5G技術支持下遠程國產機器人腎切除術的護理配合

鄭巖，付軍樺，趙林，宋蕾，丁雪梅，牟保英，蘇賽男

第5代蜂窩移動通信技術(5th Generation Mobile Networks，5G)具有高傳輸速度、低時延、廣域覆蓋等特點[1]。遠程手術是指醫生運用遠程醫療手段，借助機器人異地、實時地對遠端患者進行手術，這是遠程醫療中最為重要和最難實現的內容[2]。在當前抗擊新冠病毒肺炎疫情及醫療資源差異較大的情形下，遠程手術[3-5]可使醫療機構、醫療工作者打破距離的限制[6]，促進三級醫院向基層醫療衛生機構提供遠程手術服務，實現優質醫療資源下沉，使不同地域的患者享受同質性手術服務，同時減少醫療費用。我院于2021年3～9月在5G通訊技術網絡的支持下，采用國產機器人(“MicroHand S”手術機器人，中國威高集團)為遠在110～1 800 km的9所從系統醫院的29例患者成功完成腎切除手術。相關護理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1患者一般資料 本組29例(莒縣人民醫院10例，諸城市中醫醫院6例，威海市中心醫院4例，費縣人民醫院3例，淄博市市立醫院3例，平邑縣人民醫院1例，沂南縣人民醫院1例，定西市人民醫院1例)，男15例、女14例，年齡39～74(61.10±9.89)歲。經影像學檢查、實驗室檢驗，結合臨床癥狀，以及病理檢查診斷為腎惡性腫瘤[7-8]，其中T1期26例、T2～T3期3例；左側14例，右側15例。腫瘤直徑1.3～10.2(5.46±2.53)cm，均無其他臟器轉移。擬行根治性腎切除手術。

1.2遠程機器人手術系統簡介

1.2.1遠程機器人手術系統 本研究采用的“MicroHand S”手術機器人，由2個獨立的子系統即外科醫生控制臺和床旁操作系統組成。外科醫生控制臺(也稱主臂側)包括1個立體圖像查看器、2個主操縱器、1個控制面板和3個腳踏板。床旁操作系統(也稱從臂側)包括從機械臂。外科醫生控制臺(主系統)置于本院手術室，床旁操作系統(從系統)置于患者所在的當地醫院手術室(當1所醫院手術完成后，即轉至另1所預先約定的醫院)。控制臺可以捕捉主刀醫生的操作指令并將其轉換為控制信號，經過網絡傳輸，床旁操作系統將控制信號轉化為實際的機械臂及器械動作。同時，內窺鏡攝像機捕捉到術野圖像以3D的方式呈現到床旁系統的顯示器上、同時發送回控制臺顯示器上作為視覺反饋，術者及助手通過3D眼鏡觀看術野圖像。遠程手術過程中利用主從實時控制系統與數據信息交互，通過網絡傳輸，實現主臂和從臂之間的網絡連接。兩側配備大屏幕顯示器顯示手術情況，手術室安裝揚聲器設備實時接收聲音，并使用無線耳機實現兩側隨時通訊。機器人的安裝、調試，以及手術全程由機器人工程師團隊進行操作與保障。

1.2.25G網絡設置及數據監控 2個手術站點通過5G無線網絡(中國聯通協助完成1例，中國移動協助完成28例)連接，帶寬為每秒100兆比特(100 Mbps)。5G客戶端設備(CPE)是在2個手術站點的5G無線網絡和局域網(LAN)之間交換連接的媒介，機器人系統通過1個連接到CPE室內網線。通過使用2個終端上的Packet Internet Groper (Ping)命令的反饋值來監控網絡延遲和丟失數據包的數量/速率。互聯網防火墻確保數據傳輸的安全性和私密性。同時建立專用電纜，以備萬一發生意外故障可緊急啟用。以上所有內容均由手術網絡安全團隊提供技術支持，包括手術現場技術支持，網關設備、傳輸設備及無線業務維護，外線基站光纜巡視，后臺數據網絡監控等，以確保手術順利完成。

1.3醫院準備

1.3.1主系統醫院準備 主系統醫院設立手術專用區域，將機器人手術系統外科醫生控制臺安裝于手術室專用手術間，進行網絡通信設備及安全防護設備、高清音視頻交互終端及信息存儲等設備的安裝。

