維持性血液透析病人體力活動水平及其影響因素

張 帆,董 艷,曾 珍,稅 昱,李 敏,李 宇,楊璐愷,石 娟

樂山市人民醫(yī)院,四川 614000

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)病人隨著病程的發(fā)展普遍存在肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、氣短、易疲勞等軀體功能進行性下降的表現(xiàn)，導(dǎo)致血液透析病人出現(xiàn)了體力活動水平下降[1]。研究顯示，維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人日?；顒铀绞巧钯|(zhì)量最重要的獨立預(yù)測因子。低體力活動水平增加透析病人死亡風(fēng)險[2]，因此應(yīng)定期評估MHD病人體力活動水平。國外多項研究顯示，透析病人的體力活動水平僅為健康同齡人群的50%甚至更低。國內(nèi)針對血液透析病人體力活動的研究較晚，董釗揚等[3]用7 d體力活動回顧問卷、人類活動概況量表(HAP)和正常步速測定3種測量方法對129例血液透析病人的體力活動狀況進行了為期1年追蹤，顯示病人體力活動能力呈下降趨勢，目前尚未有研究探討其相關(guān)因素。由于改善MHD病人的體力活動狀況對病人結(jié)局意義重大，因此，只有進一步了解MHD病人體力活動水平及影響因素，才能從根本上提高病人的體力活動水平。本研究選擇樂山市區(qū)域內(nèi)3所三級醫(yī)院的透析中心進行分層抽樣，運用國際體力活動問卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ)對MHD病人體力活動水平進行調(diào)查，評估MHD病人日常體力活動水平并分析其疾病、心理、社會環(huán)境等因素對體力活動水平的影響，為下一步設(shè)計出符合病人需要的運動方案提供支持?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2019年3月在樂山市區(qū)域內(nèi)3所三級醫(yī)院的透析中心行MHD病人作為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②血液透析治療≥3個月；③意識清楚、智力正常；④知情同意，自愿參加本研究；⑤無肢體活動障礙。排除標準：①近1個月內(nèi)合并急性心腦血管事件；②診斷為阿爾茲海默癥、智力殘疾或其他可能損害病人回答問卷能力的疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，倫理批號為：樂市醫(yī)倫委〔2019〕153號。所有病人簽署知情同意書。樣本量計算：本研究采用多因素分析方法,一般認為樣本例數(shù)為研究因素10～20倍，本研究估計影響因素為13個。故本研究樣本量為130～260例。根據(jù)3所三級醫(yī)院的透析中心的透析病人總數(shù)占比，計算各所醫(yī)院樣本量，初篩發(fā)放調(diào)查問卷260份，收回240份，回收率為92.3%，排除亂填錯填的無效問卷，有效問卷為218份，有效回收率為94.7%。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、在職情況、婚姻狀況、原發(fā)疾病、透析齡等。

1.2.1.2 IPAQ

該量表是由國際體力活動測量工作組于2001年制定的[4]。本研究采用的是長卷，該問卷通過代謝當量(metabolic equivalent,MET)對總體力活動進行量化，以評估病人過去7 d中各種強度體力活動的天數(shù)和時間，包括工作、交通行程、家務(wù)勞動以及休閑時間中的各項身體活動。身體活動每次持續(xù)時間最小值為10 min，如回答<10 min，則該時間和對應(yīng)的每周頻率為0。每周從事某種強度體力活動水平為：該體力活動對應(yīng)的MET賦值×每周頻率(d/week)×每天時間(min/d)。3種強度體力活動水平相加即為每周總體力活動水平(MET-min/week)。體力活動分組，IPAQ工作組推薦根據(jù)標準將個體體力活動水平分為低、中和高3組，見表1。Lou等[5]評價了IPAQ問卷中文版量表在血液透析病人中應(yīng)用的信度和效度，具有較好的內(nèi)部信度和重測穩(wěn)定性[95%CI(0.76,0.89)]，且IPAQ與計步器數(shù)據(jù)之間的所有PA相關(guān)變量均相關(guān)(r值為0.280～0.561)?；卮鹬形陌鍵PAQ長卷需時5～10 min。美國腎臟并基金會制定的CKD臨床實踐指南中推薦標準：CKD病人每周應(yīng)有5次，每次至少30 min的中等強度的體力活動[6]，結(jié)合IPAQ個體活動水平分組。本研究中體力活動水平中：高組為體力活動達標，體力活動水平低組則為體力活動不達標。

