早期介入吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在腦卒中患者吞咽功能障礙中的應(yīng)用效果

楊惠敏 葉曉丹

（廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院，福建 廈門(mén) 361000）

腦卒中因腦組織局部供血障礙導(dǎo)致，發(fā)病急、進(jìn)展快，已成為威脅居民健康的重要問(wèn)題[1]。吞咽功能障礙是其常見(jiàn)后遺癥，以飲水嗆咳、吞咽困難為典型癥狀，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)供給、疾病康復(fù)及生活質(zhì)量帶來(lái)極大影響，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致誤吸，引起肺部感染，增加病危風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）治療對(duì)患者腦組織受損部位進(jìn)行干預(yù)，可改善神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽功能好轉(zhuǎn)[2]。早期介入式分級(jí)訓(xùn)練是從卒中早期給予患者多形式、針對(duì)性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，最大程度刺激口腔、舌肌、咽喉等維持正常生理功能，二者聯(lián)合有望進(jìn)一步緩解吞咽障礙程度。本研究旨在分析早期介入吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2022年2月收治的62例腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)入院順序不同分為觀察組、對(duì)照組，各31例。對(duì)照組男15例，女16例，年齡52～76歲，平均（64.05±5.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為22.3～27.8 kg/m2，平均（24.65±0.68）kg/m2；腦出血13例，腦梗死18例；病程2～11 d，平均（6.81±1.36）d；學(xué)歷水平：小學(xué)14例，中學(xué)13例，大學(xué)及以上4例。觀察組男14例，女17例，年齡53～78歲，平均（63.52±4.69）歲；BMI為21.8～27.6 kg/m2，平均（23.97±0.56）kg/m2；腦出血12例，腦梗死19例；病程2～12 d，平均（6.79±1.42）d；學(xué)歷水平：小學(xué)13例，中學(xué)15例，大學(xué)及以上3例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；X線檢查顯示，存在吞咽功能障礙；首次發(fā)病，生命體征穩(wěn)定；患者及家屬均知曉本研究，已自覺(jué)簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等精神類疾病，無(wú)法配合訓(xùn)練者；合并其他器官嚴(yán)重病變者；合并其他原因引起的腦組織病變者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組均給予病情監(jiān)控、藥物控制，持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組給予常規(guī)治療與康復(fù)訓(xùn)練。①基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房環(huán)境適宜，幫助患者定時(shí)翻身、進(jìn)行身體及口腔清潔、協(xié)助患者合理運(yùn)動(dòng)等，同時(shí)做好管道消毒管理工作，并與患者及家屬建立良好溝通。②針灸治療：由專業(yè)康復(fù)醫(yī)師開(kāi)展治療，指導(dǎo)患者取坐位，選取風(fēng)府、啞門(mén)、百會(huì)、大椎、水溝、上星等穴位，乙醇消毒后，采用0.35 mm×35 mm針灸針，針刺以上穴位，每個(gè)穴位行針2次，留針30 min，每日2次，每周6次，連續(xù)治療2個(gè)月。③常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，對(duì)存在吞咽障礙的患者進(jìn)行舌肌訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練。舌肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者盡力舔口唇下方的勺子，隨后放松5 s，重復(fù)5～10次為1組，每日1組。攝食訓(xùn)練：根據(jù)患者身體情況及吞咽障礙程度循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者食用流食、半流食、固體食物，陪護(hù)患者放慢速度進(jìn)食，避免誤吸。

1.3.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予早期介入式吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練與rTMS干預(yù)。

1.3.2.1 rTMS干預(yù) 采用rTMS治療儀（北京華興康泰，型號(hào)HX-C2）進(jìn)行治療，指導(dǎo)患者放松身體，取舒適坐位，由專業(yè)康復(fù)治療師手持圓形線圈探頭依次掃描健側(cè)大腦舌骨上肌群皮質(zhì)區(qū)。儀器參數(shù)：頻率為3 Hz，運(yùn)用閾值為80%MT，刺激次數(shù)為600次，每次治療時(shí)間為20 min，每日治療1 d，每周連續(xù)治療5 d，休息2 d，繼續(xù)下次治療。共治療2個(gè)月，于每次吞咽訓(xùn)練前進(jìn)行。

