全國醫療保障信息一體化平臺實施下的醫療輔助業務管理探索

顧 琴 柳國華 綿陽市中心醫院

2021年6月，國家醫保局在全國推行 15 項醫療保障業務信息標準編碼，藥品、耗材、診療收費項目、執業醫師、執業護師等都必須要對應國家醫保編碼，醫保結算平臺實現省級統一管理，無國家醫保編碼的收費項目不能通過醫保結算平臺的審核和結算，醫保局要求在HIS系統中停用無國家醫保編碼項目。醫保局的管理目的是為了規范醫保資金支出范圍，而醫院作為為患者提供優質醫療服務的主體必然存在為確保醫療質量安全而開展的醫療輔助業務，例如：嬰兒奶粉、嬰兒奶嘴、腸內營養制劑、健康管理咨詢、醫療輔助器具等。因此，全國醫療保障信息一體化平臺實施背景下，公立醫院醫療輔助業務管理方式亟待改變。如何實現醫療輔助業務的全流程管理，避免醫療安全、收費合法性、資金管理和財務審計等系列風險，是醫療機構需要思考和改進的重點。

一、基本含義

醫療輔助業務是，指不在《全國醫療服務價格項目規范》范圍內的醫療保健器械、健康咨詢管理等為保障醫療質量安全而開展的輔助業務，一般屬于非醫療保險報銷項目，例如：新生兒患兒須使用的配方奶、一次性嬰兒奶瓶、腸內營養制劑等服務或產品。

全國醫療保障信息一體化平臺，是集醫保征收、待遇支付、智能監管、公共服務等功能于一體的“互聯網+醫保”服務平臺，該平臺對醫保業務辦理標準化、基金監管智能化、公共服務便捷化、決策分析高效化提供職能支撐。

二、研究背景

(一)宏觀政策背景

全國醫療保障信息一體化平臺上線工作是國家醫保戰略，是一項復雜的民生工程、創新工程、系統工程，工作任務重、復雜程度高、專業難度大，是國家醫保局成立以后的“一號工程”。自2021年6月起，國家醫保局在全國推行15項醫療保障業務信息標準編碼，醫保結算平臺實現省級統一管理，無國家醫保編碼的收費項目不能通過醫保結算平臺的審核和結算，公立醫院面臨著停用無國家醫保編碼的醫療項目和醫療輔助項目的政策要求。

(二)醫院開展醫療輔助業務需求

國家醫保編碼與院內編碼對應后，醫院現行開展的無國家醫保編碼的醫療輔助業務面臨停滯局面，但是醫療輔助業務是為患者提供高質、高效醫療服務，保障醫療質量安全的必要措施。例如，腸內營養制劑是專為進食受阻、消化呼吸障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態人群加工配制而成的配方食品，該醫療輔助業務是相關疾病治療過程中不可或缺的組成部分，關系著醫療質量和患者就醫體驗。

黨的十九大中明確指出“實施健康中國戰略” 有力促進了包括醫療服務、醫療保健器械、健康咨詢管理等在內的大健康產業的發展(吳焱怡等，2019)，這為公立醫院開展包括健康管理咨詢、心理咨詢等醫療輔助服務，提供營養制劑、配方奶、助聽器等醫療輔助產品奠定了政策基礎。

公立醫院現行的補償渠道主要包括醫療收入、財政補助收入、科教收入和其他收入，對于三級以上公立醫院來說，醫療收入仍占絕對重要地位，財政補助收入、科教收入和其他收入占比很低。但是隨著國家醫療體制改革的不斷推進，取消藥品加成和耗材加成措施落地；醫療服務收入由政府定價，成本由市場定價等現狀促使公立醫院現行補償渠道所取得的收入難以完全彌補運行成本(吳焱怡等，2019)。醫療機構開展可供患者選擇的醫療輔助業務，一方面能夠滿足患者對于優質、舒適化醫療服務的需求，另一方面也有助于醫院可持續經營。

