分析不同術式治療濾過性手術濾過泡纖維化的青光眼患者的臨床療效

高泉財，邢業嬌

沂水縣人民醫院眼科，山東臨沂 276400

青光眼特點體現在視野缺損，該病有凹陷性視神經萎縮的情況，臨床癥狀有進行性發展趨勢，發展到后期時存在眼壓大幅增高的問題，成為致盲的主要原因[1]。保守治療很難阻礙青光眼的進展，經濾過性手術可達到較好效果，其中引流植入、小梁切除等手術方案使用頻繁，可不斷引流房水至球結膜間隙，此過程中能被毛細血管吸收，可減少房水造成的各項問題，以緩解青光眼癥狀。但濾過性手術仍存在較大風險，該手術存在纖維增生、瘢痕等情況，會影響到視力。濾過泡纖維化早期時癥狀輕微，針刺、按摩等即可達到較好效果，然而晚期時存在較為明顯的纖維化情況，為減少纖維化對視力的影響，需再次進行手術治療[2-3]。開放復通術使用頻繁，該措施能剖開組織，并切除纖維化以及瘢痕的組織，此基礎上濾過道能得到有效疏通。但該方案操作復雜，對濾過泡的創傷大，容易出現眼部感染。為提高濾泡纖維化治療安全性，微創復通術得到使用，該方案能在微小創傷下完成鞏膜瓣以及結膜的分離操作，同時輔以羊膜移植達到疏通濾過通路的效果，但其臨床使用較少[4-5]。對此，選取2020年10月—2021年10月沂水縣人民醫院收治的82例青光眼患者為研究對象，各研究對象均存在濾過性手術濾過泡纖維化的情況，旨在分析不同手術的價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的82例青光眼患者為研究對象，均存在濾過性手術濾過泡纖維化的情況，入院后以擲骰子結果分為開放組和微創組，每組41例。開放組：年齡33～68歲，平均（50.78±2.04）歲；初次手術中有20例小梁切除術，13例引流閥植入術，8例引流釘植入術；女15例，男26例；初次手術距今時間為3～14個月，平均（8.69±1.57）個月。微創組：年齡34～69歲，平均（51.32±2.27）歲；初次手術中有21例小梁切除術，14例引流閥植入術，6例引流釘植入術；女16例，男25例；初次手術距今時間為3～15個月，平均（9.03±1.82）個月。兩組研究對象一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。研究所選病例經過倫理委員會批準，患者知情同意研究。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者存在濾過性手術濾泡纖維化；保守治療對眼壓控制效果不佳，視力下降患者；患者符合微創及開放復通術適應證。排除標準：存在梗死性病變患者；存在肺結核、乙肝等傳染性病變患者；有兩次及以上眼部手術史者；視力完全喪失者；心衰者。

1.3 方法

微創組：微創復通術。①小梁切除致濾過泡纖維化者：此類患者手術期間需行奧布卡因（國藥準字H20051411）麻醉，麻醉劑量為4 mg/mL，打開眼瞼后，使用布比卡因（國藥準字H43021018）+利多卡因（國藥準字H32023273）的聯合方案達到浸潤麻醉的效果，劑量分別為75 mg/mL、20 g/L，在濾過泡附近做切口，經超聲生物顯微鏡輔助完成粘連分離操作，準備干海綿片，分離完成且前房變淺后，吸干濾過泡位置存在的液體，后填塞海綿片，4 min后以生理鹽水完成局部沖洗，在鞏膜位置覆蓋粘彈劑，在結膜位置放置羊膜，保持羊膜前端位置的精準度，撐開羊膜后行局部縫合即可。②引流釘植入致濾過泡纖維化者：根據引流釘平面，分離患者粘連的鞏膜組織，保證分離徹底性，溢出大量房水后，置入羊膜并縫合。③引流閥植入濾過泡纖維化者：觀察鞏膜面以及濾過泡粘連情況，完成局部分離操作，在濾過泡位置置入羊膜并縫合。

開放組：開放復通術。①小梁切除致濾過泡纖維化者：麻醉方式和微創組相同，在球結膜位置做切口，觀察鞏膜、結膜等位置的粘連情況，行粘連分離操作，結膜瓣得到充分暴露后，清除瘢痕化的筋膜，房水溢出后放置棉片，前房變淺后填充粘彈劑，經刀片在鞏膜瓣位置做切口，擴大鞏膜瓣，置入羊膜并縫合。②引流釘植入致濾過泡纖維化者：保持和小梁切除相似的方式完成手術，在粘連組織分離時保持輕柔操作。③引流閥植入濾過泡纖維化者：在角膜緣后做12 mm左右的切口，分離粘連組織，切除伴生組織，房水溢出后經棉片進行清潔，放置羊膜并縫合。

