正念減壓療法對混合性焦慮抑郁障礙病人的干預效果

陳娟秀，梁嘉權,潘錦環,王曉妮,陳曉儀

佛山市第三人民醫院(佛山市精神衛生中心)，廣東528000

混合性焦慮抑郁障礙(mixed anxiety and depressive disorder，MADD)是一組同時存在焦慮和抑郁狀態，但兩組癥狀分別考慮時均不足以符合相應診斷的心理障礙[1]。MADD的病因與精神環境因素與心理因素密切相關,與神經-內分泌-免疫-代謝機制紊亂有關。不良習慣亦可增加MADD的罹患風險，Falah-Hassani等[2]的研究發現，乙醇依賴[OR=2.02,95%CI(1.326，2.681)]、藥物依賴[OR=1.84,95%CI(1.220，2.465)]是MADD發病的危險因素。MADD常見的臨床癥狀除了焦慮與抑郁的共性癥狀外，還包含睡眠障礙與軀體障礙，若長期未能獲得有效糾正，可進展為嚴重的精神障礙[3-4]。MADD的治療原則是盡可能地控制與消除癥狀，恢復其社會功能，并降低復發率。服用抗焦慮藥與抗抑郁藥是MADD的治療方式之一，但多項研究發現，藥物治療MADD存在停藥后復發率較高、長期服藥帶來并發癥等問題[5-6]。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是運用內在的身心潛能，經有意識的、非判斷的注意當下感覺，培養個體正念意識與正念行為，減輕心理壓力，糾正認知偏差，實現促進身心健康的目的。相關研究表明MBSR可以緩解受試者的負面心理，改善注意力，減輕情緒耗竭，提升心理韌性[7-8]。本研究探討了MBSR在MADD病人中的干預效果，旨在為MADD非藥物治療提供指導。

1 對象與方法

1.1 對象

選取佛山市第三人民醫院2021年8月—2021年11月收治的118例MADD病人作為研究對象，采用EpiData 4.0計算機程序按1∶1分配比例隨機分為對照組與研究組，每組59例。納入標準：①符合國際疾病分類第10次修訂本(international classification of diseases，ICD-10)關于MADD的相關診斷標準[9]；②年齡18～50歲；③具備良好的語言、聽力、理解功能。排除標準：①伴精神分裂、癲癇、人格分裂、雙向情感障礙等其他精神疾病；②伴嚴重心、肝、腎臟器官病變、腫瘤等嚴重疾病；③伴自殺未遂史或持續性的自殺意念；④正參與其他類型研究者；⑤拒絕本研究內容者。本研究經我院倫理學會批準及認可，病人知情并簽署同意書，研究類型為前瞻性隨機對照研究。

1.2 干預方法

對照組不接受任何形式的正念干預，在持續8周的觀察時間內，由我院臨床心理科醫生完成MADD疾病相關知識教育，包含MADD相關知識講解(如焦慮、抑郁、睡眠障礙及軀體癥狀)、睡眠衛生教育、心理指導等，干預頻率為每2周或3周1次，門診干預。

研究組在對照組基礎上采用視頻會議的MBSR干預。具體內容如下：

1.2.1 組建MBSR干預團隊

MBSR干預團隊由我院臨床心理科護士長擔任組長，向科室內招募在臨床心理科工作≥5年，且具備良好的語言溝通能力的4名護士組成。組長負責干預方案的制定、干預質量的監督、數據的匯總管理；其他成員負責MBSR的在線視頻干預、微信群組信息管理等。MBSR團隊組建完畢后，先系統性的集中學習MADD疾病的相關知識、MBSR干預原理、方法及干預質量控制等，學習時長不低于6 h，集中學習完畢后，考核理論知識掌握情況，得分>80分后開展正式干預。干預前將病人納入微信群組中，方便信息的溝通及視頻會議干預的信息、鏈接推送。

