舒適護理在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肩袖損傷患者中的應(yīng)用價值

李 云 尹 會 殷振宇 曹富江

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院骨科，天津 300052）

肩袖也稱為旋轉(zhuǎn)袖，是由覆蓋在肩關(guān)節(jié)前、后、上方的岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌等肌腱組織構(gòu)成。肩袖位于肩峰和三角肌下方，與關(guān)節(jié)囊緊密相連。這幾種肌腱的運動帶動肩關(guān)節(jié)旋內(nèi)，旋外和上舉活動，與此同時，這些肌腱把肱骨頭穩(wěn)定在肩胛盂上，其對保持肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定以及肩關(guān)節(jié)的活動起著非常必要的作用。肩袖損傷是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)疾病，多見于40歲以上男性，一般由外傷、退變等情況引起[1]。如果肩袖損傷患者是青年人，一般大多數(shù)會伴有嚴重外的傷史[2]。因為肩袖受到肩峰的保護，所以直接暴力較少會造成肩袖破裂。而間接暴力多由于肩袖隨年齡的增長發(fā)生退行性病變后上肢外展，或者手掌扶地突然內(nèi)收而破裂，因為岡上肌肌力薄弱，且承受牽拉力最大，所以容易破裂，其約占50%。若當肩袖破裂時，患者經(jīng)常自覺會有撕裂聲響、皮下出血和局部腫脹，此外傷后局部疼痛一般限于肩頂，同時向三角肌止點放散，而且肩峰和大結(jié)節(jié)間壓痛明顯，患者不能主動進行外展肩關(guān)節(jié)，會極大的影響患者的運動功能和生活質(zhì)量。臨床中主要是通過保守治療和手術(shù)治療的方法來治療肩袖損傷，改善癥狀。如果是非全層肩袖撕裂或很小的肩袖撕裂患者，首先患者應(yīng)保證充分的休息，使損傷的肌腱可以獲得愈合。其次可以在物理康復科醫(yī)師的指導下，通過采用藥物、手法治療、康復治療等非手術(shù)治療，1～3個月即可明顯緩解[3]；如果是部分撕裂和全層撕裂，并且病情遷延3個月、6個月以上得不到明顯緩解，則需進行手術(shù)治療，康復較快且效果較好[4]。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)快速發(fā)展，目前治療肩袖損傷的常用方法就是肩關(guān)節(jié)鏡下的肩袖損傷修補術(shù)，可有效緩解患者病痛和恢復患肢功能[5]，且臨床效果好。既往臨床經(jīng)常用肩袖重建術(shù)治療肩袖損傷，創(chuàng)傷性比較大，在術(shù)中和術(shù)后容易損傷肩關(guān)節(jié)的功能，從而形成二次損傷[6]。相比于傳統(tǒng)術(shù)式，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、效果顯著、預后佳等優(yōu)點。但是它屬于侵入性操作，患者會出現(xiàn)疼痛感以及抵觸情緒等，所以需要采取舒適護理干預來安撫患者的情緒，從而使患者能更好地配合進行手術(shù)，提升治療效果。此外關(guān)節(jié)鏡術(shù)后幾乎1/2的患者存在各種程度的疼痛表現(xiàn)[7]。所以降低患者疼痛感、改善肩關(guān)節(jié)功能、降低患者焦慮或者抑郁的情緒，成為術(shù)后護理效果評估的重要指標。但常規(guī)護理因為缺少針對性，覆蓋面不全面，導致很難滿足患者的康復需求。此次研究針對對本院收治的100例肩關(guān)節(jié)鏡行肩袖損傷修補術(shù)患者分別給予常規(guī)護理以及舒適護理干預，目的是為了探討舒適護理模式應(yīng)用在關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷患者中的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6～12月在我院就診的100例肩袖損傷患者資料作為研究對象。納入標準：①符合RCI診斷標準，且首次行肩關(guān)節(jié)鏡方式手術(shù)治療。②術(shù)后病情穩(wěn)定且患者的手術(shù)順利。③患者的溝通、理解和認知能力正常。④患者對本研究知情同意，并完成知情同意書簽署。⑤可獨立使用智能手機。排除標準：①在術(shù)后有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，或心血管事件處于急性發(fā)作期。②有嚴重的肺、肝、腎功能障礙。③有精神和認知障礙。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。對照組中，男20例，女30例；年齡33～73歲，平均為（53.23±11.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)（23.5±2.55）kg/m2；婚姻情況：已婚44例，未婚1例，離異3例，喪偶2例；病程4～25個月，平均為（6.34±2.32）個月；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例，Ⅲ級5例。在觀察組中，男性25例，女性25例；年齡36～71歲，平均為（50.45±8.76）歲；體質(zhì)量指數(shù)（24.12±2.57）kg/m2；婚姻狀況：已婚43例，未婚3例，離異2例，喪1例；病程3～24個月，平均為（7.76±2.44）個月；心功能分級：Ⅰ級45例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等與一般資料來比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究遵循醫(yī)學倫理的原則且經(jīng)由審查符合審查標準。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用肩關(guān)節(jié)鏡下的肩袖損傷修補術(shù)進行治療，同時給予氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位，患肢行外展牽引支架牽引，常規(guī)建立后側(cè)入路，此外觀察軟骨、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)盂唇、肱二頭肌長頭腱、肩袖止點損傷狀況和患處組織彈性和肌肉活動。然后建立前方和外側(cè)入路，同時徹底清理肩峰下的滑囊，行肩峰成形術(shù)以此來擴大肩峰下間隙，并探查肩袖組織彈性和肌腱質(zhì)量，若肌腱復位良好，可以原位固定及肌腱止點新鮮化，根據(jù)肌腱損傷程度及面積，采取單排固定、雙排固定或者縫線橋雙排技術(shù)來縫合肩袖。手術(shù)都通過同一組醫(yī)師進行操作。術(shù)后給予外展墊來固定，并保持患肢外旋外展位45°，每日定時冰敷。同時從術(shù)后第1天被動活動患肢，逐步進行功能鍛煉。