通過提供與醫療服務相輔相成的醫療輔助業務來促進公立醫院提供高質量、高效率的醫療服務，能夠滿足患者多樣化、舒適化的醫療服務需求，同時也拓展了公立醫院成本補償機制。

(三)患者對高質量醫療服務的需求

隨著國家經濟的飛速發展，人民生活水平日益提升，居民對于健康消費的需求也發生轉變，獲取更高質量、更高效率的醫療服務成為居民的重要需求。若醫院不再提供醫療輔助業務，患者需要從院外購買服務或產品，一方面，患者對于所購買的服務或產品的質量優劣辨識能力不強，劣質服務或產品必定影響醫療服務質量安全；另一方面，患者需自行前往商鋪購買服務或產品，浪費患者時間，降低患者就醫效率，引起患者不滿；另外，若不再提供醫療輔助業務，患者對醫療服務的舒適化需求將大打折扣。從患者需求方面來看，醫院停供醫療輔助業務將影響患者就醫體驗，最終導致患者就醫滿意度下降。

三、醫療輔助業務管理的措施

全國醫療保障信息一體化平臺在各省實施，時間緊任務重，醫院需要在充分考慮醫療質量安全、患者就醫體驗不降、醫院精細化管理、管理措施合法合規等方面后制定系統的醫療輔助業務管理措施，主要涉及醫療行為合理性、收費項目合規性、信息化支撐、資金安全保障、物資管理、財務核算等多個方面。

(一)建立工作小組，明確成員分工

全國醫療保障信息一體化平臺在醫院落地，醫院應當建立專班辦公室，由一把手牽頭，相關科室按職責劃分形成系統開發測試、宣傳維穩、基礎目錄庫維護檢查等工作小組。醫療輔助業務管理改進工作由總會計師負責實施，組成由信息科、收費科、財務科、物資供應中心和臨床科室構成的工作團隊。

總會計師負責全面實施工作，組織協調各部門按時完成責任范圍內的工作任務；信息科負責醫療輔助業務信息系統開發、測試，以及與微信、支付寶、金稅系統接口工作；收費科負責物價政策把控，執行收費政策以及填報收費報表；財務科負責對財稅政策把控，規范賬務處理，維護醫療輔助業務目錄及單價，供應商貨款結算等工作；物資供應中心負責完善醫療輔助產品二級庫房管理，聯系相關供應商開具增值稅專用發票；臨床科室負責提出需求、參與流程測試。團隊成員工作職責明確，通過經驗分享、頭腦風暴等方法，團隊成員充分發揮專業特長，從政策把控、流程梳理、系統開發、報表設計等多方面建言獻策，明確醫療輔助業務管理措施。

(二)信息系統建設

在全國醫療保障信息一體化平臺實施前，醫生通過醫院HIS系統為患者下達醫療業務醫囑和醫療輔助業務醫囑，護士通過HIS系統查看醫囑并執行。醫保編碼與院內編碼對應工作實施后，在上傳數據過程中需要將無國家醫保編碼的醫療輔助業務與醫療業務相分離，因此，醫院需根據各方需求新建醫療輔助業務系統。首先，根據患者需求、臨床需求、行政管理需求制定醫療輔助業務系統規劃，經多次討論形成系統開發方案，由醫院信息中心具體執行開發。醫療輔助業務系統建成后，醫生通過該系統下達醫囑，護士通過該系統查看并執行，以此達到對患者醫療過程的全程照護，保障醫療質量安全；系統中的費用信息可自動傳至收費系統，保障收費工作和患者繳費流程不變；定制統計報表，滿足各行政部門業務管理需求。

(三)收費流程管理

醫護人員在醫療輔助業務系統中開具并執行醫囑后，收費信息會與醫院HIS系統接口，保障在原繳費流程不變的情況下實現患者自費項目收費管理，使患者就醫繳費體驗不變。患者可通過收費窗口、微信、VIP充值等多種途徑繳費，保障各年齡階段、各學歷層次患者對不同繳費渠道的需求。

（188）淺棕瓦鱗苔 Trocholejeunea infuscate（Mitt.）Verd.熊源新等（2006）；楊志平（2006）

(四)物價管理

醫院醫療輔助業務不在《全國醫療服務價格項目規范》范圍內，不屬于醫療服務價格主管部門監督管理職責，因此，物價管理采取市場化原則，需報市場監督管理局備案。組織醫療輔助業務涉及的臨床科室、財務成本核算等相關人員，運用作業成本法核定每項醫療輔助產品和服務的成本，將此成本作為定價基礎，以不高于市場定價的原則制定醫療輔助產品和服務價格，并向市場監督管理局備案，確保患者和醫院雙方權益。同時，為方便廣大人民群眾對價格進行監督，醫院在院內展板和微信公眾號上履行物價公示義務。