1.2.2 干預時間、頻率及形式

干預時間：研究組病人分為2個時間段(2021年8月—2021年9月入組為第1個時間段，2021年10月—2021年11月入組為第2個時間段)，每個時間段入組的病人均接受為期8周的MBSR干預，均在入組時間段截止日后的每周一開展干預。干預頻率：每周1次，每次約30 min。干預形式：線上視頻會議，會議軟件為企業微信，指導病人下載企業微信APP軟件，指導簡單的使用方法，每周一視頻會議開始前，生成鏈接，推送至微信群組，病人點擊鏈接可直接跳轉APP進入觀看，視頻會議干預期間開啟視頻保存功能，設置密碼，于群內告知密碼，為病人提供反復觀看的便利。每周推送2篇關于MBSR的相關知識，讓病人學習，并耐心解答病人關切的相關問題；研究團隊每日提醒MADD病人按要求完成MBSR的練習，并通過微信群組的接龍功能，了解成員MBSR執行狀況，執行不佳的予以電話與其溝通，提升依從性。

1.2.3 干預內容

第1周：焦慮與抑郁情緒識別與剖析。指導病人掌握常見的評價焦慮與抑郁量表，如戈德堡焦慮和抑郁量表(Goldberg Anxiety and Depression Scale，GADS)[10]、Zung編制的焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[11]、狀態特質焦慮量表(State-Trait Anxiety Inventory, STAI)[12]、貝克抑郁量表(Back Depression Inventory，BDI)[13]、健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9)[14]的評測，掌握焦慮與抑郁情緒的評估方式，正確識別存在的負面情緒。講解負面情緒誘因盡管存在個體性的差異，但正確看待負面情緒，采用積極措施加以控制，可減輕負面情緒帶來的損害及繼發性的睡眠困擾與軀體癥狀。

第2周：正念冥想訓練。指導病人選擇一個注意的對象，如聲音、單詞、身體感覺、運動感覺等，在選定注意對象后，選擇舒適的坐位，閉上眼睛，完成簡短的腹部呼吸放松訓練后調整呼吸頻率，將注意力集中在此前選定的注意對象，訓練中思維出現了其他的想法、感受，導致注意力出現了轉移，只需注意力隨時回到最初的注意對象即可。每日訓練1次，每次15～20 min，持續1周。

第3周：正念呼吸訓練。選擇輕緩、柔和的音樂作為背景，首先，感知身心狀態，后將意識轉移至呼吸，將注意力從雙腳開始向頭部掃描，注意力集中至身體的每個部位，在掃描每個部位過程中體會思想中產生的任何意念、想法，建立身體與心理的密切關聯，從而實現開放的、順其自然的態度接納當下的想法。每日訓練1次，每次15～20 min，持續1周。

第4周：3 min正念冥想。閉上眼睛或目光下垂開始練習，第1步：覺察此刻的想法、情緒、身體感覺等，可進行命名，將其轉化為語言，如頭部有緊張感、當下有憤怒感、悲傷的感覺正在升起等；第2步：溫和地將注意力集中于呼吸與腹部起伏帶來的身體感覺，體驗吸氣與呼氣過程，以呼吸為錨，專注在當下，如果注意力分散了，只需溫和地將注意力轉移在呼吸上；第3步：拓展覺察的范圍，除了體驗呼吸帶來的身體感覺，拓展至整個身體的感覺，包含身體姿勢、面部表情，如實地反映身體不同部位感覺，若有不舒適的想法或情緒反復出現，可以覺察上述情緒帶來的身體感覺，吸氣時將氣息帶入這些身體部位，呼氣時隨同氣息離開，告知自己無論是何原因，上述不舒適的感覺已經出現了，讓我去體驗、包容與接納。每日訓練2次或3次，每次5 min，持續1周。

