微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療四肢骨折患者的療效觀察

茆文龍，李業海

（安徽醫科大學附屬巢湖醫院骨科，安徽 合肥 238000）

四肢骨折是四肢處骨骼，由于跌倒、車禍或者高空墜落，導致骨連接中斷的狀況，該病以骨骼變形、關節活動受限為主要臨床表現，對患者生活質量造成威脅。臨床中主要是重建局部解剖，改善四肢關節功能，在實際處理的選擇上，以手術治療為主。傳統針對四肢骨折采取的是切開復位經鋼板固定手術方式，雖然技術成熟且操作簡單，但對于機體創傷較大，可引起多種術后并發癥，如切開感染、骨折恢復緩慢等，效果欠佳[1]。隨著微創外科理念的推廣普及，微創經皮鎖定加壓鋼板內固定術也逐漸被應用于四肢骨折的治療中，該手術方式的主要特點在于微創性，且術后恢復迅速；此外，該術式能夠讓骨折端得到彈性固定，一方面保持骨折端的穩定，另一方面刺激骨再生及骨愈合，取得良好效果[2-3]。本研究旨在探討微創經皮鎖定加壓鋼板內固定對四肢骨折患者術后療效、疼痛及骨密度（BMD）、堿性磷酸酶（ALP）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（TP Ⅰ NP）水平的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數字表法將安徽醫科大學附屬巢湖醫院2019年1月至2022年2月收治的106例四肢骨折患者分為兩組，各53例。傳統組中男、女患者分別為33、20例；年齡19～65歲，平均（44.96±3.62）歲；致傷原因：交通事故22例，高空墜落21例，運動損傷10例。微創組中男、女患者分別為36、17例；年齡20～65歲，平均（45.18±3.56）歲；致傷原因：交通事故24例，高空墜落20例，運動損傷9例。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：符合《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中四肢骨折的相關標準者；經X線、CT檢查確診四肢骨折，有明顯的骨折發病因素者；具備手術指征者；凝血功能正常者；具備良好的意識狀態，精神正常者等。排除標準：重要器官損傷者；伴有四肢腫瘤疾病者；對手術治療不耐受者等。研究經院內醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法傳統組患者應用傳統切開復位鋼板內固定術式：依據骨折類型采取相應的麻醉方案，成功麻醉之后選擇在骨折部位進行切開操作，逐層剝離皮膚及肌肉組織，應用C型臂輔助進行骨折的復位操作，鋼板置入后擰緊螺釘，閉合切口予以逐層縫合處理，選擇外包扎固定的方式，無菌操作。

微創組患者采取微創經皮鎖定加壓鋼板內固定術式。進行手術操作前，應用石膏對骨折端進行外固定處理，或者可以進行常規牽引操作，通過牽引處理維持骨折在穩定狀態，需注意預防組織損傷進一步加重。依據患者四肢骨折病情、骨折類型，可選擇硬膜外或者全身麻醉方案，同時進行X線片的檢查，根據健肢狀況對患肢情況評價，觀察患肢骨折，針對患肢長及旋轉成角畸形進行矯正，矯正后予以骨折復位處理。骨折端在遠/近的位置，作一2～3 cm長度切口，借助骨膜剝離子，神經下骨膜外分離軟組織，構建隧道同時保留內部骨膜，骨折端閉合處理。經骨表面將鋼板置入，在C型臂X線機下，輔助對鋼板位置合理的處置，在骨折的遠近端，均置入1枚螺釘。X線機下，確定骨折的復位情況，確保鎖緊板正確定位，閉合切口，清潔手術切口，包扎固定。手術完成后，兩組患者均予以24 h抗生素抗感染治療，并指導患者進行適度康復訓練，通過電話和門診復查方式進行隨訪6個月。

1.3 觀察指標①術后6個月評估骨折恢復優良率。優：骨折完全愈合，關節部位活動恢復到正常狀態，無成角畸形，旋轉＜5°、短縮＜5 mm；良：骨折基本愈合，關節的活動度基本正常但是存在偶爾疼痛，成角畸形＜5°，5° ≤旋轉≤10°，5 mm ≤短縮≤ 10 mm；差：骨折愈合不佳并且存在關節活動顯著疼痛，成角畸形＞5°，旋轉＞10°，短縮＞10 mm[4]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。②術后1、3、7 d采取視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評價患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示劇烈的疼痛。③術前、術后4周BMD及血清PTH、ALP水平，其中BMD應用X線測定，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，用酶聯免疫吸附法檢測血清ALP、TP Ⅰ NP水平。④術前、術后6個月采用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）評估患者生活質量。GQOLI-74評分[6]包括軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活4個維度，每個維度分值范圍均為0～100分，分值與生活質量水平呈正相關。⑤比較兩組患者術后并發癥（切口感染、固定物脫落、骨延遲愈合、螺釘松動）發生情況。

1.4 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料（骨折恢復優良率與并發癥發生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料（VAS 評分、GQOLI-74 評分、 BMD 及血清 ALP、TPⅠ NP 水平）均經S-W檢驗，符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，相同時間點兩組間比較行t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者骨折恢復優良率比較較傳統組，微創組患者總優良率上升，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折恢復優良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者VAS評分比較術后1～7 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且術后1～7 d微創組均顯著低于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者VAS評分比較(±s , 分)

注：與術后1 d比，*P＜0.05；與術后3 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 術后1 d 術后3 d 術后7 d傳統組 53 5.46±0.85 3.16±0.66*1.82±0.43*#微創組 53 4.52±0.75 2.41±0.51*1.28±0.41*#t值 6.037 6.546 6.617 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較較術前，術后4周兩組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高，微創組顯著高于傳統組；血清TP Ⅰ NP水平顯著降低，微創組顯著低于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)

表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)

