低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定板治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的臨床觀察

程功，鄭萬平，冉文龍，沈自力，劉發(fā)平，周毅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，重慶市西區(qū)醫(yī)院骨科，重慶 400050）

橈骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折的16%～20%，是創(chuàng)傷外科最常見的骨折類型之一[1-2]。隨著人口老齡化和骨質(zhì)疏松癥的增加及老年群體的戶外運動日益增多，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的發(fā)生率亦日益增加。對于骨折較輕且移位不明顯的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，較好的手法復(fù)位后予以夾板或石膏外固定進(jìn)行保守治療可達(dá)到較滿意的臨床效果。但對于嚴(yán)重的粉碎伴移位明顯的骨折，保守治療不能獲得良好的復(fù)位或外固定后骨折復(fù)位的丟失，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)殘留畸形、引起腕部疼痛、旋前和旋后功能障礙，從而影響手功能，并且由于橈腕關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而使手的握力下降[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)材料的發(fā)展，老年骨質(zhì)疏松伴遠(yuǎn)端骨折的治療方法越來越多，但是對于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方式仍存在爭議[5-6]?；诖?，本研究回顧性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端AO分型C型骨折患者作為研究對象，比較動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定術(shù)與低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年1月至2017年1月本院收治的58例老年骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端C型骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對照組（n=31）和觀察組（n=27）。對照組男13例，女18例；平均年齡（69.43±5.15）歲；平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（23.35±2.17）kg/m2；左側(cè)14例，右側(cè)17例；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型：C1型12例，C2型17例，C3型2例；平均受傷至入院時間（2.0±1.2）d。觀察組男10例，女17例；平均年齡（70.19±5.67）歲；平均BMI（23.52±1.83）kg/m2；左側(cè)13例，右側(cè)14例；橈骨遠(yuǎn)端骨折AO分型：C1型9例，C2型15例，C3型3例；平均受傷至入院時間（2.0±1.3）d。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端新鮮閉合骨折，AO分型為C型骨折，且未發(fā)生骨筋膜室綜合征者；手術(shù)方式為閉合復(fù)位動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定術(shù)或掌側(cè)入路切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；雙側(cè)腕部既往有病變或病理性骨折；合并尺橈骨其他部位的骨折，如橈骨中段及近端骨折；外固定支架聯(lián)合克氏針固定患者因感染或依從性差等原因于非術(shù)后6～8周拆除外固定支架者，內(nèi)固定患者因任何原因在非術(shù)后8～10個月拆除內(nèi)固定者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心、腦、肝腎功不全、血液系統(tǒng)疾病者；無法手術(shù)或拒絕手術(shù)者；晚期腫瘤者；精神疾病者。

1.2 方法對照組均采用動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針手術(shù)治療。手術(shù)均由同一高年資醫(yī)生主刀。手術(shù)時間為傷后2 h～3 d。采用患側(cè)臂叢阻滯麻醉，手法復(fù)位后，使用2.5 mm克氏針撬拔分離移位的骨塊使其矯正復(fù)位并將克氏針留置于骨質(zhì)，分別于第2掌骨頭部近端及基底部取切口并以套管保護(hù)以避免損傷血管及橈神經(jīng)淺支，從手背橈側(cè)以45°角方向平行置入3.0～4.5 mm雙層骨皮質(zhì)固定針各1枚，然后取橈骨骨折端近端約4～5 cm，同法取切口平行置入雙層骨皮質(zhì)固定針各1枚，然后連接連桿，C臂透視下復(fù)位滿意后旋緊螺帽。如骨折粉碎嚴(yán)重致閉合復(fù)位不滿意者轉(zhuǎn)為切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但對極度粉碎性骨折者，經(jīng)術(shù)者討論評估使用內(nèi)固定方法仍然無法獲得有效固定者不予行切開復(fù)位內(nèi)固定，用本手術(shù)方法盡量維持功能復(fù)位態(tài)勢。

