跗骨竇切口治療跟骨關節內骨折的臨床療效

李有斌，丁治紅，溫永剛

（海南中德骨科醫院手足外科，海南 海口 570102）

跟骨骨折較復雜，多為關節內骨折，好發于青壯年群體，如不及時處理，可能導致患者產生諸多后遺癥，如跛行、疼痛，影響患者日常生活[1]。隨著現代醫療水平的提高及影像學技術的日益完善，使切開復位內固定手術成為目前臨床治療跟骨關節內骨折患者的有效手段，其中應用最廣泛的是跟骨外側L型切口，但術后并發癥較多，不利于患者預后康復[2]。近年來，隨著微創理念的廣泛應用及基于患者快速康復理念，臨床提出跗骨竇切口微創治療技術，且多項報道已證實，該技術不僅有助于患者骨折快速、良好愈合，且能在一定程度上減輕患者疼痛，達到微創治療目的[3-4]。基于此，本研究選取本院收治的30例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，旨在探討跗骨竇切口的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年9月至2020年9月本院收治的30例跟骨關節內骨折患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為常規組和研究組，各15例。研究組男8例，女7例；年齡21～55歲，平均（37.5±11.3）歲；受傷至手術2～11 d，平均（5.2±0.7）d；車傷10例，墜傷3例，其他2例；骨折分型Sanders：Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例；左側7例，右側8例。常規組男9例，女6例；年齡21～56歲，平均（37.8±11.1）歲；受傷至手術1～10 d，平均（5.1±0.6）d；車傷11例，墜傷3例，其他1例；骨折分型Sanders：Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例；左側8例，右側7例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：通過影像學技術CT及X線檢查，確診為跟骨關節內骨折；患者及家屬對本研究知情并簽署研究知情同意書；骨折Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型；新鮮閉合性骨折。排除標準：合并心、肝、腎功能嚴重障礙；依從性差；精神病史。

1.2 方法常規消腫，患側朝上，保持側臥，全面消毒鋪巾后神經阻滯麻醉。所有患者的手術治療均由同組醫師完成。

常規組給予傳統外側L型切口治療：自患者跟腱前緣、與外踝上相距4 cm處，向下至足底部或足背部皮膚交接位置做一縱向切口，以120°拐至跟骨外側面，穿過第五跖骨基底表面。銳性分離組織，充分顯露骨折斷端、跟距及跟骰。復位Bohler角、距下關節面、跟骨后關節面，再選適宜大小的鋼板，與跟骨緊貼，妥善固定，若有必要可植入骨條，進一步加強固定的牢靠性，用螺釘固定碎骨塊，術后留置引流管，常規縫合處理切口。

研究組給予跗骨竇切口微創治療：切開腓骨尖至跟骨前突，切口大小約6 cm，切口與足底平行。銳性切開軟組織，充分顯露骨折斷端，將表面血腫清理干凈，通過克氏針對骨折塊進行撬拔復位，在C型臂X線儀器透視下仔細觀察復位情況，根據手術需要，可臨時采用2枚克氏針妥善固定，糾正畸形、手法擠壓，對跟骨高度進行合理調整。跟距、跟骨外側壁骨折、跟骰充分顯露，對距下關節面復位。以患者實際情況選取適宜大小的鋼板，骨膜下游離周圍皮膚，將鋼板預彎后與跟骨外側皮質緊貼，妥善置入，經皮鉆釘，固定切口外螺釘，加用克氏針或空心釘固定碎骨，如果外側壁明顯膨出，可通過手法復位、推壓固定。最后清潔手術切口，留置引流管，常規縫合處理切口。

患者術后平臥，抬高患肢，給予抗生素抗感染，醫囑患者2周后離床活動，9周后拄拐負重步行，6個月內禁止劇烈活動。

1.3 觀察指標①手術治療優良率，手術治療優良率評價以美國足踝外科學會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）提出的評分標準為主，分為優（90～100分）、良（50～89分）、差（0～49分）3個標準；優良率=優率+良率；②手術相關指標，包括手術時間、骨折愈合時間、切口大小、手術失血量、術后24 h疼痛評分[視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，滿分10分，分值越高表示患者疼痛越嚴重]及并發癥（包括切口撕裂、切口感染、肌腱炎、神經損傷）；③遠期療效，術后隨訪12個月，通過X線復查測量患肢Gissane角、Bohler角；以Maryland評分標準評估患者足部功能，滿分100分，分值越高表示患者足部功能越好；以Kofoed評分標準評估患者踝關節恢復質量，滿分100分，分值越高表示患者踝關節恢復質量越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術治療優良率比較研究組手術治療優良率為93.33%，略高于常規組的80.00%，但差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組優良率比較[n（%）]