1.3.2從系統醫院準備 將床旁操作系統置于患者各自所在的當地從系統醫院手術室，由手術網絡安全團隊進行網絡連接。從系統醫院必須滿足主系統醫院對遠程手術環境和設備提出的要求，手術相關設備能夠支持遠程醫療服務終端。

1.4手術團隊組建及培訓

手術團隊由醫生、護士組成，要求有一定的工作經驗和接受足夠的培訓和嚴格的測試才有資格參加。主系統醫院手術醫生須具備≥5年腹腔鏡手術經驗并有≥1年以上機器人手術經驗，或至少完成30例達芬奇機器人手術；手術助手要求≥3年腹腔鏡手術經驗并有≥1年上達芬奇機器人手術助手經驗，或作為機器人手術助手至少完成30例機器人手術。從系統醫院手術助手須具備≥3年以上腹腔鏡手術經驗。所有手術均由同一醫生在主系統端進行，從系統端全程有1名來自主系統醫院的手術助手在患者身旁全程協助、有來自主系統醫院的器械護士與巡回護士各1人配合手術。同時帶教從系統醫院手術助手與護士。護士的選取與培訓具體如下。

1.4.1手術室護士選取 ①主系統醫院手術室護士。為確保遠程手術配合護士能順利到達，并能適時替換，共選取6人(每2人一組)。入選條件：獲得中華護理學會手術室專科護士培訓證書；5年以上泌尿外科手術護理配合工作經驗；3年以上機器人手術護理配合工作經驗。②從系統醫院手術室護士。視從系統醫院手術室情況選取4～6人。入選條件：獲得省級及以上手術室專科護士培訓證書；5年以上泌尿外科手術護理配合工作經驗；3年以上腹腔鏡手術護理配合工作經驗。

1.4.2手術室護士培訓

在手術開展前1周進行手術室護士遠程手術配合相關理論及操作培訓。

1.4.2.1理論培訓 采用多媒體線上授課，培訓分為3個階段。第1階段由機器人公司專職講師(工程師)授課，內容包括①“MicroHand S”國產手術機器人系統準備；②遠程手術手術間布局；③床旁機械臂系統置入路徑及對接；④術前、術中、術后機器人手術系統相關應用技巧及安全使用；⑤緊急故障應急處置；⑥手術器械組裝及術后處置。第2階段由主系統醫院遠程手術醫生講授機器人腹腔鏡下腎切除手術的手術方式、物品及耗材準備、手術步驟及每一步驟的關鍵點，巡回護士及器械護士的配合要求等。第3階段由主系統醫院手術室護士對從系統醫院護士進行腹腔鏡及開放腎切除手術護理配合要點、手術體位安置及關注要點、無菌原則及腫瘤隔離觀念、術中低體溫預防及深靜脈血栓防護、術中緊急情況中轉非機器人手術時應急處置等理論知識培訓。為保證培訓效果，采用清單管理模式[9]。連續5 d，每天1.5 h，共計7.5 h。每次培訓結束前由授課老師通過現場提問評價培訓效果。理論培訓階段結束后次日、操作培訓前以問卷星形式進行理論考核，85分以上為合格，可進入操作培訓階段。

1.4.2.2操作培訓 ①主系統醫院手術室護士培訓。機器人手術系統外科醫生控制臺(主系統)及培訓專用床旁操作系統(從系統)均放置于主系統醫院手術室。手術前1～2 d，由機器人公司專職講師進行系統操作培訓，包括機器人系統開關機流程、床旁機械臂系統保護罩的安裝與拆卸、系統對接、機械臂收攏、器械安裝傳遞、系統報警識別及故障處理。②模擬手術[10]。遠程手術醫生及其助手與專職講師共同圍繞講授內容設計及模擬手術場景，與手術室護士共同完成腎切除手術的醫護配合、體位擺放(由接受培訓者扮演患者)、手術間布局、床旁機械臂系統對接，緊急中轉腹腔鏡或開放手術的仿真情景。集中操作演示培訓1 h，每人再分別操作練習15 min，完成規定培訓時間后進行操作考核，由專職講師及手術醫生通過主觀法進行評分，90分以上為合格，方可參加遠程手術護理配合。②從系統醫院手術室護士培訓。床旁操作系統(從系統)放置于從系統醫院手術室，由機器人專職講師進行機器人系統操作培訓(同主系統醫院)，并觀看醫護配合模擬手術場景培訓視頻2次；手術前1 d，主系統醫院手術助手與手術護士到達從系統醫院，與從系統醫院手術護士共同完成模擬手術場景培訓與考核，由專職講師、主系統醫院手術助手及手術護士三方共同評分價，90分以上為合格，可在主系統醫院手術護士指導下共同完成遠程手術護理配合。