第5周：正念步行訓練。將注意力集中在周圍環境體驗上，以舒適為目標，選擇恰當的步伐頻率行走，可以在房間內踱步行走，行走過程中保持心理放松、開放，體驗可能出現的任何想法，在行走的感覺中，對所出現的任何意念與想法不做批判、逃避、畏懼，誠懇地與其共存，從而達到內心開放與接納的狀態。每日1次或2次，每次15～20 min。

第6周：正念瑜伽。在舒適、無干擾的環境中練習，播放輕緩的音樂，指導病人數組簡單的瑜伽動作，瑜伽訓練中感受運動、呼吸的變化，其間若有情緒的變化，則只需將注意力重新拉回至瑜伽訓練中，或將情緒命名后隨著瑜伽的動作帶離身體，實現與負面情緒和解、包容。

第7周：正念緩解壓力訓練。壓力應對方式被認為是焦慮與抑郁的重要中介，壓力是主觀性的體驗，壓力體驗加大了心理內耗。指導病人選擇任何舒適的體位，將注意力集中在任何物體；開展正念壓力探索，回憶最近一次感覺壓力的相關事件及表現，與自我溝通，了解當下是否仍舊對此前事件感到壓力，2次壓力體驗感覺是否存在差異，客觀地體驗此中的差異，不對任何想法進行批判、評價，在體驗的過程中逐步與壓力共存，慢慢體會壓力的變化過程，感受壓力的出現、和解與消失的過程，形成良好的壓力應對方式。每日1次，每次15～20 min。

第8周：正念情緒駕馭訓練。MADD被認為是心境障礙的過渡狀態，其中情緒控制差是主要的誘發原因。指導病人靜坐，播放舒緩、輕柔的音樂，想象自己處于令人舒適的環境中，如美麗的沙灘、廣茂的田野、溫馨的家庭等，設想自己良好地融入上述場景，感受舒適、美好場景帶來的積極情緒變化；之后回憶自己處于負面情緒支配的場景，并由此帶來的軀體不適癥狀(壓迫感、窒息感、口干、疼痛不適、燥熱等)，對比積極情緒與消極情緒帶來的感覺差異，學會將積極情緒與消極情緒共同包容、接納、共存。

1.3 脫落、剔除與退出標準

研究中共隨訪2次，第1次為4周的MBSR干預結束后，電話隨訪了解其是否退出研究；第2次隨訪為干預8周后的門診相關量表評測。脫落：①電話或門診隨訪失敗；②相關評測無法完成。剔除標準：干預期間接受了研究以外的相關治療或參與了其他類型研究。退出標準：①病人告知不符合納入與排除標準被錯誤入組；②任何理由主動退出。

1.4 研究中的盲法設計

心理科醫生獨立開展工作。采用自愿報名的形式招募4名臨床心理門診的護士參與研究，招募的護士被分為兩組，一組完成MADD病人的入組、知情同意告知及隨機分組工作，另一組完成基線資料收集、電話隨訪及STAI、BDI量表評測工作；兩組護士均獨立開展工作，相關研究信息不共享。干預團隊僅完成研究組MADD病人的干預及管理。

1.5 評價工具與方法

1.5.1 基線資料收集

待MADD病人入組后收集基線資料，包含年齡、性別、文化程度、病程、工作狀況等基線資料。

1.5.2 焦慮與抑郁狀況

采用STAI、BDI分別評價。STAI包含狀態焦慮量表(S-AI)、特質焦慮量表(T-AI)2個部分，每個部分各20個條目(均包含10個正向計分條目、10個反向計分條目)，均采用Likert 4級評分法，從“完全沒有”“有些”“中等”“非常明顯”分別對應1分、2分、3分、4分，每部分總分范圍為20～80分，得分越高代表焦慮癥狀越嚴重。BDI量表包含21個條目，采用Likert 4級評分法從輕至重分別對應1～4分，總分范圍為0～63分，得分越高代表抑郁癥狀越嚴重。