表1 IPAQ個體體力活動水平分組標準

1.2.1.3 Piper疲乏修訂量表

該量表由Piper等編制，其用來測量疲勞的影響，包括行為、情感、感覺、認知/情緒4個維度22個條目。采用Likert 10級評分法，各維度條目平均分為各維度得分，疲勞總分0～22分，分值越高表明疲勞越嚴重，<3分為無或輕度疲勞，3～6分中度疲勞，>6分重度疲勞。本研究采用Winnie KW SO等跨文化調(diào)適的中文版問卷，Cronbach′s α系數(shù)為0.970，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.949～0.899。

1.2.1.4 華西心晴指數(shù)量表(Huaxi Emotional-Distress Index,HE)

該量表由四川大學(xué)華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心編制，用于評估受試者最近1個月的不良情緒與心理狀態(tài)，該量表包括11個條目，1條目～條目9采用Likert 5級評分法，分別賦予0～4分，總分為0～36分，第10個和第11個條目用于分析不良情緒的原因和對生活影響程度，所有病人必須評估1～9個條目，若前9個條目總分>8分，則繼續(xù)評估條目10和條目11，否則評估結(jié)束。評估結(jié)果分級標準：0～8分正常無不良情緒，9～12分輕度不良情緒，13～16分中度不良情緒，17～36重度不良情緒。王建[7]將其用于非精神科病人進行信效度驗證發(fā)現(xiàn)，其效度為0.898，信度為0.878。本研究的量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.850，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.720～0.860。

1.2.1.5 社會支持評定量表

社會支持狀況采用肖水源的社會支持評定量表進行測量[8]。量表包括客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度。該量表得分范圍為12～66分，≤22分為低水平，23～44分為中等水平，45～66分為高水平。該量表重測信度為0.920，各條目的一致性在0.890～0.940。本研究的量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.820，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.680～0.760。

1.2.1.6 實驗室相關(guān)指標

提取包括血常規(guī)和血磷、甲狀旁腺激素水平，于問卷調(diào)查當月統(tǒng)一于透析前抽取血標本送檢。根據(jù)國家腎臟病質(zhì)控中心標準血紅蛋白水平≥110 g/L為達標；血磷達標值1.18～1.78 mmol/L,甲狀旁腺激素達標值150～600 pg/mL。

1.2.2 問卷調(diào)查方法

在開始正式的研究之前通過查閱量手冊和文獻獲得IPAQ、社會支持評定量表、Piper疲乏修訂量表和華西心晴指數(shù)量表。選取符合標準的20例MHD病人進行預(yù)調(diào)查，檢驗量表和問卷的內(nèi)部一致性,同時了解量表和問卷是否通俗易懂。結(jié)果顯示量表和問卷具有良好的信效度,可用于正式收集資料。完成預(yù)調(diào)查后，對調(diào)查對象介紹本研究的目的和意義，征得同意簽署知情同意書，血液透析治療當日治療前進行調(diào)查。經(jīng)研究者統(tǒng)一培訓(xùn)后，5名醫(yī)護人員作為調(diào)查員向研究對象發(fā)放問卷，采用問卷星和紙質(zhì)問卷相結(jié)合，由研究對象自行填寫，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語說明研究目的(意義及填寫方法等)，對理解有困難的條目進行解釋。醫(yī)護人員回收問卷后，檢查每份問卷的完整性，并按照MET-minutes的計算方法，MET-minutes值計算并錄入進行統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入218例MHD病人，其中男98例，女120例，年齡(58.62±14.14)歲；透析齡52.13(23.5，70.25)；原發(fā)病糖尿病腎病71例，腎小球腎病62例，高血壓腎病66例，其他腎病19例；在職27例，不在職191例。

2.2 MHD病人的體力活動水平

MHD病人的體力活動總能耗中位數(shù)為1 680.5(531.56,3 543.79)MET-min/week，根據(jù)IPAQ分級標準顯示，體力活動低為94例(43.1%)，體力活動中等為104例(47.7%)，體力活動高等為20例(9.2%)。根據(jù)指南推薦運動量，體力活動達標124例(56.9%)、體力活動不達標94例(43.1%)。見表2。