1.3 護理方式

1.3.1 對照組 首先術(shù)后進行常規(guī)護理，并對患者生命體征密切監(jiān)測，協(xié)助患者將患肢采取外展體位，同時對患肩固定在前屈30°，外展60°左右，維持4～6周，以便減少縫合部位的張力，促使其愈合。此外護理人員對患者講解佩戴支具的方法，依據(jù)患者的體型，挑選合適型號的支具，然后放置海綿包裹于患者腋下，讓患肢保持前屈外展的狀態(tài)，使用搭扣進行固定，并囑患者除臥床外都需要佩戴，支具固定的情況需要定時檢查，隨時調(diào)整來降低縫合處的張力，使其更快愈合。還要給予患者心理護理，正確評估其情緒，并給予針對性的護理，疏導患者焦慮或抑郁的情緒，安慰患者，鼓勵患者表達情緒，耐心幫助患者樹立克服疾病的信心。將健康指導手冊發(fā)放給患者，給予相應(yīng)的健康教育，術(shù)前給患者講解手術(shù)的目的、意義和需要注意的事項，術(shù)后康復鍛煉和佩戴支具需要口頭告知其重要性，加強患者對于健康知識的認識。并發(fā)癥的護理需要護理人員定期進行巡查病房，詢問患者是否有不適癥狀以及傷口是否有積液、紅腫、感染，及時換藥，適時采取抗菌藥物來預防感染，如果患者出現(xiàn)明顯的疼痛，應(yīng)及時進行傷口檢查，必要時應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑。

1.3.2 觀察組 給予對照組常規(guī)護理的同時行舒適護理干預，包括術(shù)前和術(shù)中以及術(shù)后的一些護理措施，具體如下。

1.3.2.1 術(shù)前護理措施 ①術(shù)前1 d給患者進行常規(guī)會診，對其進行心理疏導，講解治療經(jīng)驗和效果來解除患者的心理負擔，同時講解手術(shù)的流程以及注意事項，還要介紹醫(yī)護人員和手術(shù)室的環(huán)境，更重要的是要詢問患者對于手術(shù)的看法、心理變化的原因，指導患者放松身心，使患者充分認識到手術(shù)的療效。此外需提前準備好手術(shù)需要的設(shè)備和藥品，確保設(shè)備都能運行正常。②飲食措施：常規(guī)禁飲食[8]，手術(shù)前3 h進飲10%葡萄糖溶液250～400 mL。③適當訓練：指導術(shù)前功能康復鍛煉方法。