1.5.3 睡眠質量

采用匹茲堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[15]分別于入組時及干預8周后評價MADD病人的睡眠狀況，包含睡眠質量(條目6)、入睡時間(條目2及條目5a)、睡眠時間(條目4)、睡眠效率(條目3及4)、睡眠紊亂(條目5b～5j)、催眠藥物(條目7)、日間功能(條目8及條目9)共7個維度，每個維度得分范圍為0～3分，總分0～21分，得分越高代表睡眠質量越差。向病人發放PSQI量表，由其填寫并回收。

1.5.4 軀體癥狀

采用我院臨床心理科設計的MADD軀體癥狀調查表調查過去1周內的軀體癥狀，該量表包含自主神經功能紊亂癥狀(口干、胸悶、氣短、心悸4個條目)、呼吸系統異常癥狀(呼吸困難、過度換氣、壓迫感、窒息感4個條目)、消化系統異常癥狀(腹痛、腹脹、便秘、腹瀉4個條目)及全身癥狀(疼痛、發冷、燥熱3個條目)4個維度共15個條目，每個條目均采用Likert 5級評分法，從“無”“偶爾”“有時”“經常”“總是”分別對應0分、1分、2分、3分、4分，得分越高代表軀體癥狀越嚴重。向病人發放調查問卷，由其填寫并回收。

1.6 統計學分析

2 結果

2.1 研究中病例脫落、剔除與退出情況

研究期間，對照組共退出5例，脫落5例，剔除1例，最終納入48例；研究組共退出3例，脫落3例，剔除1例，最終納入52例。見圖1。

圖1 兩組病人的脫落、剔除與退出情況

2.2 基線資料

兩組病人的年齡、性別、病程、文化程度、工作狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組MADD病人的基線資料比較

2.3 焦慮及抑郁程度(見表2)

表2 兩組MADD病人入組時及干預后的焦慮及抑郁程度比較單位：分

2.4 睡眠質量(見表3)

表3 兩組MADD病人入組時及干預8周后PSQI量表及各維度得分比較單位：分

2.5 軀體癥狀(見表4)

表4 兩組MADD病人入組時及干預8周后軀體癥狀評分比較單位：分

3 討論

3.1 MBSR可減輕MADD病人的焦慮與抑郁程度

MBSR通過引導練習者以接受、不加評判的心態持續察覺和關注當下的體驗，實現緩解負面情緒。Shahidi等[16]在女高中生考試焦慮及情緒控制障礙應用MBSR，有效減輕了焦慮程度，提升了情緒控制能力。裴麗等[17]將微信視頻的MBSR應用于老年前列腺增生病人，在持續了8周的干預后，病人的SAS得分及 SDS均低于干預前。Cherkin等[18]對慢性腰痛伴輕度焦慮或抑郁病人開展了前瞻性對照研究，病人被分為認知行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)組、MBSR組及常規護理組，常規護理組僅完成飲食、藥物及運動指導；CBT組執行改變與疼痛有關的負面心理及行為訓練；MBSR組開展了正念冥想、瑜伽訓練，均予每周1 h，持續8周的干預，在第26周隨訪時，MBSR組和CBT組慢性腰痛病人主觀癥狀及緩解焦慮或抑郁效果相當，且均優于常規護理組。本研究發現，研究組干預后S-AI、T-AI及BDI評分均低于對照組同期。說明MBSR可減輕MADD病人的焦慮與抑郁程度。正念是穩定、平和的心理狀態，MBSR訓練讓MADD病人將注意力集中在具體的物體、事件或想法中，強調保持良好的專注力，減少情緒內耗，以中立的角色觀察當下的自我，專注在當下的身體感受，與焦慮、抑郁情緒共存，在長期訓練中實現負面情緒和解、包容、接納過程，繼而減輕焦慮與抑郁程度。