表2 IPAQ個體體力活動水平分組及類型

2.3 不同特征MHD病人綜合體力活動水平單因素分析

研究對象不同程度的綜合體力活動水平在在職情況、心晴指數(shù)血紅蛋白、疲乏程度差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、原發(fā)疾病、血磷、甲狀旁腺激素、透析齡、社會支持差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 不同特征MHD病人體力活動水平單因素分析

2.4 MHD病人體力活動水平Logistic回歸分析

以在職情況、血紅蛋白是否達標、疲乏程度、心晴指數(shù)水平為自變量納入Logistic回歸分析，各變量賦值情況：在職=1，非在職=2；血紅蛋白達標=1，不達標=2；體力活動水平達標=1，不達標=2；輕度疲乏=1，中度疲乏=2，重度疲乏=3；無不良情緒=1，輕度不良情緒=2，中度不良情緒=3，重度不良情緒=4。結(jié)果顯示：不在職[OR=8.32,95%CI(1.77，38.94),P<0.05]、疲乏得分[OR=1.79,95%CI(1.11，2.89),P<0.05]、血紅蛋白水平不達標[OR=2.43,95%CI(1.36,4.35),P<0.05]對體力活動不達標差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 MHD病人體力活動水平Logistic回歸分析

3 討論

3.1 MHD病人體力活動水平現(xiàn)狀

本研究顯示MHD病人體力水平代謝當量中位數(shù)為1 680.5 MET-min/week，與羅富健等[9]研究國內(nèi)正常人群每周身體活動MET的中位數(shù)2 852 MET-min/week相比，其體力活動水平是下降的，與國外終末期腎臟病病人體力活動水平代謝當量結(jié)果相當[10]。本研究將IPAQ問卷體力活動分組結(jié)合臨床實踐指南血液透析病人體力活動水平推薦標準，進行體力活動是否達標評價，結(jié)果顯示體力活動達標124例(56.9%)、體力活動不達標94例(43.1%)，對比冷成香等[11]對MHD病人調(diào)查結(jié)果，122例MHD病人中，43例(35.2%)體力活動不足。研究結(jié)果顯示，MHD病人體力活動水平整體還處于較低水平。O′HARE等[12]研究顯示體力活動水平是血液透析病人死亡率的獨立預(yù)測因子之一，張璐等[13]對血液透析病人中做了體力活動和健康結(jié)局的相關(guān)因研究，結(jié)果也提示體力活動水平越高，不良事件發(fā)生率越低。世界衛(wèi)生組織發(fā)布指南建議對慢性病病人每周至少150 min中等強度活動，即達到IPAQ中等體力活動水平[14]。因此各中心有必要定期對MHD體力活動水平進行評價，并遵循科學(xué)性、個體化原則進行適當?shù)捏w力活動指導(dǎo)，以改善MHD病人體力活動狀況。

3.2 不同人口學(xué)特征對MHD病人體力活動水平影響

本研究顯示，不同人口學(xué)特征中，MHD病人體力活動水平病人在年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、透析齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而Griva等[15]研究，發(fā)現(xiàn)男性比女性病人體力活動能力更好，體力受限較輕，與本研究結(jié)果不一致，可能與不同文化背景差異有關(guān)，可進一步探索。沈國靜等[16]研究認為，文化程度較高的病人對疾病與運動知識掌握更好，能以更積極的態(tài)度參與體力活動，本研究結(jié)果則提示不同文化程度上，綜合體力活動水平并無差異，可能與血液凈化中心對病人體力活動指導(dǎo)普及不夠，普遍缺乏正確的體力活動認識，影響了病人體力活動的參與度。單因素分析病人不同體力活動水平病人在透析齡上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，國外Sietema等[17]的研究結(jié)果提示透析齡越長的病人，體力活動越差，Williams等[18]的研究則提示，透析2～5年與透析<2年病人比較，參與體力活動情況更好，目前關(guān)于透析齡與病人體力活動水平之間關(guān)系尚無定論，提示可擴大樣本量進一步研究。本研究中病人不在職工作可能增加體力活動不達標風(fēng)險[OR=8.32,95%CI(1.77,38.94)，P<0.05],說明了職業(yè)性活動作為體力活動的一部分直接影響著病人的體力活動水平，但目前血透病人在職工作比例比較低，本研究顯示在職工作病人僅占比7.8%，可能與定期的透析治療、疾病本身等原因影響了病人參與工作。醫(yī)護人員應(yīng)積極鼓勵年輕病人參與工作中，不僅可以促進社交，還可以提高體力活動水平。

