超聲引導下不同濃度甲磺酸羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉對麻醉效果及術后恢復的影響

王慧慧，張燕嶺

嘉祥縣人民醫院麻醉科，山東濟寧 272400

臂叢神經阻滯屬于臨床常用的上肢手術麻醉方法，傳統盲探操作成功率低，并發癥風險較高，隨著影像學技術在麻醉領域的不斷應用，超聲引導臂叢神經阻滯方案在臨床中也得到了廣泛應用，并體現出了經濟、便捷、安全等優勢[1-2]。甲磺酸羅哌卡因為長效酰胺類局麻藥物，屬于常用肌間溝臂叢神經阻滯藥物，不良反應少，且運動與感覺神經分離良好，能夠維持較長的麻醉時間，術后可起到一定的鎮痛效果[3]。但羅哌卡因會在一定程度上影響神經供血量，且其藥物濃度差異會對麻醉效果以及患者的術后恢復情況產生不同影響，在具體濃度選擇上仍然存在一定爭議[4-5]。目前臨床常用羅哌卡因濃度為0.31%與0.495%，為了探討更適宜的甲磺酸羅哌卡因濃度，本研究選擇嘉祥縣人民醫院2021年1—10月收治的上肢手術患者100例，通過隨機對照，探討0.31%與0.495%甲磺酸羅哌卡因對麻醉效果以及患者術后恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院接受手術治療的上肢骨折患者100例。按照隨機數表法將患者分為兩組。對照組50例，男27例，女23例；年齡19～69歲，平均（42.18±6.31）歲；手術位置：上臂21例，前壁橈側15例，手部橈側14例。觀察組50例，男26例，女24例；年齡18～72歲，平均（42.27±6.20）歲；手術位置：上臂22例，前壁橈側15例，手部橈側13例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均擇期行上肢手術治療；②美國麻醉醫師協會分級I～Ⅱ級；③意識清晰能夠配合穿刺操作；④神經功能正常；⑤對研究知情同意。排除標準：①局麻藥物過敏者；②上肢感染者；③凝血功能障礙者；④不同意參與研究者。

1.3 方法

所有患者均行超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯麻醉，入室后建立靜脈通路，監測HR、BP、SpO2、ECG、RR等水平，靜脈滴注右美托咪啶注射液（批號21032731，規格：2 mL:0.2 mg）0.03 mg/kg?；颊唧w位取去枕平臥位，采用彩色多普勒超聲儀進行掃描，探頭頻率控制為6～13 MHz，在探頭涂抹耦合劑，使用無菌塑料套包裹，放置在肌間溝區，進行前中斜角肌間上、中、下干臂叢神經超聲圖像的觀察，利用超聲系統所帶的頭平面內技術在超聲監視下進針至神經干旁。具體操作時，尋找圓形、類圓形、低回聲神經干，移動探頭使其處在超聲圖像中間，順著探頭外側進針，進針完畢并回抽無血后即可經導管注入甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20090270，批號09201002，規格：89.4 mg）。對照組輸注0.495%羅哌卡因注射液20 mL；觀察組輸注0.31%羅哌卡因注射液20 mL，使其在目標神經周圍充分擴散。術中結合患者的實際情況予以短效鎮痛藥物。

1.4 觀察指標

①兩組不同位置神經完全阻滯率比較。包括尺神經、橈神經、肌皮神經以及正中神經。完全阻滯判定標準為：麻醉后30 min采用針刺法進行判定，無刺痛判定為完全阻滯。②兩組麻醉效果比較。優：無疼痛，肌松良好；良：輕微疼痛，需要配合使用少量鎮痛藥物才可完成手術；可：存在明顯疼痛，需要使用一定量鎮痛藥物；差：患者重度疼痛，伴隨躁動，需改為全麻才能完成手術。以優良率進行比較。③兩組麻醉起效與恢復情況比較。指標設定為：麻醉起效時間、鎮痛持續時間、運動阻滯恢復時間。麻醉起效判定方法及標準為：采用針刺法每隔3 mm檢測神經支配區域麻醉效果，記錄注藥完成至刺痛消失的時間。鎮痛維持時間即完全阻滯開始到患者感到切口疼痛的時間。運動阻滯恢復時間則為麻醉后至上肢可自由進行外展、上抬活動的時間。④兩組不良反應狀況比較。包括煩躁、嗜睡、惡心及呼吸抑制等。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料符合正態分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同神經完全阻滯率比較

觀察組不同神經完全阻滯率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同神經完全阻滯率比較[n(%)]