1.3.2.2 術(shù)中護理措施 ①患者在病房和等待間時應(yīng)穿戴好鞋襪、衣物，室溫控制在24 ℃左右；手術(shù)室的濕度45～70 ℃，溫度為25～26 ℃，手術(shù)的鋪巾為26 ℃，輸血、輸液和沖洗液為34～38 ℃，在手術(shù)期間應(yīng)用溫毯儀[9]。②核實患者信息，并遵守三對照的原則，順利進行患者的交接。③標記好肩關(guān)節(jié)的骨性標志，并確認手術(shù)切口，同時指導患者采用舒適的手術(shù)體位姿勢，麻醉時多安撫患者，以獲得最佳配合，每個步驟都使患者心里有數(shù)。④檢查調(diào)整儀器，并建立靜脈通道；再1次確認，以確保設(shè)備能系統(tǒng)性運行。⑤妥善管理手術(shù)各種器械、引流管，嚴格遵循手術(shù)室消毒措施，用最大的效率去配合醫(yī)師工作，術(shù)后對手術(shù)部位進行沖洗，以減少感染風險。最后術(shù)中嚴密監(jiān)測各項生命指標，手術(shù)結(jié)束后對患者進行再次評估，對本次手術(shù)的滿意度進行評測。

1.3.2.3 術(shù)后護理措施 ①安全返回病房之后嚴密監(jiān)測患者的生命體征、尿量以及液體引流量[10]，術(shù)后部位行冷敷24 h，嚴密觀察患者肢體末梢的血液循環(huán)情況，體表溫度和神經(jīng)感知是否正常，如果出現(xiàn)異常患者應(yīng)立刻向主管醫(yī)師告知。②手術(shù)后使患者放置在被動體位，同時在患者肘后墊薄枕，并適當?shù)奶Ц呋贾越档图缜败浗M織張力，為了減輕患者痛苦，如果有必要，可以適當加用鎮(zhèn)痛藥物。此外還需要促進患肢淋巴和靜脈的回流、消除患肢的腫脹，減少肩手綜合征和肌肉萎縮的風險。對于麻醉還未清醒者，采取去枕平臥的體位；評估患者各項體征在麻醉清醒后，體征平穩(wěn)的患者可把床頭抬高30°，每2 h進行翻身1次。放置肢抬高墊于患側(cè)腋下，肩關(guān)節(jié)處于前屈20°～30°。每隔4～6 h評估1次患者的疼痛程度，評分較低的患者采用按摩和局部冷敷等措施，對于評分較高者應(yīng)報告醫(yī)師并給予鎮(zhèn)痛藥物干預，同時給予低流量的吸氧。③處理手術(shù)后的并發(fā)癥：惡心嘔吐和呃逆以及尿潴留等情況在術(shù)后較為常見，可給予對癥處理，以防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，手術(shù)后鼓勵患者通過早期活動來預防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。④早期康復鍛煉：引導患者對關(guān)節(jié)功能進行早期鍛煉，根據(jù)不同患者的需求制訂個體化鍛煉康復計劃表[11]。患者在訓練過程需循序漸進，以患者的主觀感受為主要依據(jù)。⑤在患者麻醉清醒和體征平穩(wěn)之后，給予患者溫水10 mL飲用，2 h后正常進水，4 h后可以進流食，并逐漸恢復到半流食，普食；補液量：術(shù)后24 h補液2 000 mL，24～48 h應(yīng)補液1000 mL，在48～72 h補液為500 mL[12]。依據(jù)患者基礎(chǔ)疾病以及飲食習慣，為患者制訂合理的飲食方案，并參考其血液電解質(zhì)的狀況，適量添加營養(yǎng)物質(zhì)以及膳食纖維，以高鈣和高蛋白飲食為主，鼓勵患者多食用高纖維的清淡食品以保證飲食營養(yǎng)搭配合理，促進切口快速愈合，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 觀察指標 ①主要的結(jié)局：在手術(shù)前和術(shù)后6個月的隨訪時，疼痛（有無、輕、中、重度，15分）、功能活動（無痛活動的到達位置、活動水平，20分）、肩關(guān)節(jié)活動度（外展、前屈、內(nèi)旋、外旋，40分）以及肌力（0～5級，25分）4個方面采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分[13]來評估肩關(guān)節(jié)功能的改善情況。②次要的結(jié)局：在手術(shù)后6個月的隨訪時，應(yīng)用焦慮自評量表（SAS）[14]和抑郁自評量表（SDS）[15]來評估患者焦慮或抑郁的主觀感受和其在治療中的變化，分數(shù)越低，說明患者的抑郁或焦慮癥狀越輕微。③采用我院自制的護理滿意度調(diào)查問卷來評估患者的護理滿意度。其中60分以下為不滿意；60～80分代表滿意；80分以上為非常滿意。滿意度通過滿意和非常滿意的例數(shù)總和再除以總例數(shù)乘以100%求得。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究入選的患者在對其護理的過程中，在排除患者基線資料后，經(jīng)過對比沒有顯著差異，同時應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0對兩組計量資料進行數(shù)據(jù)分析，并用（）表示，兩組數(shù)據(jù)組內(nèi)比較運用配對t檢驗，兩組間數(shù)據(jù)比較運用獨立t檢驗表示；對于計數(shù)資料用率來表示；運用χ2檢驗比較組間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 舒適護理后采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較兩組患者肩關(guān)節(jié)功能情況 觀察組患者在舒適護理后的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

