重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受危險因素的Meta分析

梁愛新，鄭嬋美*，王明欣，嵇星辰，蔡玩珠，陳寶珍，李潔瑩，周春姣

1.廣東省中醫院，廣東 510120；2.廣州中醫藥大學

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床常見的急危重癥之一，屬于急性胰腺炎的一種特殊類型，占所有急性胰腺炎的10%～20%[1]。重癥急性胰腺炎病人機體處于高分解代謝狀態，極易發生免疫功能降低和營養不良[2]。2019年《中國急性胰腺炎診治指南》明確指出,營養支持是重癥急性胰腺炎病人重要的治療措施，推薦盡早實施腸內營養(enteral nutrition，EN)[3]。腸內營養不僅能改善腸道屏障功能、減少細菌毒素易位，而且能減少并發癥，改善病人預后[4-5]。但重癥急性胰腺炎病人因胰液外滲至腹腔，毒素進入血液循環，導致全身炎癥反應加重，引起多器官功能受損[6]。尤其當胃腸功能受損時，腸內營養往往導致病人出現嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留等腸內營養喂養不耐受(feeding intolerance，FI)的癥狀[7]，嚴重時可導致腸內營養暫停或終止，影響病人的康復。目前關于重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受危險因素的結論尚存在差異，本研究旨在對重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受危險因素的臨床研究進行Meta分析，探討重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素，以期為臨床護理提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(CNKI)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WanFang Database)、PubMed、EMbase、Web of Science。采用主題詞和自由詞檢索相結合方式，檢索時限為從建庫至2021年11月30日，中文檢索詞為：“重癥急性胰腺炎”“腸內營養”“喂養不耐受/嘔吐/腹脹/腹瀉/胃潴留”“危險因素/影響因素/預測因素/相關因素”，英文檢索詞為：“severe acute pancreatitis” “enteral nutrition”“feeding intolerance/vomiting/diarrhea/gastric retention”“risk factor/influence factor”等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①研究對象：行腸內營養支持的重癥急性胰腺炎病人，明確診斷喂養不耐受；②暴露因素：重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受可能有關的因素；③結局指標：重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素；④研究類型：隊列研究或病例對照研究。

1.2.2 排除標準

①數據不完整、錯誤等原因無法提取數據的文獻；②無法獲取全文；③重復發表文獻；④個案報道、綜述等文獻。

1.3 資料提取

由2名研究者根據本研究制定的納入和排除標準獨立進行文獻篩選，納入的文獻進行資料提取，資料提取內容包括第一作者、發表年份、研究設計類型、總樣本量、病例組樣本量、暴露因素等。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用紐卡斯爾-渥太華量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[8]對納入文獻進行質量評價，NOS 量表由8個條目組成，滿分9分。文獻篩選、資料提取及文獻質量評價均有2名研究者獨立進行，并進行交叉核對，如遇分歧，與第3名研究者協商解決。

1.5 統計學分析

采用RevMan 5.4軟件進行統計分析。各研究間異質性采用χ2檢驗，同時結合I2進行判斷。當P≥0.1且I2≤50%時，則選擇固定效應模型，當P<0.1且I2>50%，則選擇隨機效應模型。定性資料選擇比值比(odds ratio,OR)表示，定量資料選擇均方差(mean difference，MD)表示。采用Stata 15.0軟件的Eeggr′s檢驗對納入文獻進行發表偏倚分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

共檢索獲得相關文獻234篇，根據納入和排除標準進行篩選，最終納入11篇文獻[9-19]，其中英文1篇，中文10篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及方法學質量評價

共納入11篇文獻，涉及2 270例病人，其中病例組964例，對照組1 306例病人。文獻的方法學質量評分為7～8分。見表1。

2.3 Meta分析結果

年齡>60歲、APACHEⅡ評分≥20分、低鉀血癥、腸內營養開始時間>72 h、未添加膳食纖維、腹內壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O、機械通氣為重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素(P<0.05)。男性、高血糖、低蛋白血癥、使用鎮靜藥、使用血管活性藥、使用制酸劑、血液凈化的合并結果差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 Meta分析結果

2.4 敏感性分析

通過固定效應模型和隨機效應模型轉換對危險因素進行敏感性分析，結果未見明顯改變，表明結果穩定性較好且可信度高。見表3。

表3 危險因素的敏感性分析結果[OR(95%)]

2.5 發表偏倚

采用Stata 15.0軟件的Egger′s檢驗對納入文獻進行發表偏倚分析，檢驗結果顯示，低鉀血癥存在發表偏倚(P<0.05)，其他14項暴露因素均無明顯發表偏倚存在(P>0.05)。

3 討論

3.1 年齡

年齡>60歲是重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素。張偉等[20]Meta分析結果也表明，年齡>60歲是危重病人腸內營養喂養不耐受的危險因素。這可能與老年人本身胃腸功能減弱，腸內營養耐受性降低有關。因此，對于老年重癥急性胰腺炎病人，護理人員應充分評估其胃腸功能，制定合理有效的營養干預計劃。