1.5手術方法及結局 患者全身麻醉后，從系統醫院的手術團隊與工程師保障團隊同時分別開展準備工作。主系統醫院手術助手、手術室護士常規術區消毒鋪巾后建立穿刺通道，根據需要建立4～5個Trocar；工程師保障團隊啟動設備并調試網絡情況及機器人運行情況，確保安全后為機械臂套無菌保護套，并協助手術助手將操作器械與機械臂連接后置入建好的Trocar內完成裝機，機器人手術正式開始。所有操作均由主系統手術醫生通過控制臺遠程操縱機械臂完成，手術助手僅控制吸引器及夾閉血管，直至將患腎完整切除。患腎切除后，床旁機器人系統撤離，由手術助手取出標本、退出Trocar、縫合傷口，手術結束。從系統醫院的手術助手與護士全程協助與配合主系統醫院醫護人員操作，同時認真觀摩與學習。本組29例均成功完成手術，手術時間44～120 min，平均68.52 min；無中轉腹腔鏡或開腹手術。手術全過程網絡通信流暢穩定。術畢均順利返回病房，未發生手術相關并發癥，住院5～14 d，平均8.28 d；傷口1級愈合出院。

2 護理配合

2.1術前評估與準備

2.1.1從系統醫院評估 遠程手術的開展所涉及的從系統醫院的手術室建設及手術開展情況往往存在較大差異。在進行遠程手術前，與每所從系統醫院建立獨立微信群，微信群人員涵蓋雙方醫院的手術醫生、手術室護士長、供應室護士長、參與手術的手術室護士，以圖片形式呈現從系統醫院的設備、器械、耗材情況，用于評估從系統醫院手術室預先做好的前期準備工作，及與主系統醫院手術醫生習慣的匹配程度。為保障遠程手術安全進行，主系統醫院要設立調配備用設備，與從系統醫院提前溝通確認所需手術設備的品牌型號等，做好遠程手術的準備，必要時借用或提前購置滿足手術需要。本研究中9所從系統醫院的相關器械耗材配備基本與主系統醫院一致，滿足遠程手術需求。

2.1.2患者準備 手術前1 d由從系統醫院巡回護士訪視患者，讓患者了解手術目的、麻醉方法、手術前準備要點，做好患者和家屬對遠程手術擔憂顧慮的心理護理，通過通俗易懂的語言并輔助圖文并茂的形式，講解遠程手術方法、優點及安全性，減輕患者心理負擔，以積極的心態配合遠程手術。術日熱情接待患者，雙人核對無誤后，于健側上肢建立靜脈通道，完成全身麻醉后，留置導尿管并妥善固定。

2.1.3手術間及用物準備

2.1.3.1手術間準備 手術在潔凈層流手術間進行，面積要求≥40 m2，便于機器人手術系統、常規手術設備合理布局。控制參觀人員≤3人，手術開始后非必要禁止工作人員出入。

2.1.3.2用物準備 根據對從系統醫院設備、器械、耗材的前期評估，完善術前用物準備。①常規手術設備。高頻電刀、超聲刀，并同時須準備好高清腹腔鏡設備以備中轉腔鏡手術使用。②手術器械。各從系統醫院手術器械差異性較大，對此，采用基礎器械清單式管理模式，簡明扼要，達到多所醫院統一，保障手術安全順利完成。包括機器人手術器械、常規開腹手術器械、腹腔鏡手術器械等，以保障特殊情形下中轉腹腔鏡或開放手術使用。③手術耗材。根據手術醫生習慣及手術要求準備相應耗材，包括各型號血管夾、一次性穿刺器(10 mm、12 mm)、引流管、腔鏡用手術標本袋、一次性氣腹針等。對從系統醫院沒有的耗材與手術醫生溝通替代耗材，無法替代的建議從系統醫院提前購置滿足手術需求。

2.2術中護理

為全面保障遠程手術患者安全，主系統醫院選取2名經驗豐富的泌尿外科專科護士(巡回護士及器械護士各1名)前往從系統醫院協助手術，完成對從系統醫院手術室護士的現場培訓與指導。

