基于分類樹模型分析基層醫療機構護士核心能力及影響因素

李美曼，郭浩乾，寧艷花，張琳，姜婷，呂兄兄，郭亞紅，孔維娟，劉海燕

近年來，發展基層醫療衛生機構是我國衛生工作的重點[1]。醫務人員是基層醫療衛生服務的重要人力資源[2]，其中護理行業的發展離不開高水平、高素質的護理人才[3]。護理繼續教育是護士保持與時俱進和高水平專業實踐能力的基石[4]，護士核心能力則是護理人員必備的重要能力，是護士知識、技能和態度3個基本屬性的綜合體現[5-6]，可以有效反映護理團隊的整體水平。研究表明，護士核心能力普遍不高且由多種因素共同作用[7-8]。因此，本研究對寧夏地區基層醫療機構護士進行調查，了解其核心能力現狀，并建立分類樹模型分析護士核心能力的影響因素，為針對性干預提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以寧夏地區公立基層醫療機構的護士為研究對象。納入標準：取得注冊護士資格證；在鄉鎮醫院及社區衛生服務中心/站從事護理工作≥1年；自愿參加本研究。排除標準：進修護士，實習護士，休假(產假、病假等)護士。共調查護士1 845人，男15人，女1 830人；年齡19～60(32.39±8.73)歲；未婚485人，已婚1 308人，離異或喪偶52人；護士907人，護師469人，主管護師344人，副主任或主任護師125人。承擔臨床教學254人；經歷過醫療投訴或糾紛130人；月收入<3 000元865人，≥3 000元980人。來自寧夏固原市、石嘴山市、吳忠市、銀川市、中衛市的388個鄉鎮醫院以及164個社區衛生服務中心/站。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①基本情況調查表，自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、學歷、月收入、職稱、從事護理工作年限、所在醫療機構類型、工作壓力(輕松=應對自如；一般=可以應對；較大=有時感覺疲倦或知識、技能欠缺；非常大=經常感覺疲倦或知識、技能欠缺)等。②社區護士核心能力評價問卷，由渠利霞[3]編制，由6個維度共50個條目組成。采用Likert 5級評分，從“沒有能力”至“很有能力”依次計0～4分，總分0～200分，得分越高說明護士核心能力越強。核心能力總分<100分為能力較弱，100～150分為能力中等，>150分為能力較強。問卷Cronbach′s α系數為0.954，各維度Cronbach′s α系數0.732～0.887。

1.2.2調查方法 由寧夏護理學會工作人員通過微信分享二維碼的方式，統一向所調查的基層醫療機構管理者發送問卷鏈接，確保問卷發放到位。問卷中所有問題均設置為必答題，以確保填寫資料的完整性；個別題目設置為跳轉題，確保問卷的邏輯性。在問卷網頁后臺設置每個IP地址只能回答1次，避免重復答題。通過前期預調查確定完成所有題目最少6 min，答卷時間<6 min的問卷剔除。本次共收回問卷1 900份，剔除填寫時間過長或過短、錯填等問題問卷55份，有效問卷1 845份，有效率為97.1%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行描述性分析、t檢驗、單因素方差分析和分類樹模型分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1基層醫療機構護士核心能力得分情況 護士核心能力總分33～200分，總分及各維度得分、條目均分，見表1。

表1 基層醫療機構護士核心能力得分(n=1845)

2.2基層醫療機構護士核心能力單因素分析 不同性別、婚姻狀況、月收入、有無承擔帶教任務、是否經歷醫療投訴或糾紛的護士核心能力得分比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。得分差異有統計學意義項目見表2。