表1 兩組Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分比較（分，）

2.2 舒適護理后采用SAS，SDS評分比較兩組患者焦慮或抑郁情緒情況 觀察組患者在采用了舒適護理后的SAS、SDS評分相較于對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者舒適護理后SAS，SDS評分的比較（）

表2 兩組患者舒適護理后SAS，SDS評分的比較（）

2.3 兩組患者的術(shù)后舒適護理滿意度的比較 觀察組：不滿意0例，滿意8例，非常滿意42例，護理滿意度100%；對照組：不滿意4例，滿意14例，非常滿意32例，護理滿意度92.00%，對照組滿意度顯著低于采用舒適護理后的觀察組，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

肩袖損傷作為臨床上很常見的肩關(guān)節(jié)病，發(fā)病率占到肩關(guān)節(jié)病的17%～41%[17]。通常肩袖損傷的癥狀不典型，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和肌力減弱，尤其是外展、內(nèi)旋和外旋等的肌力降低，后期往往由于疼痛導致活動減少和肩關(guān)節(jié)活動障礙，經(jīng)常會造成誤診、漏診從而對早期修復造成影響，甚至引發(fā)相關(guān)的后遺癥。正確且及時診斷處肩袖損傷需要詳細完整的病史記錄和認真仔細的體格檢查以及相關(guān)的影像學資料。肩袖因為受肩峰的保護，所以很少有直接暴力導致肩袖損傷，多數(shù)是間接暴力或者反復的磨損導致肩袖損傷[18]。如生活中手掌扶地突然內(nèi)收導致撕裂、上肢處在外展位；肩峰下反復撞擊；此外隨年齡增長也會導致退行性變等。同時由于岡上肌其特殊的解剖剖位置，其承受拉力較大且肌力薄弱，所以容易導致撕裂，大約占到肩袖損傷的50%。對于肩袖損傷有一些特殊診斷可幫助后續(xù)的治療，肩關(guān)節(jié)的體格檢查落臂試驗陽性預測值為80%，對診斷肩袖損傷具有很高的特異性，然而如果存在有肌肉萎縮或者伴有肩部其他疾病，它的陽性率僅為43%。更重要的是B超和MRI檢查對于肩袖損傷的診斷有較高的價值[19]。目前有很多治療肩袖損傷的方法，目標是為了阻斷病變過程，消除疼痛，并恢復肩關(guān)節(jié)的功能。其中保守治療包非甾體抗炎藥、休息制動、局部注射和外用藥物等方式；此外手術(shù)治療包括開放性手術(shù)以及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下的肩袖損傷修補具有以下優(yōu)點：①對病變原因、病理過程變化可以做出系統(tǒng)的評估，盂肱關(guān)節(jié)腔可以進行全面檢查。②對于關(guān)節(jié)內(nèi)合并的損傷與病變可以同時進行治療。③防止三角肌的剝離，對軟組織傷害很小。④術(shù)后疼痛輕和并發(fā)癥少，并且能夠早期功能鍛煉。手術(shù)后確保手術(shù)取得良好療效的關(guān)鍵需要系統(tǒng)的康復訓練。早期制動主要目的是緩解疼痛、局部的組織水腫以及炎癥等；而中期主要是促使組織愈合、避免肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群萎縮和組織粘連；同時恢復肩關(guān)節(jié)活動范圍，并加強力量鍛煉；后期通過本能感覺訓練，主要目的是加快恢復正常的肩關(guān)節(jié)功能。