術(shù)中嚴(yán)格按照以下標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位：尺偏丟失＜10°，掌傾丟失＜5°，橈骨縱向長度丟失＜5 mm，關(guān)節(jié)面臺階＜2 mm，尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)間隙＜3 mm。術(shù)后第2天開始囑患者行患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)主動和被動屈伸功能鍛煉。第4周調(diào)整支架，將腕關(guān)節(jié)固定于功能位。術(shù)后6～8周根據(jù)X線檢查查看骨折愈合情況后去除外固定架和拔除克氏針。去除外固定架后指導(dǎo)患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的腕關(guān)節(jié)及手部功能鍛煉。

觀察組患者手術(shù)時間為傷后5～7 d。采用全身麻醉或臂叢麻醉。采用掌側(cè)Henry入路，沿橈側(cè)掌長肌與腕屈肌之間切開分離，保護(hù)正中神經(jīng)和橈動脈，切開旋前方肌直至顯露骨折端，然后直視下恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整、莖突高度及掌傾角，C臂透視判斷復(fù)位滿意后使用克氏針維持復(fù)位狀態(tài)，根據(jù)術(shù)中情況予以植骨，置入匹配低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板（愛湃斯，Aplus公司）。接骨板放置時上緣盡量靠近分水嶺以避免腕屈肌肌腱的磨損，利用其接骨板掌傾角的解剖特征復(fù)位遠(yuǎn)端橈骨掌傾角，并避開骨折線及關(guān)節(jié)腔進(jìn)行螺釘固定，對于分水嶺以遠(yuǎn)端的小骨塊予以三叉戟固定并利用三叉戟底部的縫合孔修復(fù)短橈月韌帶。固定完成后檢查骨折穩(wěn)定性及前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)活動度，排除存有撞擊可能。根據(jù)情況適當(dāng)植骨，縫合切口前修復(fù)切開的旋前方肌。術(shù)后次日拔除引流管并開始行掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動。于術(shù)后每隔1～2個月門診復(fù)查并拍X光評估骨折愈合情況及功能評估，于術(shù)后8～10個月左右根據(jù)骨折愈合情況決定取出內(nèi)固定。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后即刻、術(shù)后3個月及末次回訪（術(shù)后18個月左右）行X線檢查評估橈骨遠(yuǎn)端骨折部位情況，使用Jakim影像學(xué)評分在橈骨遠(yuǎn)端骨折愈合時測量尺偏角、掌傾角、橈骨莖突與尺骨莖突之差。骨折愈合拆除固定材料且切口愈合后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價疼痛程度，采用橈骨遠(yuǎn)端骨折功能評價系統(tǒng)評價Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能[7]和上肢功能（disability of arm shoulder and hand，DASH）[8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，使用Fisher精確檢驗，計量資料采用“±s”表示，服從正態(tài)分布的計量資料采用獨立t檢驗，組內(nèi)連續(xù)變量使用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各時間點后掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較所有患者均獲得隨訪，術(shù)后即刻、術(shù)后3個月及末次回訪（術(shù)后18個月左右），兩組掌傾角、尺偏角和橈骨高度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組術(shù)后各時間點掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

表1 兩組術(shù)后各時間點掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較（±s）Table 1 Comparison of palmar angle,ulnar deviation angle and radius height between the two groups at different postoperative time points(±s)

項目掌傾角（°）尺偏角（°）橈骨高度（mm）時間術(shù)后即刻術(shù)后3個月末次回訪術(shù)后即刻術(shù)后3個月末次回訪術(shù)后即刻術(shù)后3個月末次回訪對照組（n=31）11.40±1.6711.30±1.7011.28±1.6520.21±2.1320.02±2.1219.94±2.0311.90±2.1111.80±1.7411.80±1.52觀察組（n=27）12.13±1.7012.01±1.6612.00±1.5221.15±2.1221.02±2.0620.95±2.0512.30±2.5612.10±2.1712.10±1.63 t值1.641.601.711.681.811.880.650.580.72 P值0.100.110.090.090.070.060.510.560.47