表2 基層醫療機構護士核心能力得分單因素分析有統計學意義的項目

2.3基層醫療機構護士核心能力影響因素的分類樹模型 將單因素分析中有統計學意義的9個變量選入分類樹模型，結果共篩選出3個層次共4個解釋變量，見圖1。第1層為工作壓力，由此可知護士的工作壓力對核心能力的影響最大，其中感覺工作輕松的護士核心能力顯著高于其他壓力程度護士(P<0.05)。第2層為外出學習或進修計劃，有學習進修計劃的護士核心能力顯著高于無計劃的護士(P<0.05)。第3層為學歷和夜班，本科及以上學歷的護士核心能力顯著高于中專、大專學歷護士(P<0.05)；每月夜班次數≤4次的護士核心能力顯著高于每月夜班次數>5次的護士(P<0.05)。

圖1 基層醫療機構護士核心能力影響因素分類樹模型

3 討論

本研究結果顯示，寧夏地區基層醫療機構護士核心能力總分為(123.23±34.53)分，處于中等水平，與渠利霞[3]的研究結果較為一致，說明基層醫療機構護士具備一定的護理能力，但仍需進一步提升。其中倫理法律實踐能力在6個維度中得分最高，與馬智慧等[9]的研究結果相同，可能與護理課程已經普及倫理法律知識、醫療機構注重對護士進行法律法規方面的培訓有關。而評判性思維能力、評估和干預能力得分較低，與已有的研究結果大致相同[10]，可能與長期以來我國護理工作的性質有關，基層醫療機構護理工作相對簡單，相關決策往往由醫生決定[11]，護理人員沒有意識到思考、評估及干預的重要性[12]。目前，基層醫療機構作為分級診療的切入點，肩負著改善民生的重大責任，在落實基層醫療機構定位的基礎上，要積極開展護士在崗培訓與繼續教育，注重培養護士發現問題、解決問題的能力，促進護士核心能力全面提升。

分類樹模型結果顯示，工作壓力、有無外出學習進修計劃、學歷及夜班次數是基層醫療機構護士核心能力的影響因素。適度的壓力可以激發個體的工作積極性，但難以應對的職業壓力會引起負性情緒及健康問題，進而影響日常工作狀態[13]。基層醫療機構的工作雖然與醫院的護理工作不同，但基層護士也存在工作量超負荷、護患關系復雜、心理健康被忽視等問題，導致其承受較重的心理負擔。且護理隊伍趨向年輕化，在本研究中，45.7%的護士年齡<30歲，年齡較小的護士在面對護理工作及溝通難題時難以應對，工作壓力較大。因此，護理管理者要合理安排人員、彈性排班；機構內設立心理輔導站，定期開展心理健康相關的教育培訓課程。有學習進修計劃的護士核心能力較強，說明護士的學習意愿及自我效能影響其核心能力，因此，要激發護理人員的學習動力，建立獎勵機制，鼓勵護士外出學習和參加培訓，充分調動學習積極性，從而提升個人能力。不同學歷基層醫療機構護士的核心能力存在差異，學歷越高的護士核心能力得分越高，與楊芳等[14]的研究結果一致，可能與不同層次護理教育在培養目標和課程設置上的差異有關。本研究發現基層醫療機構大專及下學歷者占比達61.6%，與李長安等[15]研究結果較為一致，因此要對基層醫療機構護士加強培訓，促進優質護理資源下沉，全面提升基層醫療機構護理隊伍的質量。每月上夜班次數對基層醫療機構護士核心能力也存在影響，夜班頻次越多的護士其核心能力得分越低，可能與較多的夜班頻次，導致護士生物鐘紊亂而易出現睡眠障礙、精神不佳、疲倦等，影響了護士的核心能力有關，與有關報道[16]相一致。因此要建立合理的排班制度，減少護士上夜班的頻次，并合理安排護士下夜班后的休息時間，以保證護士充足的睡眠。

綜上所述，本研究結果顯示基層醫療機構護士核心能力處于中等水平，其能力仍需進一步提升，且主要受工作壓力、學習進修計劃、學歷及夜班次數的影響。可通過合理排班、重視護士心理健康、積極開展護理人員培訓、鼓勵護士參加繼續教育、促進優質護理資源下沉到基層、減少護士上夜班的頻次等措施，切實提高基層護理人員的核心能力，為患者提供高質量護理服務。