2.2 兩組并發癥發生率比較研究組并發癥發生率為6.67%，低于常規組的46.67%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥比較[n（%）]

2.3 兩組手術相關指標比較研究組手術時間、骨折愈合時間短于常規組，切口大小小于常規組，手術失血量少于常規組，術后24 h疼痛評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術相關指標比較（±s）

表3 兩組手術相關指標比較（±s）

組別研究組常規組t值P值例數1515手術時間（min）61.6±3.487.6±3.520.636＜0.05骨折愈合時間（周）8.6±0.711.3±0.89.837＜0.05切口大小（mm）5.2±0.614.4±0.545.621＜0.05手術失血量（ml）22.6±1.886.9±7.7100.583＜0.05術后24 h疼痛評分（分）3.1±0.34.6±0.77.628＜0.05

2.4 兩組遠期療效比較術后12個月，兩組Gissane角、Bohler角均大于術前，Maryland評分、Kofoed評分均高于術前（P＜0.05），術前及術后12個月，兩組間Gissan角、Bohler角及Maryland評分、Kofed評分比較差異均無統計學意義，見表4。

表4 兩組遠期療效比較（±s）

表4 兩組遠期療效比較（±s）

注：與本組術前比較，aP＜0.05

時間術前術后12個月組別研究組常規組t值P值研究組常規組t值P值例數1515 1515 Gissane角（°）96.7±7.996.6±7.60.035＞0.05117.6±5.5a 117.5±5.4a 0.050＞0.05 Bohler角（°）7.5±1.87.7±1.90.295＞0.0530.6±2.2a 30.5±3.6a 0.091＞0.05 Maryland評分（分）55.6±6.355.5±6.60.042＞0.0588.6±3.4a 88.9±3.6a 0.234＞0.05 Kofoed評分（分）61.2±4.361.6±4.70.243＞0.0591.6±3.2a 89.9±3.5a 1.388＞0.05

3 討論

跟骨關節內骨折具有較高的致殘率[5]。切開復位內固定、球囊擴張復位跟骨成形術、經皮撬拔復位內固定、外固定架固定等術式均為目前臨床治療跟骨骨折患者的主要術式，其中切開復位內固定術應用最廣泛[6]。

手術治療跟骨關節內骨折患者入路方式包括內側入路、外側入路及內側與外側聯合入路[7]。外側入路具有廣闊的操作空間，可充分暴露距下關節面、跟骨骨折處，如跗骨竇切口入路、外側L型切口入路[8]。其中外側L型入路方式在既往臨床中較多見，雖然能促使骨折復位，擴大手術視野，減輕對神經的損傷，但此種入路方式對關節面的顯示欠佳，術后可能增加患者疼痛發生率；術中需廣泛剝離軟組織，創傷較大，加之術中壓迫、牽拉操作，不利于跟骨外側血供，導致皮瓣缺血壞死[9]。跗骨竇切口是現代臨床中一種較新型的微創入路方式，所需切口小、操作簡單、手術失血量低，有助于患者術后早日愈合[10]；不影響患者跟骨外側血供，可在一定程度上減少相關并發癥發生[11]；術中鈍性分離軟組織，可避免非常神經、腓骨肌腱遭受醫源性傷害，減輕患者疼痛[12]；骨折斷端充分顯露，有利于醫師直視下精準復位關節面，以規避遠期風險。但是此種入路方式難以充分顯露跟骨整體外側面，且術中對于置入的固定材料以及固定操作具有較高的要求[13]。本研究結果顯示，研究組術后24 h疼痛評分及并發癥發生率均低于常規組（P＜0.05）；研究組手術時間、骨折愈合時間短于常規組，切口大小小于常規組，手術失血量少于常規組（P＜0.05）。表明跗骨竇切口入路方式具有明顯的微創優勢。此外，術后12個月，兩組Gissane角、Bohler角及Maryland評分、Kofoed評分均高于術前（P＜0.05），組間各指標比較差異無統計學意義，提示跗骨竇切口與外側L型切口治療效果無明顯差異，均能明顯提高患者遠期療效。

綜上所述，跗骨竇切口與傳統外側L型切口治療跟骨關節內骨折患者均具有一定療效，但前者具有疼痛輕、微創、術后并發癥少、骨折愈合速度快等優勢，值得臨床推廣應用。