羊膜制備方法如下：尋求體質健康無傳染病的產婦，均行剖宮產分娩，得到各產婦的胎盤，經無菌沖洗操作，清潔胎盤位置的污漬，觀察羊膜粘連情況，行鈍性分離，獲得羊膜后，準備青霉素、新霉素、鏈霉素等，各藥物需在50、100、50 mg/mL的劑量下進行充分混合，在混合液中浸泡羊膜，時間控制在0.5 h，在硝酸纖維素濾紙上放置浸泡完成的羊膜并裁剪，固定后放置在甘油瓶中行無菌保存，并保持24 h/次的甘油瓶更換頻率即可，羊膜需在30 d內使用，使用前需行生理鹽水清潔操作。

1.4 觀察指標

①對比手術前后兩組視力、眼壓。②比較兩組并發癥發生率，主要有眼壓異常、結膜出血、黃斑水腫等。③滿意度評估維度有眼壓維持效果、視力改善效果、治療安全性、眼部不適感等，單項100分，＞80分即對青光眼治療很滿意，60～79分即對青光眼治療較滿意，0～59分即對青光眼治療不滿意。

1.5 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，進行t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者視力、眼壓情況比較

術前，兩組視力、眼壓對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，兩組視力、眼壓優于術前，且微創組視力比開放組高，眼壓比開放組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者視力、眼壓情況比較(±s)

表1 兩組患者視力、眼壓情況比較(±s)

組別微創組（n=41）開放組（n=41）t值P值視力術前0.31±0.090.28±0.101.4280.157術后0.54±0.110.43±0.124.327＜0.001眼壓（mmHg）術前30.95±4.0230.68±4.410.2900.773術后19.23±3.4922.04±3.113.849＜0.001

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

微創組眼部并發癥發生率（4.88%）比開放組（19.51%）低，差異有統計學意義（χ2=4.100，P=0.043）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

微創組對眼壓維持效果的滿意度為97.56%，對視力改善效果的滿意度為95.12%，對治療安全性的滿意度為92.68%，對眼部不適感的滿意度為97.56%，均比開放組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

青光眼造成的眼部損傷較明顯，有較高致盲率，手術為當前青光眼的主要治療措施，小梁切除術使用頻繁，該手術屬于濾過性手術，可在局部組織切除后完成房水的引流，以降低眼部壓力，恢復鞏膜、視網膜等功能，維持較好的視物能力[6]。但濾過性手術實施后對機體的損傷較明顯，存在纖維增生、纖維瘢痕等情況，會影響到濾過通道的正常運轉，若處理不及時，會喪失濾過泡功能，造成青光眼的反復發作，仍會出現失明。針對此類濾過泡纖維化事件，若能把握時機，僅需通過藥物或針刺等治療即能達到較好效果，但纖維化早期癥狀不典型，一般在晚期會造成眼部不適感，或出現明顯的視物障礙，此時需行手術方能切除增生或瘢痕組織，以恢復濾過通道，維持良好的眼部功能[7-8]。開放復通術使用較多，此手術通過分離粘連的鞏膜組織，并完成房水的引流操作，能有效疏通濾過道，恢復眼部的濾過功能，減輕視力損傷。但青光眼患者一旦出現濾過泡纖維化的情況，即會引起各類結膜問題，如充血、粘連、肥厚等，且粘連位置存在較多新生血管組織，在開放手術下難免會損傷到新生血管，造成出血、黃斑水腫等事件，且對術者技術有較高要求，推廣受限[9-10]。

微創復通術近年得到重視，該術式能實時監測濾過道的通暢程度，也能掌握液性暗腔等發生情況，可調整纖維化組織的治療措施，以徹底清除纖維化以及瘢痕化的組織，恢復眼壓，提高眼部視力，減輕視物障礙。本研究中，微創組眼部并發癥發生率（4.88%）比開放組（19.51%）低（P＜0.05）。張寧[11]的研究中，A組并發癥（0.00%）比B組（22.22%）低（P＜0.05），即微創復通術有較高的安全性。分析發現，微創復通術會借助超聲生物顯微鏡，提高眼部結構觀察清晰度，能精準的掌握鞏膜及其他眼部組織的粘連情況，且能保持精準操作，在保護附近新生血管的同時分離粘連組織，能預防出血，且能減少黃斑水腫事件，利于提升復通術的安全性[11-12]。微創復通術實施期間會使用羊膜進行覆蓋操作，在羊膜作用下可改善局部環境，能加速上皮組織的恢復，減輕眼部及周圍的炎癥病變，也能在各新生血管再生過程中發揮阻礙作用，可有效減少瘢痕組織，恢復眼部視力，減輕眼部損傷。該手術僅需在濾過泡位置做較小的切口，就能減輕濾過泡以及其他組織的損傷，可縮短眼部功能的恢復時間，改善青光眼患者的預后[13-15]。

綜上所述，微創復通術可減少眼部刺激，預防黃斑水腫等事件，有效改善視力。