痛風患者飲食控制知信行及影響因素研究進展

閻嘉鑫，李小寒

隨著社會壓力增加、飲食模式和生活習慣的改變，痛風患病率正不斷增加。流行病學數據顯示，痛風全球患病率已達到0.03%～15.30%[1]；我國痛風總體患病率也已上升至1.1%[2]。近年來，世界各國指南和專家共識均指出長期堅持高質量的飲食控制可降低痛風患者的血尿酸水平并使其維持在正常范圍，有助于痛風的預防和治療，對于改善患者的生活質量，減輕家庭和社會負擔十分有意義[3-4]。知信行理論是將行為的改變分為獲取知識、形成信念及產生行動三個連續步驟的理論模式[5]。基于知信行理論，患者對飲食控制相關知識的掌握程度、飲食控制的信念均會對他們的飲食控制行為產生重要影響[6]，因此提高痛風患者飲食控制知信行的水平是提高其飲食控制質量的關鍵。國內雖已有痛風患者飲食控制依從性相關的綜述[7]，但缺乏對痛風患者飲食控制知信行的明確論述，不利于護理人員及相關研究者全面了解痛風患者飲食控制信息。筆者通過檢索與復習痛風患者飲食控制知信行方面的文獻，梳理歸納其要點并進行綜述，旨在為痛風患者飲食控制的教育與指導提供參考，以全面提高痛風患者飲食控制效果。

1 痛風患者飲食控制知信行研究現狀

1.1痛風患者飲食控制知識現狀 飲食控制知識水平是指痛風患者對飲食控制的相關知識的理解和掌握情況，包括疾病與飲食的關系、避免和限制攝入的飲食種類以及鼓勵攝入的飲食種類。隨著痛風患病率的逐步攀升，其飲食控制總體知識水平也在逐步提高，但患者對飲食控制相關知識的掌握仍存在一定的傾向性和片面性。劉紅等[8]研究結果顯示，痛風患者飲食控制知識平均得分為50.43分，總體知識水平為良好，知識掌握程度較以往有所提高。同時，有研究指出，痛風患者雖然知道哪些食物會引起血尿酸水平增高，但很難正確辨別哪些食物應限制攝入量、哪些食物應完全避免攝入[9]。此外，有研究報道，僅8.7%的患者了解低脂或脫脂奶制品可降低血尿酸水平[10]，這意味著痛風患者特別關注不能食用升高血尿酸水平的食物，而不知曉有利于降低血尿酸水平的食物。在飲食控制知識來源方面，痛風患者大多通過醫護人員、家人和朋友以及網絡獲取飲食控制的相關知識。Singh等[11]研究指出，醫生是痛風患者最常見的信息來源。同時，多項研究表明痛風患者會在互聯網上搜索痛風飲食管理的有關信息并加入痛風患者的互聯網論壇或討論組[12-13]。綜上，現階段痛風患者的飲食控制知識水平仍需進一步提高，醫護人員可運用網絡資源對痛風患者及其家屬進行健康教育，加強患者對食物攝入量控制及鼓勵攝入食物方面的知識學習和掌握。同時，醫護人員應警惕具有誤導性的網絡信息并在健康教育過程中及時糾正錯誤信息。

1.2痛風患者飲食控制態度現狀 痛風患者飲食控制態度主要包括患者對接受飲食控制健康教育的態度、對改變飲食方式的態度以及對堅持控制飲食的態度。研究結果表明，痛風患者飲食控制態度或信念整體處于中等水平，未來仍需進一步提高[8，14]。相關研究指出，約半數痛風患者表示愿意接受生活方式或飲食控制相關知識與指導，但僅有不到一半的患者表示他們愿意主動改變他們的飲食方式，只有38.3%的患者有意愿堅持終身飲食控制以改善痛風癥狀，過半數患者對長期飲食控制持消極態度[14-15]。由此可見，痛風患者在飲食控制方面的態度仍不夠積極，雖然大多數患者具有飲食控制意識，愿意了解飲食控制在降尿酸治療中的重要作用且有獲取飲食控制相關信息的意愿，但在堅持飲食控制方面的積極性仍較差且缺乏主動性。此外，患者飲食控制知識掌握情況的差異導致了患者對飲食控制的態度不同。Chandratre等[16]的結果指出，飲食控制態度積極的患者大多了解飲食控制是疾病治療過程中必不可少的一部分并能較好掌握避免和限制的飲食以及鼓勵的飲食種類，該類患者具有較強的自我保健意識和積極的飲食控制信念；而不了解飲食在引發和治療痛風中作用的患者對堅持飲食控制態度則更消極。