2.2 兩組患者麻醉效果比較

兩組麻醉優良率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者麻醉起效與恢復情況比較

觀察組麻醉起效時間長于對照組，而鎮痛持續時間、運動阻滯恢復時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉起效與恢復情況比較(±s)

表3 兩組患者麻醉起效與恢復情況比較(±s)

組別對照組(n=50)觀察組(n=50)t值P值麻醉起效時間（min）12.76±3.1016.25±3.575.219＜0.001鎮痛持續時間（h）8.67±3.057.24±2.622.5150.014運動阻滯恢復時間（h）9.05±3.447.28±2.153.0850.003

2.4 兩組患者不良反應比較

觀察組不良反應發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉屬于臨床常用區域阻滯技術，鎮痛效果好且能減輕患者的應激反應，而伴隨著高頻超聲的應用，通過高頻超聲引導開展麻醉工作能有效提高阻滯的成功率、安全性[6-7]。在上肢手術中，通過超聲觀察臂叢神經與周圍結構，能引導精準穿刺，且通過超聲圖像也能顯示麻醉藥物的注射過程以及藥物擴散范圍，可保障麻醉藥物在目標神經區域均勻擴散，提高神經阻滯的成功率以及效率[8-9]。在臂叢神經阻滯中，甲磺酸羅哌卡因為常用局麻藥物，屬于布比卡因的不對稱結構單鏡像體，能抑制神經元鈉離子通道，抑制神經興奮以及信號傳導[10-11]。該藥物的阻滯效果與其濃度存在密切聯系，0.2%的羅哌卡因就能夠有效阻滯感覺神經，不會起到阻滯運動神經的作用，而0.75%的羅哌卡因則可阻滯運動神經，可起到麻醉、鎮痛的雙重作用[12-13]。但有研究指出，高濃度的羅哌卡因容易影響供血，致使神經供血失常，增加神經損傷風險，不利于患者術后神經功能的恢復，而通過對藥物濃度進行調節，則可減輕患者的神經損傷[14]。此外，該藥物在濃度過高的情況下，容易出現心血管、中樞神經系統毒性反應，增加患者麻醉的風險?；诖?，有必要探討更適宜于臂叢神經阻滯麻醉的羅哌卡因濃度，以促進臨床合理選擇麻醉方案。

本研究中，觀察組各神經完全阻滯率分別為76.00%、82.00%、82.00%、78.00%，均低于對照組94.00%、96.00%、98.00%、94.00%（P＜0.05），說 明0.495%濃度羅哌卡因阻滯更完全。項緒強[15]的研究中，高濃度羅哌卡因組尺神經、橈神經、肌皮神經以及正中神經完全阻滯率分別為90.0%、93.3%、96.7%、90.0%，均高于低濃度組（P＜0.05），與本次研究一致，也說明高濃度羅哌卡因較低濃度阻滯更完全。兩組麻醉優良率（94.00% vs 98.00%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），說明0.495%、0.31%濃度的羅哌卡因均能夠滿足手術需求。丁美平[16]的研究中，低濃度組與高濃度組的麻醉優良率均為100.00%，差異無統計學意義（P＞0.05），也證實低濃度羅哌卡因也能夠滿足手術需求。而觀察組麻醉起效時間（16.25±3.57）min長于對照組；鎮痛持續時間、運動阻滯恢復分別為（7.24±2.62）h、（7.28±2.15）h，短于對照組（P＜0.05），則說明高濃度羅哌卡因阻滯起效更快，但患者術后恢復較為緩慢。郭樂等[17]的研究中，B組予0.5%羅哌卡因后，麻醉起效時間為（5.78±1.16）min，短于0.3%濃度A組；鎮痛持續與運動功能恢復時間分別為（7.68±1.16）、（11.43±1.46）h，長于對照組（P＜0.05），也證實高濃度羅哌卡因局麻患者恢復更慢。觀察組不良反應發生率低于對照組（6.00% vs 20.00%）（P＜0.05），說明低濃度羅哌卡因安全性更高。盧秋霞[18]的研究中，低濃度組不良反應發生率8.00%低于高濃度組22.00%（P＜0.05），也證實了高濃度羅哌卡因阻滯風險更高。

綜上所述，采用0.495%羅哌卡因進行超聲引導下羅哌卡因臂叢神經阻滯較0.3%濃度阻滯更完全且起效更快，但0.31%濃度羅哌卡因也能夠滿足手術需求，且患者術后恢復更快，不良反應風險更低。