2.2 兩組VAS評分、DASH評分和Gartland-Werley評分比較末次回訪時，兩組VAS評分、DASH評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組Garland-Werley評分低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS、DASH和Gartland-Werley評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

表2 兩組VAS、DASH和Gartland-Werley評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of VAS,DASH and Gartland-Werley score between the two groups(±s,scores)

注：VAS，視覺模擬評分法；DASH，上肢功能

項目VAS評分DASH評分Gartland-Werley評分對照組（n=31）1.78±0.627.25±1.718.12±3.18觀察組（n=27）1.52±0.498.07±1.965.54±4.72 t值1.751.702.46 P值0.080.090.01

2.3 兩組遠(yuǎn)期療效比較觀察組未出現(xiàn)腕管綜合征，對照組出現(xiàn)2例，兩組腕管綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

老年患者常因協(xié)調(diào)力下降易跌倒而發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，多為低能量損傷。由于老年人常伴有骨質(zhì)疏松，故骨折常為粉碎性及骨質(zhì)缺損[9]。橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折會影響腕關(guān)節(jié)功能活動的恢復(fù)，因此，合理而準(zhǔn)確的治療方案是橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折功能恢復(fù)的前提。AO分型中C型骨折常累及關(guān)節(jié)面，伴隨復(fù)位困難及后期的復(fù)位易丟失，屬于不穩(wěn)定性骨折[10]。治療的目的是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，橈骨長度、掌傾角和尺偏角的恢復(fù)，維持腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的功能，而關(guān)節(jié)面的復(fù)位不良與后期的手腕部握力下降、運動范圍降低及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)[11]。在腕關(guān)節(jié)三柱理論中，橈側(cè)柱起支撐作用，中間柱具有應(yīng)力傳遞作用，是橈骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定中心，復(fù)雜骨折的治療應(yīng)圍繞中間柱的重建進(jìn)行，低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定板對掌側(cè)中間柱的固定十分重要。

本研究對橈骨遠(yuǎn)端極度粉碎的患者采用動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針固定，對于骨折塊較大即使伴有分水嶺以遠(yuǎn)端細(xì)小骨折塊的患者進(jìn)行低切跡三叉戟鎖定接骨板進(jìn)行固定。低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板組在尺偏角、掌傾角、橈骨高度的恢復(fù)及骨折復(fù)位的丟失方面略優(yōu)于動態(tài)外固定支架聯(lián)合克氏針治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與TANG等[12]報道結(jié)果相似。末次隨訪中，兩組VAS評分和上肢DASH評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明兩種手術(shù)方式術(shù)后遠(yuǎn)期疼痛及上肢功能無明顯差異。而觀察組Gartland-Werley評分低于對照組（P＜0.05），證明三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定接骨板治療，對腕部功能改善情況優(yōu)于動態(tài)外固定聯(lián)合克氏針治療。

橈骨遠(yuǎn)端骨折導(dǎo)致的腕部神經(jīng)肌腱并發(fā)癥一直是骨科醫(yī)生關(guān)注焦點。正中神經(jīng)損傷常發(fā)生在骨折后即刻被骨塊壓迫，或遠(yuǎn)期骨痂肥大或骨折愈合不良。橈骨遠(yuǎn)端骨折后正中神經(jīng)損傷的發(fā)生率為7%[13]。本研究中，對照組有2例患者發(fā)生了遠(yuǎn)期正中神經(jīng)卡壓的臨床表現(xiàn)，經(jīng)CT及X線檢查考慮為骨痂肥大壓迫正中神經(jīng)所致，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)治療無明顯好轉(zhuǎn)，最后予以進(jìn)行腕管切開正中神經(jīng)松解減壓術(shù)后癥狀明顯緩解；而觀察組未發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)卡壓及肌腱斷裂情況，考慮與三叉戟鎖定接骨板遠(yuǎn)端的低切跡設(shè)計及骨折塊較好的解剖復(fù)位避免了這一并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者的橈骨遠(yuǎn)端C型骨折早期采用低切跡三叉戟橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定能獲得較好的穩(wěn)定性和早期的功能鍛煉，臨床療效顯著。