1.3痛風患者飲食控制行為現狀 痛風患者飲食控制行為主要包括在不同情境下的飲食控制行為、對各類食物飲食控制行為及飲食控制堅持情況等方面。研究結果顯示，與知識和信念態度相比，痛風患者在飲食控制行為方面得分率最低[17]。目前痛風患者飲食控制依從性整體不高，飲食控制質量差，飲食控制情況并不樂觀。張凡[18]研究指出，我國痛風患者在飲食管理方面得分為34.17±5.54，整體處于偏低水平。其中，痛風患者戒酒困難問題尤為突出。劉秀芳等[19]對我國東北地區13例痛風患者的訪談結果顯示，只有不足半數患者采取了飲食控制行為，特別是在飲酒方面僅有3例患者做到了完全戒酒，6例僅減少了飲酒次數，此外仍有近1/3的患者從不限制飲酒。Richette等[15]對3 079例痛風患者進行的隊列研究也顯示，44%的痛風患者每天飲酒量超過2杯，14%的患者每天喝1杯以上的含糖汽水。痛風患者飲食控制難以堅持的問題也十分突出，有研究指出，痛風患者雖會采取相應的飲食控制行為，但往往難以堅持，尤其是在外出就餐時不遵醫囑飲食現象普遍存在，長期飲食控制的質量難以得到有效保證[20]。綜上可見，目前痛風患者在飲食控制方面普遍缺乏毅力，改善痛風患者飲食控制現狀迫在眉睫。痛風患者仍需要不斷提高飲食控制相關知識水平，培養正確的飲食控制態度，堅持合理有效的飲食控制。

2 痛風患者飲食控制知信行影響因素

2.1人口學因素

2.1.1年齡 不同年齡的患者在飲食控制行為方面存在較大差別，其中青年患者的飲食控制問題格外突出。Richette等[15]研究結果顯示，年齡與痛風患者飲食控制行為顯著相關，與老年人群相比，青年和中年人群飲食控制依從性更差。Sheng等[21]對341例痛風患者的回顧性調查結果也表明，在飲食控制行為方面，30歲及以下青年組的患者得分最低，飲食控制情況最差；而60歲及以上老年組的患者得分最高，在飲食控制方面表現最好。這可能是因為與老年人群相比，中青年患者大多在職，在外就餐時間多，沒有條件控制飲食，長期堅持飲食控制的難度更大。

2.1.2文化程度 文化程度高的患者在飲食控制知識、信念和行為方面的整體水平均較高。李會仿等[17]結果顯示，接受過高等教育的患者在飲食控制知識、信念和行為方面得分均高于高中及中專的患者。Johnston等[22]的研究結果表明，與文化程度高的患者相比，文化程度低的痛風患者在飲食調節和管理方面的問題更顯著，此類患者往往很難做到避免飲酒也不愿堅持低嘌呤飲食，飲食控制效果也更差。Dalbeth等[23]的研究結果也表明，患者文化程度的高低是造成痛風患者長期飲食控制質量不同的重要原因，文化程度越高的患者所能維持有效飲食控制的時間也往往越長，其飲食控制質量越高。一方面，這可能是因為患者文化程度越高，越能快速接受并掌握飲食控制相關知識，越能體會到飲食控制的必要性，進而能更好地貫徹執行醫生制訂的飲食控制方案；另一方面則可能與文化程度較高者所處的社會氛圍和社會環境更好，更有利于患者掌握有關飲食控制的科學知識并積極調節飲食有關。

2.1.3職業 職業是痛風患者飲食控制知信行水平的主要影響因素之一。安娜等[24]對我國68例痛風患者的飲食控制行為調查指出，職業是影響痛風患者飲食控制知識水平及行為狀況的主要因素之一，其中體力勞動者飲食控制知信行水平整體較低。這可能與體力勞動者對痛風飲食控制的有關理論知識掌握得較少，且工作強度大、能量消耗也較多，為保持充沛的體力常攝入大量高熱量、高嘌呤的食物有關；同時，部分體力勞動者工作繁忙且無固定時間，因此無法保證按時規律飲食。Coulshed等[25]對痛風患者的訪談結果也表明，痛風患者常因沒有合適的工作餐而難以保證有效控制飲食，其中體力勞動者不得不進食較多肉類來保證有足夠的體力工作，飲食控制依從性較其他職業患者差。

2.1.4家庭收入 目前，關于家庭收入對患者飲食控制知信行的影響尚存在不同結論。李會仿等[17]研究顯示，家庭人均月收入越高的患者在飲食控制行為方面表現越差，在知識、信念方面并無差異。而劉紅等[8]研究表明，家庭人均月收入越高的患者對飲食控制有關知識的掌握情況越好，飲食控制態度越積極，但在飲食控制行為方面并無顯著差異。兩項研究所用測量工具為同一量表。因此，家庭收入對患者飲食控制知信行水平的影響仍需進一步研究加以證實。