1.3.2.2 早期吞咽功能訓(xùn)練 于患者住院事宜完成后開(kāi)始進(jìn)行早期訓(xùn)練。①頸椎訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢向左右晃動(dòng)頭部，感受到頸部肌肉的延伸，重復(fù)10次為1組。②面部功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者模擬咀嚼食物的動(dòng)作，訓(xùn)練2 min；指導(dǎo)患者微微張開(kāi)嘴巴向外吹氣，保持3 s，伸出舌頭向左向右延伸，隨后口唇緊閉，鼓腮5 s；指導(dǎo)患者張口開(kāi)至最大，保持5 s后放松口周肌肉；指導(dǎo)患者下頜向左右移動(dòng)；重復(fù)10次為1組。③唇部訓(xùn)練：指導(dǎo)患者咬緊牙齒微張口部，發(fā)出“yi”的聲音，持續(xù)5 s，隨后緊閉雙唇，發(fā)聲，維持5 s后放松，重復(fù)5～10次為1組。④腭咽閉合訓(xùn)練：指導(dǎo)患者口含吸管，吸管另一端封口，雙手交叉于胸部，同時(shí)發(fā)出“a”的聲音，每組5～10次。⑤吞咽訓(xùn)練：在常規(guī)舌肌訓(xùn)練接收后，取棉簽，蘸取少量食醋，刺激舌根、咽后壁及軟腭，再指導(dǎo)患者進(jìn)行空中吞咽動(dòng)作，每次5～10 min。⑥刺激療法：協(xié)助患者將冰塊含于口中，將融化的冰水緩慢咽下，隨后取棉簽蘸取冰水，擦拭舌腭、咽后壁等部位，每次5 min內(nèi)完成。

以上訓(xùn)練依次進(jìn)行，每日2～3次，每次訓(xùn)練30 min內(nèi)完成。

1.3.2.3 細(xì)化吞咽障礙分級(jí) 在進(jìn)行早期訓(xùn)練的同時(shí)，由專業(yè)護(hù)師采用Gugging吞咽功能評(píng)估表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）對(duì)患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估、分級(jí)，檢查分為初步和直接檢查，2次檢查匯總得分為GUSS得分，20分為吞咽正常，記為Ⅰ級(jí)；15～19分為輕微困難，記為Ⅱ級(jí)；10～14分為存在吞咽困難，記為Ⅲ級(jí)；9分及以下為嚴(yán)重吞咽困難，記為Ⅳ級(jí)。①初步檢查。協(xié)助患者取舒適坐位，觀察患者以下表現(xiàn)：15 min內(nèi)是否能保持注意力集中狀態(tài)，是為1分，否為0分；清嗓、咳嗽次數(shù)是否超過(guò)2次，是為1分，否為0分；是否成功吞咽口水，是為1分，否為0分；是否流口水，是為0分，否為1分；是否能讀出A～O的所有音節(jié)，是為1分，否為0分。總分5分，得分4分及以下停止檢查，記錄得分，得分5分進(jìn)入直接檢查。②直接檢查。指導(dǎo)患者先吞咽糊狀食物中，對(duì)以下4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估。吞咽情況：成功吞咽為2分，延遲為1分，不能為0分；不自主咳嗽，是為0分，否為1分；流口水，是為0分，否為1分；聲音改變，是為0分，否為1分。4分及以下停止檢查，記錄得分，5分者依次開(kāi)展液體食物、固體食物吞咽測(cè)試，評(píng)估方法與標(biāo)準(zhǔn)和糊狀食物一致，總分15分。

1.3.2.4 分級(jí)干預(yù) ①階梯式細(xì)化攝食訓(xùn)練：第1級(jí)食物，凝膠狀，1.5 g食品功能調(diào)整劑與200 mL加熱的牛奶混合均勻，冷卻至凝膠體，指導(dǎo)患者食用，每日1～3次。第2級(jí)食物，細(xì)泥狀，將米粥、蔬菜等食物經(jīng)攪拌機(jī)處理制成細(xì)泥狀食物，每日1～3次食用。第3級(jí)食物，液體流質(zhì)食物，選擇食品功能調(diào)整劑中增稠劑舒食素S調(diào)制為流質(zhì)食物。指導(dǎo)患者從三級(jí)食物開(kāi)始進(jìn)食，并形成動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，每2 d評(píng)估1次吞咽功能，調(diào)整食物形態(tài)，直至患者恢復(fù)正常飲食。②分級(jí)干預(yù)：Ⅰ級(jí)患者攝食訓(xùn)練回歸普食清單，合理搭配，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，即指導(dǎo)患者正常飲食，同時(shí)關(guān)注患者日常進(jìn)食、排泄情況，首次飲食需在護(hù)理人員陪護(hù)下進(jìn)行，進(jìn)食完全正常后，可在家屬陪護(hù)下進(jìn)食。其余吞咽功能訓(xùn)練可減少或停止。Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者：攝食訓(xùn)練搭配不同流質(zhì)食物，繼續(xù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，直至好轉(zhuǎn)至Ⅰ級(jí)。Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者：禁止經(jīng)口進(jìn)食，采用鼻飼或靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液干預(yù)，同時(shí)不間斷進(jìn)行以上康復(fù)訓(xùn)練（除攝食訓(xùn)練），待患者吞咽功能好轉(zhuǎn)，逐步開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食，鍛煉攝食能力。