注：與術前比，△P＜0.05。BMD：骨密度；ALP：堿性磷酸酶；TP Ⅰ NP：總Ⅰ型膠原氨基端延長肽。

組別 例數BMD(g/cm2) ALP(U/L) TP Ⅰ NP(ng/mL)術前 術后4周 術前 術后4周 術前 術后4周傳統組 53 0.52±0.05 0.65±0.08△ 77.31±1.05 81.41±5.61△ 50.56±1.98 42.15±3.85△微創組 53 0.51±0.05 0.78±0.13△ 77.22±1.03 92.01±5.45△ 50.15±2.16 32.25±3.12△t值 1.030 6.200 0.445 9.866 1.019 14.544 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者GQOLI-74評分比較較術前，術后6個月兩組患者GQOLI-74評分均顯著升高，微創組顯著高于傳統組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GQOLI-74評分比較(±s , 分)

表4 兩組患者GQOLI-74評分比較(±s , 分)

注：與術前比，△P＜0.05。GQOLI-74：生活質量綜合評定問卷。

組別 例數軀體功能 心理功能 社會功能 物質生活術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月 術前 術后6個月傳統組 53 43.51±6.31 53.04±5.62△40.58±6.21 55.04±5.71△44.18±6.71 54.15±5.99△38.02±4.22 47.02±4.51△微創組 53 43.25±6.25 59.12±5.26△40.62±6.12 62.52±5.36△44.25±6.62 62.15±5.81△37.85±4.16 52.36±4.62△t值 0.213 5.750 0.033 6.953 0.054 6.979 0.209 6.021 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較傳統組患者發生3例切口感染、4例固定物脫落、2例骨延遲愈合、1例螺釘松動，總發生率18.87%（10/53）；微創組患者發生1例固定物脫落、1例骨延遲愈合，總發生率為3.77%（2/53）。微創組并發癥總發生率顯著低于傳統組，差異有統計學意義（χ2=6.014，P＜0.05）。

3 討論

四肢骨折是因間接暴力或直接暴力作用所致骨折情況，其典型癥狀是骨骼畸形，部分可見骨折移位情況，需要采取合理的手術方式進行干預。常規的切開復位固定方式具有比較豐富的臨床經驗，手術治療有一定的效果，但手術切口比較大，對于周圍局部組織可造成一定創傷，延長患者的恢復時間，預后較差[7]。

近年來，臨床中針對骨折治療的研究進一步深入，針對骨折的手術也朝著微創的方向不斷進展。微創經皮鎖定加壓鋼板內固定術經軟組織操作可降低損傷，能夠增強患者骨折部位的穩定性，且不會影響患者骨折端附近正常血運，進而避免損傷患者軟組織與局部滑膜，減輕疼痛，對促進骨折愈合具有顯著作用[8]；而傳統切開復位鋼板內固定術對患者創傷較大，創傷應激反應較為強烈，患者術后3 d仍多主訴疼痛嚴重，導致無法開展早期康復鍛煉，延長臥床時間，不利于術后康復。本研究中，術后1～7 d兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且術后1～7 d微創組均顯著低于傳統組，提示微創經皮鎖定加壓鋼板內固定手術能夠減輕四肢骨折患者術后疼痛。

相關研究證實，BMD主要反映骨骼的質量強度，是預測骨折危險性的一個重要指標，其水平降低通常指骨強度降低，骨質鈣離子丟失，增加骨折風險；ALP主要分布于細胞膜的結合轉運蛋白，促進細胞成熟、鈣化，其水平能夠反映成骨細胞的分化水平，當ALP活性降低時，骨形成減弱，更易造成骨折；TP Ⅰ NP是骨轉化過程中的代謝產物，能夠反映四肢骨折患者Ⅰ型膠原合成速率，成骨細胞合成減少時，血清TP Ⅰ NP水平降低[9-10]。上述試驗中，較傳統組，術后4周微創組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高；血清TP Ⅰ NP水平顯著降低，提示微創經皮鎖定加壓鋼板內固定手術能夠改善四肢骨折患者骨密度和骨代謝指標。分析原因是，傳統切開復位鋼板內固定術對患者創傷較大，手術切口較長，且主要采用機械力學固定，對骨折部位血運破壞較為嚴重，影響患者術后骨折部位的愈合；而微創經皮鎖定加壓鋼板內固定手術的切口于骨折遠端開放，建立軟組織隧道于深筋膜層與滑膜中間，減少骨膜被損傷的風險，為骨折愈合提供良好的血供；同時，該術式固定方式符合生物學固定理念，固定更加穩定，可促進骨折恢復，改善相關骨代謝指標[11]。

此外，本研究中，較傳統組，術后6個月微創組患者GQOLI-74評分顯著升高，術后并發癥總發生率顯著降低，表明微創經皮鎖定加壓鋼板內固定手術能夠提高四肢骨折患者生活質量水平，減少并發癥，安全性較高。究其原因，傳統切開復位鋼板內固定術中放置鋼板時醫源性損傷可能加劇骨折部位周圍軟組織的損傷，易導致骨折愈合不良，增加血腫與感染的風險；而微創經皮鎖定加壓鋼板內固定屬于比較全面且整體性高的一種手術方式，能夠提升固定治療的穩定性，同時降低骨折移位的風險，減輕術后疼痛，從而提高患者生活質量；此外，該術式能夠盡可能避免對骨質血運的壓迫和破壞，為骨折愈合創造有利條件，減少術后并發癥[12-13]。

綜上，采取微創經皮鎖定加壓鋼板內固定治療四肢骨折效果良好，內固定穩定且血運保留良好，利于術后骨折愈合，同時對減輕患者疼痛，骨密度、骨代謝的改善，以及生活質量的提高有顯著作用，且安全性好，值得推廣。