2.2疾病相關因素

2.2.1痛風急性發作情況 痛風急性發作頻率和是否處于痛風急性發作期均是患者飲食控制相關知識水平的影響因素。研究表明，痛風急性發作越頻繁的患者，飲食控制相關知識的知曉率更低[10]。與痛風急性發作期患者相比，處于穩定期的患者對飲食觸發因素的掌握程度更好[26]。這可能與痛風病情控制不佳者對飲食控制相關知識的關注較少有關，同時患者對痛風的飲食控制相關知識掌握不夠又導致患者痛風反復發作進而形成惡性循環。

2.2.2病程 病程越長的患者飲食控制態度越積極，飲食控制依從性越高[15，27]。這可能是因為病程越長的患者接觸醫護人員的機會越多，接受個體化的健康教育的機會也越多，因此患者能更好地獲取專業的飲食控制知識并樹立積極的飲食控制信念，進而更好地將飲食控制切實轉化為日常生活中的實際行動。此外，患者病程越長，越能體會到飲食控制在疾病防治方面的重要性，其飲食控制依從性越好。這提示醫護人員應加強對新確診患者的健康教育，在早期提高其飲食控制知信行水平。

2.2.3并存疾病 是否并存疾病也是痛風患者飲食控制知信行水平的重要影響因素，尤其是在飲食控制的行為方面。多項研究指出，并存疾病是飲食控制依從性的主要預測因素，伴有慢性腎病、糖尿病、高脂血癥和高血壓等并存疾病的痛風患者在飲食控制態度、行為方面的得分和知信行綜合得分均明顯低于無并存疾病的患者[21，28]。這可能是因為有并存疾病的患者對痛風和與痛風相關慢性病尚存在認知誤區，未能意識到飲食控制在預防痛風相關并存疾病的發生發展方面所起的積極作用，進而導致飲食控制依從性不佳。

2.3治療相關因素 疾病治療相關因素如是否服用降尿酸藥物，是否了解目前血尿酸值及是否知曉血尿酸控制目標是痛風患者飲食控制知信行水平的影響因素。服用降尿酸藥物、了解目前血尿酸值及知曉血尿酸控制目標的痛風患者其飲食控制信念、行為及知信行總體水平均較高[8，17]。一方面，這可能與服用降尿酸藥物、對血尿酸水平關注、知曉血尿酸控制目標的痛風患者更注重自身身體健康和疾病控制狀況，因此對飲食控制也更加重視，飲食控制積極性較強，能夠堅持高質量的飲食控制有關；另一方面，這可能是因為此類患者具有較強的自我保健意識，當他們得知自己的病情后，會積極尋求幫助，通過多種途徑了解飲食控制有關知識，樹立積極的飲食控制的態度，在此基礎上改變自身的行為，自覺養成健康合理的飲食習慣，以達到延緩病情進展的目的。

2.4心理因素 病恥感是指被“污名化”的群體不被社會所認可和接受而產生的內心羞恥體驗，常與刻板印象、偏見和歧視相關[29]。病恥感會對痛風患者飲食控制的態度和行為產生影響。痛風常被認為是過度飲酒或食用過多肉類和海鮮所致的疾病，研究表明大眾對痛風的刻板印象會導致患者羞愧進而產生消極的飲食控制態度。Coleshill等[30]的研究結果也顯示，對“痛風”標簽的抵觸情緒強烈的患者，對待飲食控制的態度更消極；過于強調飲食不當導致痛風發作而忽略了其他致病因素會加重患者的心理負擔，導致患者自我否定并對飲食控制產生排斥心理，進而導致患者飲食控制依從性不佳。此外，其他一些重要的心理因素如焦慮、恐懼等也可能影響患者對疾病堅持治療的信心，目前國內外對心理因素的研究仍有限，上述因素對痛風患者飲食控制知信行的影響尚不清楚，未來仍需要進一步研究。

2.5社會因素 不可避免的社交活動為患者的飲食控制帶來困擾。許多患者表示，聚餐是他們文化和社交聚會的重要組成部分；因此，在假日、生日或外出應酬時，患者往往難以堅持飲食控制[31]，有些急性發作期的患者甚至在服藥的同時還飲酒應酬。一方面可能是因為社交聚會時的飲食多為海鮮和肉類等痛風患者需嚴格限制攝入量的食物，這給患者的飲食控制帶來困難；另一方面，可能是因為聚會時單獨點餐會被認為是不合群的表現，因此多數患者不愿意被特殊照顧。社會支持是指個體可獲得的外界幫助，包括家庭成員、醫護人員、朋友和同事等在生理、心理、經濟等方面給予的支持。有研究指出，接受過來自醫護人員、親屬或朋友正確飲食建議的患者其飲食控制態度、行為方面的表現優于其他患者；而來自親屬或朋友的錯誤飲食建議，則會讓患者對正確的飲食控制方案產生質疑，影響患者對飲食控制的態度，從而導致患者排斥合理有效的飲食策略和方案，最終造成患者飲食控制依從性不佳[32]。這表明醫護人員在開展健康保健教育工作時應著重強調合理膳食的必要性，同時要警惕錯誤的飲食建議并及時糾正。