更重要的是，無論非手術(shù)治療還是手術(shù)治療想要使患者達到滿意的狀態(tài)需要輔以優(yōu)質(zhì)的護理。而舒適護理就是一種系統(tǒng)性優(yōu)秀的護理模式，在很多疾病中都表現(xiàn)出了良好的優(yōu)勢，從而能讓患者無論是身體還是心理都能獲得最佳狀態(tài)。舒適護理在20世紀末就已經(jīng)誕生，1995年由美國的專家Kolcaba提出了舒適護理模式[20]，同時他還創(chuàng)建了舒適護理理論。隨后在1998年，舒適護理的概念由蕭豐富先生正式提出，并稱其為“雙C蕭氏”的護理模式。這種模式通過簡便的方法解決了患者的不適感，而且采用該護理讓患者感覺到明顯的效果和良好的護理服務(wù)。每個科室都可采取舒適護理的方式，既可改善和消除患者不適感覺，又能夠糾正錯誤的認知，符合醫(yī)學的發(fā)展模式。而且舒適護理給患者予以很大的尊重，是一種優(yōu)質(zhì)的護理模式。在對患者進行舒適護理干預過程中，以患者作為中心，對其進行心理情況評估，進而給患者病情予以更全面的了解，從心理、生活和社會等方面對患者實施舒適護理，從而緩解其不良的情緒，保證患者身心都處于最佳的狀態(tài)，不僅能提升療效，還可以降低并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)的生率，更有助于提升患者的生活質(zhì)量。在指導患者功能鍛煉的時候，對其采用體位護理、疼痛護理和環(huán)境護理等可加強患者的舒適性，有利于患者配合。在進行護理的時候可根據(jù)患者的實際情況給予針對性的護理，也要尊重患者意見。與此同時護理人員還要重視和患者以及其家屬的交流溝通，以確保患者獲得全面的診治，每位護理人員都需提升自身護理水平，并形成良好的護患關(guān)系。此研究抽取了本院100例行肩關(guān)節(jié)鏡下的肩袖損傷修補術(shù)治療的患者，分別給予常規(guī)護理和舒適護理干預，且進行分組研究，觀察組應(yīng)用了舒適護理后，其Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分和護理滿意度都明顯優(yōu)于對照組，同時觀察組患者SDS以及SAS評分都比對照組明顯降低，說明舒適護理處理后可明顯提高肩關(guān)節(jié)鏡下的肩袖損傷修補術(shù)的療效，顯著緩解患者在圍手術(shù)期對抑郁和焦慮等情緒的影響，促使患者預后更快恢復，且更易獲得患者的認可。由此可見舒適護理模式的應(yīng)用可顯著緩解患者生理和心理不適感，提高患者滿意度，具備臨床可行性。由于臨床護理工作比較多的是一些細小操作的重復，一旦稍有疏忽便容易引起醫(yī)患糾紛[21]。而舒適護理可以有效的避免因為護理差錯和事故而導致的護理糾紛，加快患者康復。出現(xiàn)這種情況的主要原因有以下幾點：肩袖損傷手術(shù)患者很多因為長期受疾病困擾，因此對手術(shù)有很高的期望值，但是對手術(shù)和麻醉又有恐懼心理，所以在圍手術(shù)期對患者給予針對性的舒適護理，以耐心、熱情、親切的態(tài)度給患者講解手術(shù)的安全性及相關(guān)知識，同時配合健康教育，能夠幫助患者樹立治療的信心，以良好的心態(tài)配合后續(xù)治療和護理；手術(shù)后選擇適當?shù)捏w位，通過重視疼痛護理，能增加患者的舒適感，提升患者的滿意度；對患者進行科學的飲食指導，從而避免術(shù)后由于營養(yǎng)不良而導致創(chuàng)口難以愈合，并積極預防發(fā)生并發(fā)癥，能夠促進患者機體加快康復，縮短所需住院時間；最后早期進行肩關(guān)節(jié)康復訓練可明顯減輕患者疼痛，防止血液循環(huán)不暢，促使組織修復，并減輕粘連、肌肉攣縮和肌肉失用性萎縮，這些舒適護理的方式都幫助患者盡早恢復到正常的肩關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，舒適護理在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療肩袖損傷患者中的干預具有很高的應(yīng)用價值，不僅很快的促使患者手術(shù)后傷口的愈合，更有利于恢復患者的肩關(guān)節(jié)功能，同時降低患者抑郁和焦慮的情緒，從而提高患者的滿意度和患者手術(shù)后的生活質(zhì)量，因此舒適護理值得在臨床中推廣應(yīng)用。