托品用量（mg）0.22±0.050.63±0.0432.016＜0.05恢復清醒時間（min）33.18±4.7760.79±4.7820.443＜0.05進食時間（h）2.85±1.026.59±1.0113.027＜0.05疼痛恢復時間（h）8.55±1.763.02±0.4815.157＜0.05

2.4 兩組麻醉前與術后OAA/S評分比較麻醉前，兩組OAA/S評分比較差異無統計學意義；術后，觀察組OAA/S評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉前與術后OAA/S評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

表4 兩組麻醉前與術后OAA/S評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of OAA/S scores before anesthesia and after surgery between the two groups(±s,scores)

組別觀察組對照組t值P值例數2525麻醉前4.76±0.354.77±0.340.102＞0.05手術后4.38±0.873.55±0.863.392＜0.05

3 討論

股骨粗隆間骨折屬于骨外科疾病中較為常見的類型，其多見于老年群體，因此，患病后常伴有臟器慢性疾病或功能障礙[3]。由于該病的手術時間相對較長，在實施階段需使用相當劑量的麻醉藥物，但麻醉或鎮靜藥物對老年患者的生理和神經會造成一定影響，且手術前所服用的部分藥物可能與麻醉、鎮靜藥物產生不良反應，老年患者對手術和應激反應的耐受性普遍較差，因此，治療時所面臨的風險更為突出。為降低手術給患者身體帶來的影響，應盡量選擇影響程度較低的麻醉藥物或方案，在保證患者生命健康的前提下治療疾病[4-5]。

全身麻醉干預方案是骨外科手術中的常用手段，其不僅能提供相對穩定的麻醉環境，還可更好放松患者肌肉的緊張或痙攣，降低手術操作難度。但全身麻醉實際應用時會對人體的循環系統造成明顯的影響，使血液循環出現大幅度波動情況，隨著手術時間的增加，下肢深靜脈血液循環速度進一步減慢，有形成血栓的風險[6]。同時，部分麻醉藥物還可能導致呼吸抑制等不良反應發生，輕者影響生理指標的穩定，重者可能導致術中休克。此外，在術后蘇醒期階段由于不同麻醉藥物對神經功能的影響，可能引發延遲蘇醒問題，尤其是蘇醒后的譫妄、躁動等會增加神經系統的損傷。如采用椎管內麻醉處理，雖可有效降低藥物對呼吸系統、肺部組織等的影響，使術中呼吸抑制發生率大幅降低，但由于老年人椎骨存在退行性病變，其棘上韌帶和棘間韌帶均有不同程度的鈣化，使椎管內穿刺的操作難度提升，如操作不當可能引發韌帶損傷或椎管內神經損傷。且采取椎管內麻醉時需直接穿刺進入椎管，為降低術中出血量，需為患者提供抗凝治療，但老年患者可能存在血管硬化和凝血功能衰退等問題，抗凝治療會明顯提升內出血發生率，且會嚴重影響循環系統的穩定[7-8]。

腰叢阻滯麻醉是一種針對受腰叢神經系統控制的下肢外科手術群體的麻醉方案，將該方案與坐骨神經阻滯麻醉聯合應用，能確保股骨粗隆間骨折高齡患者的耐受性，在閉合復位后的髓內釘固定手術中可穩定患者循環系統波動，降低對呼吸功能的影響，屬于較為理想的老年群體外科手術麻醉方案。在此基礎上進一步引入小劑量丙泊酚持續泵注麻醉，可提升術中麻醉平面的穩定，也能預防患者心理應激反應對生理狀態的影響[9]。根據相關臨床研究顯示，將神經組織麻醉和小劑量丙泊酚干預聯合應用時，患者手術中血壓的波動范圍小于單純應用靜脈全身麻醉的患者群體，且手術過程中維持麻醉深度所使用的藥物總量也相對較少。對術后患者狀態的研究顯示，丙泊酚靜脈泵停止給藥后患者蘇醒時間較短，且蘇醒期階段躁動發生率相對較低。實際應用時腰叢和坐骨神經的定位難度相對較低，且穿刺操作所產生的損傷更低[10]。而外周神經阻滯麻醉對患者的消化系統、泌尿系統等無任何影響，因此，在術后早期階段無需禁食，手術結束后即可補充適量流食或半流食，且排尿、排便并不受影響，無需預留導尿管，進而預防泌尿系統相關性并發癥。根據臨床病例數據研究顯示，大多數患者在手術結束的2～4 h內即可首次進食，且進食過程中不會出現腹脹、消化不良、惡心反胃等不良反應[11]。另外腰叢聯合坐骨神經阻滯方案還可在手術結束后提供9 h的預鎮痛處理，使得患者早期非患側肢體可正常活動，促進神經功能的快速恢復，也可更好地遵從醫護人員的相關操作，降低術后肢體功能障礙對高齡患者心理的影響程度。

本研究結果顯示，觀察組術中阿托品用量明顯少于對照組，提示腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉能有效減少麻醉藥物的用量，保障麻醉安全性。此外，術后觀察組恢復清醒時間、進食時間均明顯短于對照組（P＜0.05），提示腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉對患者的影響小，術后患者恢復清醒快，減輕麻醉藥物對患者的作用。觀察組疼痛恢復時間長于對照組（P＜0.05），提示腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉方案的麻醉效果更好，持續時間更長，進而減輕患者痛苦。

綜上所述，股骨粗隆間骨折老年患者手術治療前選擇腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉方案效果確切，能減少藥物用量，減輕患者痛楚，值得臨床應用推廣。