2.6家庭因素 家庭關懷也是痛風患者飲食控制的影響因素之一。Deprouw等[33]對痛風患者和其家人的訪談結果顯示，家人對患者的疾病情況越關心，患者的飲食控制態度越積極；家人對痛風護理的高參與度、積極和富有同理心的應對態度有利于增加患者對飲食控制的信心并促進患者對飲食控制的堅持。鐘欣等[34]對我國200例痛風患者的研究結果顯示，相較于家庭功能一般或較差的患者而言，家庭功能較好的痛風患者其自我管理能力明顯更高。因此，加強親人對患者的關愛并讓親人積極投入到痛風患者各項治療和護理活動中，可有效促進痛風患者提高自我管理能力。

3 干預策略

3.1電子健康干預 電子健康干預是一種改善慢性病患者健康狀況的有效方法。在國外，電子健康干預被用來改善痛風患者飲食控制知信行水平的新興方法。Serlachius等[35]使用移動健康(mHealth)應用程序對痛風患者進行為期2周的干預，結果有效提高了患者飲食控制知識水平，同時有助于強化患者飲食控制信念。Khanna等[36]開發并初步測試了MyGoutCare(MGC)網絡平臺，一個為痛風患者量身定做的基于網絡的交互式教育資源，結果MGC不僅在短期內增加了患者對痛風的認識，而且促進患者采取了切實有效的飲食改變策略。由此可見，使用電子健康干預策略能提醒患者積極獲取疾病相關知識并促使患者的飲食控制態度和行為改變，可對痛風患者自我護理行為產生積極影響。

3.2多學科護理干預 近年來，一些涉及聯合醫療保健人員參與的多學科痛風項目或干預措施已經在不同國家得到了應用。聯合醫生、護士和營養師的多學科的痛風護理措施可以為患者提供更全面、更個性化的飲食健康教育。Doherty等[37]建立了由1名風濕病專家、1名護士和1名藥劑師的護理團隊，對在風濕科就診的痛風患者開展健康教育并進行為期2年的隨訪，研究結果顯示，與痛風的常規護理相比，護士主導的多學科護理能有效提高患者痛風管理參與率，患者自我管理效果更好。Fuller等[38]的研究結果顯示，由護士主導的痛風護理更個性化，能夠更有效地提高痛風患者的長期依從性，優于由全科醫生主導的痛風護理。Howren等[39]以共享的電子病歷作為支持，將不同醫療機構的專家聚集在一起構建痛風患者健康教育方案，該研究結果顯示分散式多學科護理模式能有效提高患者飲食控制知識掌握程度并降低患者血尿酸水平。

3.3其他干預策略 有研究基于跨理論模型指導對痛風患者實施飲食健康教育并進行隨訪，結果顯示，患者其飲食控制知信行量表得分高于未接受者[40]，可見基于跨理論模型的健康教育可有效提高痛風患者飲食控制依從性。另有研究報道，對痛風患者采用基于健康信念模型的健康教育，顯著提高了患者低嘌呤飲食和鍛煉方面的知識，并促進患者養成健康的生活方式[41]。該干預方式有效提高了患者的信念與行為。

4 小結

飲食控制作為痛風非藥物治療的重要部分，與患者的疾病控制和生活質量密切相關。現階段，國內外痛風患者的飲食控制知識知曉率仍需進一步提高，在飲食控制態度和行為方面還存在諸多問題。因此，提升痛風患者的飲食控制知信行水平以改善其飲食控制質量勢在必行。然而目前，國內外研究對痛風患者飲食控制知信行影響因素的分析仍不夠全面，其他一些重要的因素如心理因素等對痛風患者飲食控制知信行的影響仍需進一步澄清。此外，在痛風患者飲食控制方面，國外已有一定數量的干預性研究，目前國內干預性研究仍較少，尚無系統的干預方案。因此，在未來的研究中應更多地考慮痛風患者飲食控制的干預措施研究，促進知信行理論在痛風患者飲食健康教育中的應用，以降低痛風發作頻率、延緩并發癥的發生與發展，改善痛風患者的生活質量。