1.4 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能。干預(yù)前后采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)估，量表滿分42分，共11個(gè)項(xiàng)目，評(píng)分越高，表示神經(jīng)功能越差。②吸入性肺炎發(fā)生情況。患者出現(xiàn)呼吸困難、咳痰、咳嗽、發(fā)熱等癥狀，X線檢查結(jié)果顯示，兩肺出現(xiàn)云絮狀、片狀陰影，并向外擴(kuò)散等情況確診為吸入性肺炎，統(tǒng)計(jì)兩組發(fā)生情況。③吞咽功能。以標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表評(píng)分（Standardized Swallowing Assessment，SSA）評(píng)估干預(yù)前后吞咽障功能礙，量表包括臨床部位檢查（8～23分）、飲水試驗(yàn)（5～11分）、吞咽時(shí)間（5～12分）3項(xiàng)內(nèi)容，滿分46分，評(píng)分越高表示吞咽障礙越明顯。干預(yù)前后采用X線透視吞咽功能檢查（Video Fluoroscopic Swallowing Study，VFSS）評(píng)估，量表涉及口腔期、咽喉期、誤咽程度3個(gè)維度，口腔期和咽喉期分為4個(gè)等級(jí)，分值0～3分，誤咽程度分為5個(gè)等級(jí)，分值0～4分，評(píng)分與吞咽功能呈正相關(guān)。④表面肌電圖（surface electromyography，sEMG）數(shù)值。干預(yù)前后采用表面肌電分析儀（加拿大Thought Technology公司，F(xiàn)lex Comp）評(píng)測(cè)患者sEMG最大波幅值、吞咽時(shí)程。操作方法：分別將電極放置患者雙側(cè)舌骨上、下肌群，指導(dǎo)患者吞咽2 mL溫水，記錄試驗(yàn)數(shù)值，連續(xù)試驗(yàn)3次取平均值。⑤生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用吞咽生存質(zhì)量問(wèn)卷（Swallowing Quality of Life Questionnaire，SWALQOL）進(jìn)行評(píng)估，問(wèn)卷包括11個(gè)維度，公共44個(gè)項(xiàng)目，采用0～5分5級(jí)評(píng)分法，得分以線性原則轉(zhuǎn)換為百分制，即滿分為100分，評(píng)分越高，表示生活質(zhì)量越好。⑥滿意度。采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表評(píng)估，最高分95分，最低分19分，分級(jí)依次為：非常滿意（95分）、滿意（76～94分）、一般（57～75分）、不滿意（38～56分）、非常不滿意（19～37分），總滿意度=（滿意與非常滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，當(dāng)總例數(shù)＜40例或理論頻數(shù)T≤1，采用Fisher精確檢驗(yàn)（Fisher's exact test）檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NIHSS評(píng)分 干預(yù)后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，）

表1 兩組NIHSS評(píng)分對(duì)比（分，）

2.2 吸入性肺炎發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)2例吸收性肺炎，對(duì)照組出現(xiàn)9例，觀察組吸入性肺炎發(fā)生率6.45%（2/31）低于對(duì)照組29.03%（9/31）（χ2=5.415，P=0.020）

2.3 VFSS、SSA評(píng)分 干預(yù)后觀察組VFSS較對(duì)照組高，SSA評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組VFSS、SSA評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 兩組VFSS、SSA評(píng)分對(duì)比（分，）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

2.4 sEMG數(shù)值 干預(yù)后與對(duì)照組相比，觀察組sEMG最大波幅值較高，吞咽時(shí)程較短（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組sEMG數(shù)值對(duì)比（）

表3 兩組sEMG數(shù)值對(duì)比（）

注：與同組干預(yù)前對(duì)比，aP＜0.05。

2.5 SWAL-QOL評(píng)分 干預(yù)后觀察組SWAL-QOL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比（分，）

表4 兩組SWAL-QOL評(píng)分對(duì)比（分，）

2.6 護(hù)理滿意度 觀察組護(hù)理滿意度100%（31/31）高于對(duì)照組80.66%（25/31）（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討 論

