降鈣素原聯合C反應蛋白對兒童細菌性支氣管肺炎的早期診斷價值

程松，聞麗莎，王小麗

（1.西南醫科大學附屬醫院醫學檢驗部，四川 瀘州 646000；2.瀘州市江陽區婦幼保健院計劃生育服務中心，四川 瀘州 646000；3.成都中醫藥大學，四川 成都 610055）

肺炎是由不同病原體或其他因素所引起的肺部炎癥，而支氣管肺炎是小兒時期最常見的肺炎，常由急性下呼吸道感染引起。支氣管肺炎常見的病原體主要為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌和真菌[1]。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）作為第一個被認定的急性時相反應蛋白，是常見的細菌感染和炎癥的早期指標[2]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是一種無激素活性的降鈣素前肽物質，生理情況下甲狀腺C細胞可產生極少量的PCT，健康人的血清中通常檢測不到，但在細菌感染時，除甲狀腺外，肝臟的巨噬細胞和單核細胞，肺、腸道組織的淋巴細胞及內分泌細胞均能分泌PCT[3]。PCT和CRP水平在兒童細菌性支氣管肺炎早期顯著上升。基于此，本研究旨在探討PCT聯合CRP在細菌性兒童支氣管肺炎早期診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020年1—6月本院收治的257例支氣管肺炎患兒作為研究對象，并按照感染情況將患兒分為細菌感染組（n=109）與非細菌感染組（n=148）；另選取同期于本院已治愈的42名支氣管肺炎兒童納入對照組。細菌感染組男52例，女57例；年齡1～8歲，平均（4.11±5.14）歲；通過痰培養分析病原菌主要有肺炎鏈球菌（n=28），金黃色葡萄球菌（n=28），大腸埃希菌（n=16），真菌（n=9），產氣腸桿菌（n=3），流感（n=4），副流感嗜血桿菌（n=2），肺炎克雷伯菌（n=3），黏質沙雷氏菌（n=4），銅綠假單胞菌（n=2），鮑曼不動桿菌（n=2），卡他莫拉菌（n=1），陰溝腸桿菌（n=3），表皮葡萄球菌（n=4）。非細菌感染組男66例，女82例；年齡2～10歲，平均（6.82±10.54）歲；包括病毒（n=45），支原體（n=30），衣原體（n=32）和混合感染（n=41）。對照組男18名，女24名；年齡3～9歲，平均（5.61±7.55）歲。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。患兒家屬對本研究知情并簽署知情同意書。兒童支氣管肺炎的診斷以最新臨床指南GOLD為準[4]。

納入標準：存在發熱、咳嗽、氣促、呼吸困難癥狀；存在呼吸增快、發紺、肺部固定性中、細濕啰音體征；病灶融合時可出現實變，語顫增強、叩診濁音、呼吸音減弱等體征。實驗室標準：外周血提示感染血象；病原學檢測分離或培養出相關病原菌；X線檢測早期肺紋理增粗，后期逐漸出現雙肺下野、中內帶大小不等的點片狀陰影。排除標準：已在院內使用抗生素的患兒；合并嚴重并發癥患兒，如心力衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、中毒性腦病、中度性腸麻痹、肝腎功能損害、超高熱或體溫不升等；伴有先天性心臟病或嚴重營養不良的患兒。

1.2 方法

1.2.1 實驗室與儀器西南醫科大學附屬醫院檢驗部實驗室已通過ISO15189國際認證，CRP測定儀器采用Omlipo全自動特定蛋白儀（深圳國賽公司，批準文號：粵械注準20172400779）；PCT測定儀器為羅氏Cobas e601型全自動電化學發光免疫分析系統，注冊證：國械注進20173406307。該兩臺儀器均進行衛生部臨檢中心及四川省臨檢中心的室間質量評價，檢驗合格率為100%，可保證測試的可比性、一致性、重復性和準確性。

1.2.2 PCT和CRP檢驗方法本實驗PCT試劑盒采用雙抗夾心法檢測PCT濃度。磁珠儲存液中有PCT抗體包被的異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，FITC）放大系統的磁性微粒，該放大系統與待測樣本以及吖啶酯標記的特異性PCT抗體一起孵育，形成抗原抗體夾心復合物。而CRP與試劑中的抗-CRP抗體結合形成抗原-抗體復合物產生一定濁度，該濁度的高低與CRP抗原含量成正比。在一定波長下測定濁度并通過多點定標曲線，進行CRP的定量測定。

1.3 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以“±s”表示，多組間比較采用單因素F分析；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗或克魯斯卡爾-沃利斯檢驗，Logistics回歸預測PCT和CRP診斷細菌性支氣管肺炎發生率，繪制PCT和CRP聯合診斷細菌性支氣管肺炎的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析計算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析PCT、CRP及PCT聯合CRP分別診斷細菌性支氣管肺炎的準確度、敏感度、特異度及約登指數，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組PCT和CRP比較細菌感染組PCT、CRP水平均明顯高于非細菌感染組與對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組PCT和CRP水平比較Table 1 Comparison of PCT and CRP levels among the three groups