3.2 疾病相關因素

本研究結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分、低鉀血癥、腹內壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O是重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素。APACHEⅡ評分可判斷病人病情危重程度，APACHEⅡ評分越大，表明病人預后越差[21]。本研究結果顯示，APACHEⅡ評分≥20分可使重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的風險增加4.18倍。因此，護士在對APACHEⅡ評分≥20分的重癥急性胰腺炎病人實施腸內營養時，應給予高度關注，預防喂養不耐受的發生。低鉀血癥與腸內營養喂養不耐受發生相關，重癥急性胰腺炎病人早期禁食以及大量液體輸入，極易導低鉀血癥發生。當細胞外K+濃度降低，則導致細胞興奮性降低，胃腸道平滑肌細胞對刺激的敏感性減弱，胃腸蠕動能力減弱，抑制胃腸功能恢復，從而引起腸內營養不耐受[22]。因此，腸內營養期間應及時監測病人電解質變化，尤其是鉀濃度的變化。胃腸道是對腹內壓升高最為敏感的器官之一，腹內壓水平可以在一定程度上反映病人胃腸道功能[2-4]，腹內壓升高會使腸系膜血流灌注減少，壓迫管壁薄的腸系膜靜脈，從而使腸道靜脈血流受阻，導致腸水腫，使腸道功能減退、胃腸排空延遲，而病人因腸內消化不良、胃腸道排空延遲等又會發生腸道水腫，進一步導致腹內壓升高。重癥急性胰腺炎病人由于腹腔積氣、積液造成腹內高壓，腹內高壓會導致胃腸道血流灌注量顯著降低，引發腸道缺血和水腫，進而增加腸內營養不耐受風險[23]。一項專家共識建議重癥急性胰腺炎至少每隔4 h監測1次腹內壓，當腹內壓>15 mmHg時應采用滋養型喂養；而>20 mmHg時則應暫停腸內營養[24]。本研究結果顯示，中心靜脈壓>10 cmH2O可使重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的風險增加1.96倍，重癥急性胰腺炎病人早期液體復蘇對改善病人有效循環血量、降低死亡率具有重要作用，但大量快速地補液又可能造成右心功能不全甚至心力衰竭,引起胃腸道淤血[25]。所以，動態監測中心靜脈壓十分重要，當中心靜脈壓>10 cmH2O時應警惕喂養不耐受的發生。

3.3 治療相關因素

本研究結果顯示腸內營養開始時間>72 h、未添加膳食纖維、機械通氣是重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素。腸內營養開始時間>72 h與腸內營養喂養不耐受顯著相關，重癥急性胰腺炎病人早期禁食可避免刺激胰液分泌，促進腸道休息，但隨著禁食時間延長，胃腸道的自身修復能力以及殺菌能力降低，進而導致腸道功能紊亂,引起腸內營養不耐受[26-27]。而早期腸內營養有助于保護腸黏膜屏障功能以及減少細菌易位，從而降低感染等并發癥的發生。2019年《中國急性胰腺炎診治指南》[3]及2020年《歐洲臨床營養和代謝學會急慢性胰腺炎臨床營養指南》[28]均指出重癥急性胰腺炎病人應在入院后24～72 h啟動腸內營養。膳食纖維在結腸中發酵可生成短鏈脂肪酸，能改善腸道免疫功能，調節胃腸動力；同時可延長食物在胃腸道的通過時間，減少腹瀉的發生，進而提高腸內營養的耐受性[29-30]。袁計紅等[31]研究表明，重癥急性胰腺炎病人腸內營養中添加膳食纖維可減輕炎癥反應、改善免疫應答、糾正腸黏膜屏障功能紊亂。目前國內外指南尚未明確指出重癥急性胰腺炎病人腸內營養制劑需加入膳食纖維，膳食纖維對于重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養耐受性的影響尚有待多中心、大樣本、高質量的臨床研究證實。研究報道，機械通氣病人喂養不耐受的發生率高達50.8%～88.9%[32]。重癥急性胰腺炎病人由于換氣功能較差，多數需要進行持續的機械通氣治療，機械通氣會引起病人胃腸道血液供應量減少，導致胃腸道黏膜缺氧缺血，從而使病人胃腸功能受損，此外，機械通氣又會導致病人腹內壓增高，引起病人胃腸功能紊亂[20]，故易發生腸內營養喂養不耐受。因此，對機械通氣病人，需密切觀察病人胃腸道耐受性，及時評估呼吸功能，對自主呼吸功能恢復的病人盡早停止機械通氣治療，以減少腸內營養喂養不耐受的發生。

3.4 局限性

①本研究僅納入已發表文獻，而未納入灰色文獻，可能存在發表偏倚；②高血糖、使用血管活性藥、使用制酸劑等因素納入分析文獻數量較少，可能對研究結果產生影響；③本研究納入的文獻均為病例對照研究，論證強度較低。因此，本研究結果仍需更多大樣本、高質量的前瞻性研究進一步論證。

4 小結

綜上所述，Meta分析結果顯示，年齡>60歲、APACHEⅡ評分≥20分、低鉀血癥、腸內營養開始時間>72 h、未添加膳食纖維、腹內壓>15 mmHg、中心靜脈壓>10 cmH2O、機械通氣是重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素，重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素復雜多樣，臨床醫護人員應及時識別重癥急性胰腺炎病人腸內營養喂養不耐受的危險因素并采取積極有效的防治措施，進而降低腸內營養喂養不耐受發生率，盡早達到目標喂養量，促進病人康復。