2.2.1巡回護士配合 ①合理規范手術間布局。根據手術間特點及手術側別要求，合理規劃安置遠程手術用的儀器、設備位置；注意安全防護[11]。機器人的床旁操作系統(從系統)放置于患者背側手術區域，成像系統靠近患者背側手術床頭側前方。另需備好高頻電刀、超聲刀等常規手術設備放于手術床旁，網絡相關設備置于手術間周邊區，不影響手術操作及手術設備正常使用。②體位管理。患者采取70～80°健側臥位，頭下置頭枕，高度平下側肩高，使頸椎處于水平位置。腹部貼近手術床邊緣，腋下距肩峰10 cm處墊胸墊，背側肩胛區和臀部分別墊軟枕，用擋板固定[12]。健側下肢自然屈曲(<45°)，患側下肢伸直，兩腿之間墊軟枕，骨隆突處注意使用海綿墊加以保護，避免受壓。健側上肢放置于托手板上，遠端關節略高于近端關節。患側上肢屈曲呈抱球狀置于可調節托手架上，遠端關節略低于近端關節，雙上肢略向頭端彎曲傾斜。骨盆距離手術區域20 cm處用約束帶妥善固定(離手術野至少15 cm)。安置麻醉護架時，高度距患者身體10～15 cm，向頭端傾斜20～30°，以增大手術患者腹部區域手術助手操作范圍。小腿和雙上肢用約束帶固定，松緊適宜(以容納一指為宜)。手術體位固定牢固，并保持肢體功能位；避免局部皮膚長時間受壓，預防壓力性損傷發生。③儀器設備連接與使用。協助器械護士安裝手術機器人機械臂無菌保護套及攝像光源系統連線，并與工程師、手術醫生共同完成機器人對接。完成機器人超聲刀檢測后更換腳踏板連線，過程中注意及時溝通并告知手術醫生可正常使用。④防范低體溫及下肢深靜脈血栓。注意保暖，防止術中發生低體溫[13]；遵醫囑行術中肢體加壓，預防下肢深靜脈血栓的發生。⑤其他。術中做好工作人員管控，防止交叉感染；密切關注手術進程，做好應對中轉腹腔鏡或開腹手術準備；全程注意觀察機器人系統或網絡系統信號，發現異常及時報告。

2.2.2器械護士配合 ①根據器械準備清單提前備好機器人專用手術器械及常規手術器械，熟練掌握機器人手術器械性能及組裝。并將中轉腔鏡或開放手術器械備齊放于手術間備用。②提前30 min刷手，鋪無菌器械車，在巡回護士協助下安裝機器人機械臂無菌保護套。③術中無菌無瘤技術的配合。腎腫瘤切除前后均須嚴格執行無瘤隔離操作，取出腫瘤時器械護士備好手術標本袋，防止腫瘤種植轉移和切口感染。④及時準確傳遞手術器械，全神貫注配合手術。

2.3術后處置

2.3.1巡回護士術后處置 手術結束后，協助器械護士撤除機器人系統機械臂保護套，整理設備及連線，如術中出現設備或網絡故障應及時記錄反饋，并進行相關不良事件上報。與從系統醫院手術助手、麻醉醫生、巡回護士共同護送患者到恢復室。由從系統醫院巡回護士對患者進行術后隨訪，關注手術轉歸及了解心理狀態。

2.3.2器械護士術后處置 術中使用手術器械種類繁多，機器人手術器械在構造和拆裝清洗時和常規腔鏡器械存在較大差異，與達芬奇機器人手術器械也存在構造和要求上的不同，器械護士要熟知其構造和拆洗分裝流程，與供應室護士雙人進行面對面交接，保證手術器械數量正確，性能正常。

3 小結

5G技術輔助機器人遠程手術的開展，為醫療技術與資源受限地區的患者提供了同質性優質醫療服務，同時幫助基層醫院拓寬了醫療服務范疇，有利于提高醫療護理服務水平。通過29例遠程手術的經驗總結，認為4個關鍵要素是手術順利開展的保障：穩定的數據傳輸，安全可靠的機器人系統，技術精湛的術者，熟練默契的護理配合與手術室統疇管理。在主系統、從系統醫院手術室之間的有效配合與分工、人與機器協調方面，仍有很大的改進空間，今后我們將不斷探索，創新護理模式，使5G技術輔助機器人遠程手術配合更優質高效。