3.3 疾病癥狀及心理相關(guān)因素對血液透析病人體力活動水平影響

本研究納入了病人礦物質(zhì)骨代謝指標、血紅蛋白指標和疲乏癥狀量表對MHD病人體力活動達標影響因素進行分析，納入病人血磷和甲狀旁腺激素值旨在探索MHD病人礦物質(zhì)骨代謝異常引起的腎性骨病是否影響了病人體力活動水平，結(jié)果顯示，病人血磷達標為38.07%,甲狀旁腺激素達標率為52.7%，鈣磷是否達標兩組病人體力活動水平達標水平無差異，可能是礦物質(zhì)代謝異常部分病人癥狀不明顯，可以進一步研究MHD不同程度礦物質(zhì)骨代謝異常和病人癥狀感之間關(guān)系。在疾病相關(guān)資料中，血紅蛋白不達標病人增加出現(xiàn)低體力活動水平風(fēng)險[OR=2.43，95CI(1.36，4.35)]，國外其他一些研究也證實了MHD病人血紅蛋白水平對活動能力的影響，定期對血透病人血紅蛋白水平監(jiān)測，提高達標率，對改善病人活動能力有積極影響。本研究中病人的Piper疲乏修訂量表得分為4.0(2.75，6.0))，提示MHD病人有不同程度的疲乏，其中重度疲乏占74.2%，與陳凌云等[19]研究數(shù)據(jù)相類似，Zyga等[20]的研究也顯示，病人無疲乏癥狀的僅占38%，有47.3%病人有中度疲乏，13.7%病人有重度疲乏。說明疲乏在MHD病人中發(fā)生率高，是透析病人最常見的癥狀之一。醫(yī)護人員需進一步分析透析病人疲乏相關(guān)影響因素，減少并發(fā)癥發(fā)生，進一步通過改善病人癥狀，提升病人體力活動水平。心晴指數(shù)作為透析病人心理評估指標進行分析，輕度不良情緒占18.3%，中重度不良情緒病人占8.3%，單因素分析不同不良情緒分組在體力活動水平分組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，將不同程度心晴指數(shù)分組帶入Logistic回歸分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)研究結(jié)果顯示抑郁對體力活動能力MAS得分有影響[21]，而國外Nah等[22]的研究未發(fā)現(xiàn)抑郁的程度與體力活動水平的相關(guān)性。因此，心理特征能否作為體力活動水平預(yù)測指標還需進一步探討。

3.4 促進MHD病人體力活動水平方案

本研究從MHD病人疾病、心理、社會環(huán)境等因素分析其體力活動水平的影響因素，結(jié)果提示病人在職情況、疲乏程度和血紅蛋白水平均影響了MHD病人體力活動水平。近年來，MHD的體力活動水平逐漸引起了國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，馬迎春[23]將美國生命康復(fù)顧問委員制定的透析病人“5E”康復(fù)原則用于血液透析病人中，包括了鼓勵、教育、運動訓(xùn)練、評估、就業(yè)，各透析中心可基于“5E”康復(fù)策略，提供一定的腎臟康復(fù)教育指導(dǎo)，定期評估病人運動能力、心理、生理功能及生活質(zhì)量，為病人制定個體化的運動方案，可通過同伴教育、團隊運動康復(fù)、透析中運動等多種形式鼓勵病人參與到運動康復(fù)中，提升日常體力活動水平。同時醫(yī)護人員還需要積極管理病人癥狀和體征，充分透析，改善病人并發(fā)癥，最終促進病人回歸社會。

4 小結(jié)

MHD病人由于病程長，體力活動水平偏低，需增加中高等強度活動量，同時因血紅蛋白水平、疲乏和在職情況都是MHD體力活動水平的影響因素，因此，醫(yī)護人+員需加強不在職病人評估和指導(dǎo)，加強對病人疲乏癥狀的評估和干預(yù)，關(guān)注病人生理指標。本研究是回顧性研究，存在回憶偏倚，建議今后可多重方法結(jié)合，通過擴大樣本量做更多相關(guān)因素及實驗室項目的研究。