加速康復外科在髖關節置換患者中的應用研究

宋鵬

濟南市章丘區人民醫院骨創傷科，山東濟南 250200

髖關節置換術是一種重建患者髖關節功能的可靠手段，其利用機械性能與生物相容性良好的金屬材料制作成類似人體骨關節的假體，之后將人工關節置換取代受損關節面，以期清除病灶，解除疼痛，恢復關節的原有功能與活動能力[1]。然而，由于髖關節置換術創傷較大，存在諸多并發癥風險，極大程度上影響了最終治療效果[2]。同時，老年人是接受髖關節置換術的主要群體，此群體身體機能日益減退，所以圍術期管理相對復雜，風險性更大，部分患者預后并不理想[3]。因此，通過合理的圍術期干預模式保障髖關節置換術患者的康復效果與進程十分必要。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是在循環醫學的基礎上，通過一系列優化方案緩解患者的身心應激反應，從而達到加快術后康復速度的目的[4]。2020年1月—2021年11月濟南市章丘區人民醫院對30例髖關節置換患者圍術期應用ERAS模式，開展效果確切，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院接受髖關節置換術治療的60例患者為研究對象，以隨機數表法分為研究組與對照組，各30例。對照組中男17例，女13例；年齡42～79歲，平均（58.62±6.65）歲；主要為骨性關節炎13例，股骨頭壞死10例，股骨頸骨折7例；置換部位為左側13例，右側11例，雙側6例。研究組中男17例，女13例；年齡44～80歲，平均（58.60±6.58）歲；主要為骨性關節炎14例，股骨頭壞死9例，股骨頸骨折7例；置換部位為左側12例，右側12例，雙側6例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本院醫學倫理委員會已對本研究方案予以批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用骨科學》第4版[5]中對于髖關節置換術的適應證者；首次實施髖關節置換術者；患者具有良好的認知力；患者與其家屬已同意配合本研究，并簽署相關知情同意書。排除標準：心腦血管嚴重病變或肝腎功能不全者；凝血功能障礙與免疫系統疾病者；未經控制的高血壓患者；惡性腫瘤患者；神經病變所致的髖關節相關損傷者；哺乳或妊娠期女性；患有精神系統疾病者。

1.3 方法

兩組均于全麻下行髖關節置換術，對照組圍術期采用常規干預模式，包括向患者進行疾病與手術知識宣教；術前12 h禁食，4 h禁飲；常規備皮；術中留置尿管；術后密切監測患者的生命體征；待胃腸功能恢復后先攝入流質食物，之后逐漸過渡至半流食與普通食物；術后口服止痛藥；鼓勵患者術后盡早離床活動；注意加強術后并發癥觀察等。研究組圍術期采用ERAS模式進行干預，具體如下：（1）術前：①認真聽取患者的主訴，解答其提出的疑問，并以耐心的溝通緩解患者焦慮與緊張的情緒，提高對于治療的信心與依從性；②術前6 h禁固體食物，可適當攝入流質碳水化合物，術前2 h禁飲；③積極控制基礎疾病，例如控制血糖＜9.0 mmol/L，血壓＜150/90 mmHg，糾正低蛋白血癥與貧血；④提前2～3 d口服非甾體類藥物超前鎮痛；⑤術前預估患者的手術時間，通常情況下不留置導尿管，若預計手術時間＞4 h，則在麻醉起效后留置尿管。（2）術中：①協助患者取舒適體位，調節手術室內溫度在25℃，濕度在55%，術中使用體溫加熱裝置預防低體溫；②采用加溫液體沖洗切口，且加溫輸入液體。（3）術后：①密切觀察患者的生命體征，若生命體征平穩可限制輸液量。②患者麻醉恢復后，可以少量多次飲用溫水（50～100 mL），若無明顯的胃腸反應，6 h后攝入流食，次日攝入半流食，之后逐漸過渡至普食。③采用靜脈滴注止痛藥加口服止痛藥多模式鎮痛方案，持續3 d。④患者麻醉清醒后開始術后鍛煉，術后1 d進行踝關節屈伸運動與呼吸訓練等，1 h/次，2次/d；第2天進行床上股四頭肌伸縮與拉手引體向上等訓練，1 h/次，2次/d；第3天進行髖關節屈曲、患肢肌力訓練，指導患者進行床邊站立，并在助行器輔助下離床活動訓練，1 h/次，2次/d；第4天進行坐位伸髖、屈髖、外展訓練，并開展力所能及的日常活動，例如穿衣、吃飯、洗漱、如廁等。

1.4 觀察指標

針對兩組下列指標進行比較：①術中、術后情況：手術時間、術中出血量、離床活動時間、住院時間。②術后并發癥：切口感染、深靜脈血栓、肺部感染、壓力性損傷、泌尿系統感染。③術前與術后7 d時疼痛程度的變化：通過視覺模擬評分量表(Visual Analogue Scale,VAS)予以評估，其中10分為難以耐受的劇烈疼痛，0分為無痛，分值越高說明疼痛越重。④術前與術后1個月時的髖關節功能：采用Harris評分進行評估，包括行走距離、輔助器、步態、功能、疼痛、活動、畸形7項內容，總分為100分，分值越高說明髖關節功能越佳。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料經檢驗符合正態分布，采用（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后各項臨床指標情況對比

