運用Swanson理論對中晚孕非預期胎兒喪失家庭關懷療護的效果

陳 霓

深圳市寶安區婦幼保健院，廣東 518100

非預期胎兒喪失是在妊娠過程中因各種原因“突然發生”的胎兒或新生兒死亡的喪失痛，過程中涉及很多倫理問題，對喪親家庭和照護者都造成嚴重的身心影響，且研究顯示喪親照護者的狀態也是影響此家庭的主要因素[1-3]。研究顯示，死胎發生后3個月，85%的孕產婦以流淚來表達悲痛[4]；14.2%的死胎配偶存在焦慮癥狀[5-6]。有研究表明，盡管部分夫妻在死胎發生后變得更親密，但死胎家庭的離婚率高于正?；町a家庭，因為死胎帶來的心理創傷會給婚姻關系增加壓力，導致沖突及情感退縮，對親密的夫妻關系產生威脅[7]。Swanson[8]于1991年提出涵蓋了“了解、在旁陪伴、為他做某些事，使其能夠樹立信心，維持信念”5個過程關懷照護理論，已被廣泛運用于臨床護理當中。本研究運用Swanson理論，對中晚孕非預期胎兒喪失家庭施行個性化哀傷關懷療護后，取得了較滿意的效果，現就Swanson理論的關懷療護問題進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2021年8月深圳市寶安區婦幼保健院中晚孕非預期胎兒喪失住院的產婦及其配偶為研究對象。納入標準：①孕20周及以上。②存在以下任一情況者發生難免流產者，即經B超檢查，產科醫生確診胎死宮內者；因孕婦自身疾病原因有醫學指征需引產者;經本院產前診斷中心確認胎兒患有畸形建議引產者；死產孕婦。③產婦及配偶愿意參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：孕婦存在意識障礙或其他精神疾病，無法正常溝通；研究中途退出者。共納入54例產婦及其配偶，期間脫落4例，最終50例產婦及其配偶參與本研究，產婦年齡(30.32±4.76)歲，婚齡(4.27±3.52)年，孕次(2.04±1.03)次，產次(0.54±0.61)次，終止孕周(31.34±4.35)周，配偶年齡(32.80±5.25)歲。本研究已通過本醫院醫學研究倫理委員會的審查。

1.2 方法

1.2.1 成立“木棉花天使關懷小組”

由資深婦產科醫生、助產士、主管護士、心理沙盤師、心理科醫生組成臨床多學科團隊，成立“木棉花天使關懷小組”，提供適宜的臨床支持服務。產科醫生負責產科診療，生殖健康科、產前診斷醫生負責優生優育咨詢；助產士和責任護士進行個性化哀傷關懷療護、喪嬰護理、產后隨訪、心理沙盤、家庭宣教；心理醫生協助個性化量表的建立，心理評估與治療。

1.2.2 運用Swanson理論制定個性化哀傷關懷療護的實施流程及人員培訓

通過前期對非預期胎兒喪失產婦的問卷調查，回顧性進行數據分析，將實施方法以表單方式呈現，分為3部分。第1部分：整理共性的情緒問題及應對方式，共6項共性的情緒問題，對應問題進行同質化應對話述的溝通。第2部分：進一步溝通了解，總結出6項溝通訪談表，根據此循序漸進的引導其愿意傾訴，予傾聽并滿足其需求，根據個案需求制定個性化的關懷措施。第3部分：整理總結出產后訪談的6項內容，進行延續跟蹤。將此關懷措施的實施流程，對本科室醫護人員、產房助產士分3批進行培訓，并熟知實施內容。

1.2.2.1 了解(確認入院至分娩前)

使用第1部分的情緒問題及應對方式表進行訪談溝通。①在獨立房間，保護好隱私，專人接待訪談，建立個案的信任，鼓勵其表達與傾訴，適時予握手、擁抱等非語言性安撫，細心解答產婦的疑問。②根據其意愿與需求，安排提供單人療護房間，或同為非預期胎兒喪失的病案同住，避免其與有健康新生兒和健康產婦共住同一間病房。③介紹須知，盡力取得病人及配偶的同意并簽字配合，進行評估量表填寫。④通過第2部分6項的溝通訪談表，了解個案及配偶的需求、創傷后應急反應心理并記錄至表單。溝通過程中動態評估個案及配偶的心理變化及情緒，適時可讓其按照此表書寫出個人需求，從而制定個性化的關懷措施。⑤住院期間配偶予全程陪伴。

1.2.2.2 在旁陪伴及為其做某些事(引產術至分娩)

①講解采取引產的處理方式、相關注意事項及可能發生的情況。②根據訪談收集的情緒清單和個性化需求進行關懷療護，如：由病區護士攜帶個案的療護措施清單、花籃和內置裝飾(羽毛，娟花，父母專門為嬰兒準備的衣服，贈予寶寶的信件及其他紀念陪隨物件)交于產房，形成書面文檔與助產士進行交班。③分娩時提供單間獨立產房，家屬共同陪伴分娩，助產士一對一導樂陪伴，指導其正確進行拉馬澤呼吸和自由體位分娩，并讓配偶參與進來，必要時行麻醉分娩鎮痛以減輕其宮縮的疼痛。④助產士在陪伴過程中，多使用肢體語言讓其感受到我們對她的支持與關心愛護，尊重并滿足產婦意愿，嬰兒出生后，仔細檢查，即做妥當整理和安置,告知其外觀發現的異常情況，防止產婦看到喪嬰后出現情緒愈加悲痛，防止產后出血的發生。⑤生命告別儀式：進行喪嬰護理，予穿上父母為胎兒準備好的衣服，可根據個案需求，父母愿意者，由其來為嬰兒穿衣，適時進行皮膚接觸或擁抱,留下腳印或手印、胎發等其他措施。整理嬰兒置于裝飾花籃中，父母寫給寶寶的信件及紀念物共同放置在嬰兒身邊，病情平穩或允許的條件下，播放父母孕教時的音樂，給予一個完整的告別，提供獨立告別空間及足夠的時間。父母寫給寶寶的信件及紀念物陪同喪嬰火化。⑥《木棉天使紀念冊》：將嬰兒的紀念物，如腳印卡與父母大拇指印成愛形心，胎發放于福袋中，一起裝在特制盒內，贈予父母，帶予心靈的撫慰。⑦產婦離開產房后，請將嬰兒及父母贈予的隨行物品共同放于專制的盒子中，給予生命的尊重。