(五)物資二級庫管理

集成醫療輔助業務信息系統與門診二級庫系統，將醫療輔助產品納入醫院二級庫管理，目的在于防止耗材出現積壓、浪費，使所有收費醫用耗材都能夠追溯到人，合理有效控制成本水平(李娜等，2021)。全面清理醫療輔助業務涉及的科室和產品，建立二級庫房，完善二級庫中物資基礎數據，對業務操作人員進行二級庫管理培訓，確保業務流程平穩轉換。對醫療輔助產品實施二級庫管理，規范物資收發存管理，確保物資安全，保證產品具體來源和去向得以追溯，收費依據充分，促進醫院財務和成本管理精細化發展。

(六)電子發票與稅務管理

集成醫療輔助業務收費模塊與金稅系統，患者通過收費窗口、微信、VIP劃卡等渠道繳費后，繳費信息上傳金稅系統，金稅系統自動開具電子發票推送至醫療輔助業務系統，醫療輔助業務系統將發票推送至微信公眾號，患者可憑就診卡號/二維碼在自助機或窗口打印電子發票或在醫院微信公眾號上獲取發票自行打印。實現醫療輔助業務電子發票自動推送功能，降低財務科和收費科工作人員工作量，提升患者就醫體驗和滿意度。

醫療輔助業務系統中將醫療輔助服務和醫療輔助產品分類，以便稅務管理。醫療輔助服務按照稅法規定需按6%計算增值稅銷項稅額，醫療輔助產品按照規定需按13%計算增值稅銷項稅額。此前，醫院醫療業務為免稅項目，醫院供應商開具的發票均為增值稅普通發票，不可抵扣進項稅。經與相關供應商協商，將醫療輔助產品供貨發票更改為增值稅專用發票，進行合理稅務管理，保障醫院經濟權益。

(七)收費報表設計與賬務處理

為規范收費行為和財務處理，對醫療輔助業務收費報表進行設計并植入信息系統，形成了“醫療輔助業務科室收入表”、“醫療輔助業務科室成本表”和“醫療輔助業務充值卡余額表”用于滿足會計處理、成本核算、資金稽核等財務管理目的。

根據《政府會計準則制度》和業務性質，規范會計處理如下：

患者辦理醫療輔助業務充值卡時：

借：銀行存款/庫存現金

貸：預收賬款-預收醫療輔助業務制卡

患者結算或直接繳納醫療輔助業務費用時：

借：預收賬款-預收醫療輔助業務制卡

銀行存款/庫存現金

貸：其他收入(應稅)

應交增值稅-銷項稅額13%

應交增值稅-銷項稅額6%

財務部門對醫療輔助收入收支情況、充值卡消費額和余額進行稽核，確保患者和醫院資金安全。

(八)基礎收費目錄維護

醫療輔助業務實行目錄管理，僅針對確為醫療行為所需，且無國家醫保編碼的服務和產品。對于醫院原已開展的服務和產品，逐步納入醫療輔助業務管理；對于各臨床科室新申請開展的醫療輔助業務，由醫務科或護理部審核，經院長辦公會審批，由信息中心部署信息系統，由財務科負責成本核算，由收費科負責物價備案和基礎收費目錄維護。

四、醫療輔助業務管理措施實施的結果

全國醫療保障信息一體化平臺實施背景下，公立醫院無國家醫保編碼的醫療輔助業務編碼將不能在醫院HIS系統中使用，否則會導致醫保不能審核和結算，給醫院帶來重大經濟損失；如果停止開展醫療輔助業務將導致患者無法獲得全過程的醫療照護，無法保障醫療質量安全，降低患者就醫體驗，也會進一步縮小醫院成本補償渠道。因此，將醫療業務和醫療輔助業務分離管理勢在必行，醫院需從醫囑開具和執行、收費管理、物價管理、物資管理、發票管理、稅務管理、財務處理等多方面探索管理方式。自醫院實施醫療輔助業務管理以來，通過醫療輔助業務管理系統服務產值近百萬元，并逐步將兒童霧化器租賃、護理墊等服務納入管理，并逐步改進醫療輔助業務流程，達到了醫院管理精細化、患者體驗舒適化、醫療質量安全有效保障的目的。