腦卒中后吞咽障礙與中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙有關(guān)，可因迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等真性延髓麻痹或皮質(zhì)腦干束等假性延髓麻痹引起[4]。臨床常給予吞咽功能訓(xùn)練與針灸聯(lián)合干預(yù)，部分患者癥狀改善有限。

rTMS治療模式多樣，操作靈活，可根據(jù)患者病情調(diào)整刺激位置、強(qiáng)度、頻率、時(shí)間，進(jìn)而確定合理的模式干預(yù)，直接作用于患者大腦皮質(zhì)層，增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性，還能通過(guò)刺激迷走神經(jīng)根活性，促進(jìn)食管上段環(huán)咽括約肌功能恢復(fù)，顯著提高吞咽功能[5]。同時(shí)配合早期介入式分級(jí)吞咽功能訓(xùn)練，可增加吞咽肌群功能，還能反向刺激神經(jīng)末梢組織興奮性，促進(jìn)假性損傷修復(fù)，改善吞咽功能。既往研究指出，舌肌、攝食訓(xùn)練可改善患者吞咽功能[6]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后兩組吞咽功能均有好轉(zhuǎn)，而觀察組神經(jīng)功能、吞咽功能改善幅度均大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明早期介入式吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練與rTMS聯(lián)合干預(yù)可促進(jìn)患者神經(jīng)功能與吞咽功能的改善。多數(shù)腦卒中患者在疾病發(fā)生后存在缺血半暗帶，存留大量尚未壞死的組織細(xì)胞，經(jīng)過(guò)及時(shí)、規(guī)范治療以迅速恢復(fù)腦組織血氧供給，可促進(jìn)缺血半暗帶處細(xì)胞功能、機(jī)構(gòu)恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能逆轉(zhuǎn)，有助于吞咽功能恢復(fù)。有研究指出，卒中后3 d內(nèi)吞咽障礙發(fā)生率58.3%，14 d后吞咽障礙概率為8.9%，這與神經(jīng)功能好轉(zhuǎn)有關(guān)，而rTMS干預(yù)可進(jìn)一步促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)有效的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練是改善吞咽障礙的重要方式[7]。本研究于患病早期給予分級(jí)、多樣化康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)頸椎訓(xùn)練、面部功能訓(xùn)練、刺激療法、唇部訓(xùn)練、腭咽閉合訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、階梯式細(xì)化攝食訓(xùn)練等對(duì)患者舌肌、咀嚼肌等各肌群進(jìn)行全面訓(xùn)練，可有效促進(jìn)吞咽功能好轉(zhuǎn)。

曹猛等[8]研究指出，肌力是患者吞咽障礙的影響因素。sEMG是一種高效、無(wú)創(chuàng)的吞咽功能評(píng)測(cè)方式，通過(guò)專業(yè)儀器對(duì)肌肉活動(dòng)電信號(hào)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可有效反映患者雙側(cè)舌骨肌力水平。研究結(jié)果顯示，觀察組sEMG最大波幅值高于對(duì)照組，吞咽時(shí)程短于對(duì)照組，且吸入性肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明rTMS聯(lián)合早期介入式吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練可改善患者肌力，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。rTMS通過(guò)高頻刺激調(diào)節(jié)健側(cè)腦組織突觸結(jié)構(gòu)，可加強(qiáng)突觸信息傳遞功能，進(jìn)而提高健側(cè)神經(jīng)發(fā)揮代償功能，促進(jìn)舌骨肌群平衡，與早期介入訓(xùn)練協(xié)同增效，促進(jìn)肌力水平提高。而細(xì)化分級(jí)、動(dòng)態(tài)評(píng)估、不斷調(diào)整方案進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，可最大程度發(fā)揮訓(xùn)練優(yōu)勢(shì)，循序漸進(jìn)的改善患者的吞咽功能，尤其對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難者，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較高，不間斷進(jìn)行全面吞咽功能訓(xùn)練，可保持吞咽相關(guān)肌群功能正常，預(yù)防功能退化，降低吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在早期介入式訓(xùn)練中增加冰水擦拭、食醋擦拭可刺激患者味覺(jué)恢復(fù)，還能通過(guò)外力作用刺激口腔腺分泌黏液，保護(hù)口腔衛(wèi)生，進(jìn)一步降低病菌感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組護(hù)理滿意度、生活質(zhì)量均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示rTMS與早期介入式吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的改善，提高護(hù)理滿意度。這與患者吞咽功能恢復(fù)、神經(jīng)功能改善有關(guān)，同時(shí)早期、分級(jí)、細(xì)化干預(yù)可幫助患者及家屬感受到護(hù)理人員的專業(yè)和責(zé)任心，進(jìn)而增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可。

綜上可知，早期介入式吞咽功能分級(jí)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合rTMS干預(yù)可改善患者神經(jīng)功能，促進(jìn)吞咽功能好轉(zhuǎn)，從而降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者生活質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度。