2.2 PCT和CRP對細菌性支氣管肺炎的早期診斷價值ROC曲線分析結果顯示，PCT診斷細菌性支氣管肺炎的AUC為0.741，敏感度為51%，特異度為93%，約登指數為0.430。CRP診斷細菌性支氣管肺炎的AUC為0.693，敏感度為96%，特異度為43%，約登指數為0.389，見圖1。

圖1 PCT和CRP分別診斷細菌性支氣管肺炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT and CRP in the diagnosis of bacterial bronchopneumonia respectively

2.3 PCT聯合CRP對細菌性支氣管肺炎的早期診斷價值ROC曲線分析結果顯示，PCT聯合CRP診斷細菌性支氣管肺炎的AUC為0.746，敏感度為63%，特異度為90%，約登指數為0.530，見圖2。

圖2 PCT聯合CRP診斷細菌性支氣管肺炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PCT combined with CRP in the diagnosis of bacterial bronchopneumonia

3 討論

肺炎作為最常見的感染性疾病之一，在兒童中通常表現為支氣管肺炎，因兒童上皮膚黏膜的屏障功能尚不健全，侵襲力較強的細菌很容易通過皮膚黏膜進入血液循環引起細菌感染[5]。在臨床最常用的是血清免疫學檢查和痰培養或血培養，血清免疫學可以判斷是否為病毒感染，而血培養和痰培養是作為診斷細菌感染性肺炎的金標準[6]。兩種檢查手段均有效，但均需耗費大量的時間，且病原菌檢查還易因為標本取樣采集不規范而出現假陽性或假陰性。

CRP主要由肝細胞合成，由5條相同的亞基間靠非共價鍵連接形成圓盤狀多聚體，含少量的糖或不含糖[7]。有研究顯示，CRP廣泛分布于各種體液中，具有類似抗體的功能，能激活補體促進粒細胞、巨噬細胞的運動和吞噬，同時CRP不受紅細胞、血紅蛋白、脂質和年齡等因素影響，且反應非常靈敏，在各種炎癥反應、細菌感染發生6～12 h內迅速上升，是反映炎癥、感染及療效的良好指標[2]。李慶富等[8-9]研究顯示，CRP可鑒別細菌性感染和非細菌性感染，細菌性感染時CRP升高，非細菌感染時CRP降低。但另有研究發現，CRP在創傷、急性心肌梗死、外科手術、腫瘤浸潤等許多疾病中均可升高[10]。本研究結果顯示，CRP單獨診斷細菌性支氣管肺炎的敏感度和特異度分別為96%和43%，可見CRP的特異性較差，故不適合單一檢測。相關研究發現，PCT可作為早期細菌性支氣管肺炎的診斷指標，且在病毒感染、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應等炎癥反應時PCT不升高反而降低或保持較低水平[11]，從而顯示出高度特異性。而本研究結果中PCT單獨診斷細菌性支氣管肺炎的敏感度和特異度分別為51%和93%，也表明PCT診斷細菌性支氣管肺炎的特異性優于CRP。另外，PCT在血液中的半衰期為25～30h，全身感染2 h即可檢測出，6 h極速上升，8～12 h維持在高水平，在疾病診斷中具有及時、穩定、便于檢出等優點[12]。當細菌感染發生時人體內PCT合成不斷增加，同時，由于細菌產生的內毒素可抑制血清中PCT分解成血清降鈣素，導致血清中的PCT在體內大量堆積，從而血清中PCT的檢測結果上升[13]。而治療后癥狀緩解則PCT濃度下降，若持續上升則提示預后不良。故PCT還可用于感染病情的監測，其濃度水平預示感染的嚴重程度及預后，可指導臨床用藥，避免抗生素使用不當。同時，PCT水平的升高不受機體免疫抑制狀態的影響，當機體嚴重細菌感染時，即使患者處于免疫抑制狀態或尚無明顯的臨床表現，血漿中PCT濃度也可明顯升高[14]，有利于對疾病的早期診斷和預防。這一系列優點充分說明PCT完全可作為細菌性支氣管肺炎的早期診斷指標之一，且其敏感性、特異性和早期診斷價值均優于CRP。而本研究中PCT聯合CRP診斷細菌性支氣管肺炎的AUC為0.746，敏感度和特異度分別為63%和90%，相較于PCT和CRP單獨診斷細菌性支氣管肺炎較高，且彌補了二者在敏感度和特異度上的不足。所以，聯合檢測PCT和CRP水平更有助于臨床診斷和鑒別細菌性支氣管肺炎，同時，PCT或CRP的單獨檢測過程中易受標本影響出現假陽性，聯合檢測可相互驗證，結果更加準確。且CRP成本相對PCT較低，標本取樣簡便，末梢血同樣可進行檢測，患者接受程度較高。因此，臨床建議將PCT與CRP聯合使用以提高對支氣管肺炎的早期診斷價值。

綜上所述，雖然PCT及CRP對兒童細菌性支氣管肺炎早期診斷均具有重要價值，但PCT聯合CRP在鑒別細菌性支氣管肺炎與非細菌性支氣管肺炎，及對兒童早期用藥和預后治療更具有臨床意義。