研究組術中出血量、術后離床活動、住院時間優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中、術后各項臨床指標情況比較(±s)

表1 兩組患者術中、術后各項臨床指標情況比較(±s)

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術時間（min）68.65±5.1269.32±4.780.5240.602術中出血量（mL）178.65±24.85225.65±25.457.237＜0.001離床活動時間（d）1.40±0.202.88±0.3022.483＜0.001住院時間（d）7.25±2.0310.03±2.424.821＜0.001

2.2 兩組患者術后并發癥發生率對比

研究組術后并發癥發生率0.00%與對照組6.67%比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.3 兩組患者術前與術后7 d時疼痛程度對比

術前，兩組VAS評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后7 d，研究組VAS評分低于對照組低，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

表3 兩組患者術前與術后7 d時疼痛程度比較[(±s)，分]

表3 兩組患者術前與術后7 d時疼痛程度比較[(±s)，分]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值術前7.06±1.527.10±1.800.0930.926術后7 d 2.32±0.553.03±0.475.375＜0.001

2.4 兩組患者術前與術后1個月時髖關節功能對比

術前，兩組Harris評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后1個月時，研究組Harris評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表4。

表4 兩組術前與術后1個月時的髖關節功能比較[(±s)，分]

表4 兩組術前與術后1個月時的髖關節功能比較[(±s)，分]

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t值P值術前40.65±5.4540.70±4.980.0370.971術后1個月78.65±7.5270.45±4.855.019＜0.001

3 討論

近年來，隨著我國老年人口數量的增加，髖關節疾病的發生率隨之攀升，而當保守治療無效時，髂關節置換術也成為本病的首選方案[6]。骨性關節炎是髖關節置換術的主要適應證，其他疾病包括股骨頭壞死、股骨頸骨折、創傷性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、良惡性骨腫瘤等。髂關節置換術后患者關節活動良好，能夠盡早離床活動，進一步預防長期臥床導致的壓力性損傷、肺炎等并發癥，具有顯著的應用優勢[7]。然而，髖關節置換術的創傷性較大，增加了術后并發癥風險，不僅給患者的身心造成了嚴重的應激反應，并且在一定程度上降低了手術的實施效果[8]。因此，亟需通過可靠的干預模式保障髖關節置換術患者的康復速度與預后。

ERAS是一種以循證醫學為基礎的多學科協作模式，其利用優化的圍術期干預措施，能夠有效緩解患者的身心應激反應，促使器官功能盡快恢復，縮短康復速度[9-10]。相較于常規干預措施，ERAS模式中心理干預可以糾正患者對疾病與手術的不良認知，提高遵醫行為[11]；優化超前鎮痛與多模式鎮痛進一步改善了患者疼痛程度，緩解應激反應；避免留置導尿管，從而減少術后泌尿系統感染風險，且利于盡早開展康復訓練[12]；加強保暖對于低體溫與相關神經內分泌反應具有顯著的預防作用；縮短術前與術后進食時間不僅為機體提供了充足的能量，增強患者的活動耐力，且可以促進胃腸道蠕動，加快胃腸功能的恢復速度[13]；術后盡早開展髖關節功能訓練能夠提高關節活動范圍，預防關節攣縮與粘連[14-16]。學者吳飛鵬等[17]對583例髖關節置換術患者進行了隨機對照研究，結果發現行ERAS的觀察組患者離床活動時間（1.43±0.25）d、住院時間（9.25±2.28）d短于常規干預的對照組患者（2.98±0.36）、（13.18±2.43）d。本研究結果顯示，研究組術中出血量（178.65±24.85）mL、離床活動時間（1.40±0.20）d、住院時間（7.25±2.03）d優于對照組 的（225.65±25.45）mL、（2.88±0.30）d、（10.03±2.42）d（P＜0.001）。可見，ERAS模式能夠加快患者康復速度，保障髖關節置換術的效果。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，與其他研究取得的結果有所差異，這可能與本研究樣本數量過少有關，關于ERAS對于髖關節置換患者術后并發癥的影響有待大樣本量的觀察。學者宋國瑞等[18]對100例髖關節置換術患者分別應用常規干預與ERAS干預，結果發現ERAS組術后VAS評分（3.16±0.91）分低于常規干預組（3.76±1.15）分，Harris評分（74.58±3.34）高于常規干預組（70.10±2.95）分（P＜0.05）。本文結果與上述結果相近，研究組術后7 d VAS評分（2.32±0.55）分較對照組（3.03±0.47）分低（P＜0.001），術后1個月Harris評分（78.65±7.52）分高于對照組（70.45±4.85）分（P＜0.001）。結果說明，ERAS模式能夠有效改善髖關節置換患者的術后疼痛程度，促使髖關節功能恢復，究其原因可能與ERAS模式通過早期開展功能訓練，進一步改善了關節與四周組織的循環狀態，促進營養吸收，繼而緩解關節腫脹、疼痛感，提高關節活動范圍有關。

綜上所述，髖關節置換患者在圍術期應用ERAS模式能夠加快康復進展，改善疼痛癥狀，確保髖關節的恢復效果，適于臨床應用。