3.2 MBSR可提升MADD病人的睡眠質量

睡眠障礙是MADD病人常面臨的問題，研究顯示，MADD病人經歷睡眠困擾比例達50.0%～70.0%[19]，以睡眠潛伏期延長、睡眠總時間下降、睡眠片段化、夜間覺醒及覺醒后入睡困難為主要表現。睡眠障礙可加重日間功能障礙，引起困倦、乏力，并極易誘發或加重心理問題。研究發現，睡眠質量低下是焦慮、抑郁的危險因素之一[20]。劉國杰等[21]研究發現，MBSR可有效減輕參與夜班工作護士的負面心理，并改善其睡眠質量。Suh等[22]從PubMed、the Cochrane Library等數據庫中檢索了MBSR對癌癥幸存者的隨機對照研究，對9項研究開展了定量分析，與常規護理比較，MBSR改善了睡眠質量[標準化均方差(SMD)=-0.29，95%CI(-0.55，-0.04)]。Reich等[23]將322例0～Ⅲ期乳腺癌幸存者隨機分為對照組與研究組，對照組開展常規干預，研究組實施為期6周的MBSR，包含認知教育與放松訓練、靜坐冥想、身體掃描、溫和的瑜伽練習、行禪練習等，干預結束后，研究組病人的疲勞癥狀量表(Fatigue Symptom Inventory,FSI)、PSQI評分均優于對照組。本研究顯示，干預8周后研究組PSQI總分及其睡眠質量、入睡時間、睡眠效率、睡眠紊亂、催眠藥物、日間功能維度得分均低于對照組，提示MBSR有效提升了MADD病人的睡眠質量。原因主要與MBSR可協助MADD病人減輕焦慮、抑郁程度，降低負面心理對睡眠的損害有關；另外MBSR可減輕病人的認知偏差，讓病人對覺察到的體驗更為客觀，繼而減少長期注意偏向或認知偏差帶來的大腦皮層神經功能興奮性，提升睡眠質量。

3.3 MBSR可減輕MADD病人的軀體癥狀

自主神經功能紊亂癥狀、呼吸系統異常癥狀、消化系統異常癥狀、全身癥狀是MADD常見的軀體癥狀，原因主要與長期的情緒異常、壓力感知、焦急、煩躁、感覺異常體驗有關。軀體癥狀加重了病人的不適體驗，降低了功能狀況，并可能進一步誘發嚴重的精神疾病。本研究顯示，研究組干預8周后自主神經功能紊亂癥狀、呼吸系統異常癥狀、消化系統異常癥狀、全身癥狀及總分均顯著低于對照組同期。說明MBSR有效減輕了MADD病人的軀體癥狀。研究發現，MBSR可改善練習者的腦區功能，調節前額皮質的化學信號傳導感應功能，影響下丘腦-垂體-腎上腺軸的相關神經遞質分泌，繼而改善人體對相關癥狀的感應程度，減輕應激反應[24]。MADD的軀體癥狀多為主觀上的不良體驗，MBSR增強對相關癥狀的耐受程度，可減輕軀體癥狀的不良體驗；另外，MBSR還可通過調節焦慮、抑郁負面情緒的途徑，減輕負面情緒帶來的軀體癥狀。

4 小結

本研究支持為期8周的MBSR可減輕MADD病人焦慮、抑郁程度，提升睡眠質量，緩解軀體癥狀的結論。本研究MBSR干預形式選擇了線上視頻會議開展遠程干預，沒有開展一對一、面對面的指導方式，原因與前者干預效率更高，病人接受指導的自由度、舒適度更好，在現代通訊愈發方便、廉價的背景下，有更強的實用性、更大的干預空間。本研究干預者為臨床心理科具備一定工作經驗的護士，并未對其具備心理咨詢師、心理治療師資格等進行限制，原因與MBSR所需要的技術要求并不高有關，經相關學習，在實踐中不斷提升干預技巧，同樣可滿足病人接受專業指導的需求。有研究結果顯示，關于MBSR干預成效方面，在完成4～8周的MBSR干預后，持續效果長達26周，甚至52周，顯現了良好的長期成效，本研究遠期效果有待進一步隨訪確定。