1.2.2.3 樹立信心(分娩后至出院)

①清楚地告知產婦和配偶嬰兒的情況。②嚴密觀察產婦生命體征，子宮收縮及陰道流血、心理情緒的變化，與其溝通交談，使用第3部分產后溝通的6項問題，談論如何幫助渡過此事和人生階段，適當提供圍生期失落和生命議題的書籍。③產后康復的宣教指導，如退奶、乳房護理、營養飲食、盆底康復等方面。④根據其意愿進行心理沙盤，評估量表及滿意度的填寫。

1.2.2.4 維持信念(出院1個月)

①轉介產后門診，出院1個月繼續予評估量表的填寫，同時結合心理沙盤，了解產婦及家屬內心較真實的感受，給予進一步的心理疏導和建設。②優生優育科的轉介，產科醫生對其后續生殖生孕的健康指導。

1.2.3 效果評價

1.2.3.1 圍生期悲傷量表(Perinatal Grief Scale，PGS)[9]

采用PGS評價非預期胎兒喪失對孕婦及配偶情緒的影響。該量表包括主動性哀傷、調適困難及失望3個維度，共33個條目。采用Likert 5級評分法，每個維度得分范圍為11～55分，總分為33～165分，>90分表示達到悲傷情緒，得分越高表明悲傷反應程度越重。其中條目5、條目11、條目33項為反向計分。

1.2.3.2 領悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[10]

PSSS是一種強調個體自我理解和自我感受的社會支持量表，其包括家庭支持、朋友支持及其他支持3個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分法，總分在12～36分為低支持狀態；37～60分為中間支持狀態；61～84分為高支持狀態?？偡衷礁哒f明個體感受到的社會支持越多。

1.2.3.3 創傷后成長量表(Posttraumatic Growth Inventory，PTGI)[11]

采用PTGI評價心理層面行為認知的轉變。該量表包括人際關系、新可能性、個人力量、精神改變及欣賞人生5個維度，共20個條目。采用Likert 6級評分法，依次計0～5分，總分0～100分，分值越高預示創傷后成長水平越高。

1.2.3.4 療護措施的滿意度

該量表用于評估產婦對進行個性化關懷療護措施的滿意情況。采用Likert 5級評分法，分為非常滿意(10分)、滿意(8分)、一般滿意(6分)、不滿意(4分)、非常不滿意(0分)。

1.2.4 資料收集方法

在中晚孕非預期胎兒喪失的孕婦及其配偶的入院當天、出院日及出院1個月發放PGS、PSSS、PTGI問卷104份，回收有效問卷100份，有效回收率為92.6%。在出院日向產婦發放療護措施的滿意度調查表50份，回收有效問卷50份，有效回收率為100.00%。

1.2.5 統計學分析

2 結果

2.1 干預前后產婦PGS、PSSS、PTGI得分

干預后，出院日、出院1個月的產婦PSSS、PTGI得分均高于干預前，PGS低于干預前，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 產婦干預前后PGS、PSSS、PTGI得分比較單位：分

2.2 干預前后產婦配偶PGS、PSSS、PTGI得分

干預后，出院日、出院1個月產婦配偶PSSS、PTGI得分均高于干預前，PGS低于干預前，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 產婦配偶PGS、PSSS、PTGI干預前后得分比較單位：分

2.3 關懷療護措施的滿意度

50例產婦中，35例評價10分，15例評價8分，平均滿意度9.4分。

3 討論

3.1 運用Swanson理論的個性化關懷療護能緩解產婦及其配偶的悲傷程度

研究表明實施個性化悲傷關懷療護后，產婦及其配偶的PGS、PSSS、PTGI得分均有所改善。由于受多方因素影響，非預期胎兒喪失被視為一種隱晦事件，多數人采取回避的態度對待[12]。喪失腹中胎兒的“特殊喪親者”常籠罩于喪子的悲傷中難以走出，此種悲傷因不被社會認同、不能公開哀悼、得不到社會支持及無法提供象征性行為，而被稱之為“被剝奪的悲傷”[13-14]，成為沉默的哀傷者，她們的悲傷無處安放。本研究提供產前、產時、產后三位一體的持續性人文關懷照護支持，建立標準化溝通訪談話述，通過訪談設立個性化的情緒清單和悲傷關懷療護措施、喪失胎兒的照護、生命告別儀式、產后隨訪、心理沙盤等，為產婦及其配偶提供個性化措施，減輕其悲傷、自責與愧疚之感。

3.2 局限性與展望

目前尚缺乏中國本土化的科學系統的培訓教育課程，今后還需努力提升對非預期胎兒喪失的婦女及家庭創傷的應對方式方法的技能，探索采用音樂療愈方式，心理活動的溝通技巧，相應的培訓與學習成長，對此類群體后續的追蹤隨訪和疏導，轉介機構和社會支持，包括下一次妊娠的依附關系建立，這一系列的機制構建還需完善細化整合。