單側與雙側入路經皮椎體成形術治療胸腰椎壓縮骨折患者的隨機對照研究

卞 虎，周宗瑜，趙正興，戴建虎

（1.淮安市第五人民醫院介入科；2.淮安市第五人民醫院脊柱外科，江蘇 淮安 223300）

胸腰椎壓縮骨折作為臨床中常見的骨折類型，主要發生于老年群體，也是老年患者腰部疼痛的常見原因之一，該疾病的發生主要與骨質疏松、創傷等有關，其臨床表現為椎體縱向高度被“壓扁”，對患者的生活質量造成了一定程度的影響。胸腰椎壓縮骨折的保守治療方法主要以臥床、口服藥物為主，盡管可發揮一定治療效果，但是對患者腰椎功能的改善有較大的局限性，因此臨床中多采用手術的方式以提高患者椎體穩定性[1]。其中經皮椎體成形術為主要的手術治療方法，其通過灌注骨水泥的方法使骨折塌陷的椎體復位，可迅速改善患者椎體穩定性，具有術后恢復快、損傷小等優勢[2]。因入路位置的選擇差異，不同入路的手術對于患者的臨床效果也有所不同，相關研究顯示，雙側入路可保證術中骨水泥的均勻分布，從而更好地穩定椎體，但雙側入路創傷較大，患者應激反應更加強烈，增加了手術風險；而單側入路僅需一次穿刺，其創傷較小、安全性較高，且骨水泥注入后也可均勻擴散于整個椎體，能獲得與雙側入路同樣有效的椎體強化作用，但單側入路易造成椎弓根內壁受損，對操作者要求較高[3]。目前臨床對于單、雙側的入路方式未形成統一認識。基于此，本研究旨在探討單、雙側入路經皮椎體成形術對胸腰椎骨折患者腰椎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取淮安市第五人民醫院2020年1月至2021年6月收治的96例胸腰椎壓縮骨折患者，根據隨機數字表法將其分為對照組（48例，行雙側入路經皮椎體成形術）和觀察組（48例，行單側入路經皮椎體成形術）。對照組患者中男性22例，女性26例；年齡62～88歲，平均（66.23±2.87）歲；體質量50～82 kg，平均（59.22±8.73） kg。觀察組患者中男性18例，女性30例；年齡60～92歲，平均（66.94±2.97）歲；體質量48～74 kg，平均（59.89±7.82） kg。納入標準：與《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中的相關診斷標準相符合者；伴有骨質疏松者；單節段骨折者；骨折時間不超過3周，且均為新鮮骨折者；滿足經皮椎體成形術指征者；無手術、麻醉禁忌證，可耐受手術者。排除標準：合并腰椎間盤突出、脊柱畸形者；合并感染疾病者；經過藥物治療病情得到控制者；無法糾正凝血機制障礙或出血傾向者；惡性腫瘤者；合并其他位置骨折者；既往胸腰椎手術史者。淮安市第五人民醫院醫學倫理委員會已批準本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者均行經皮椎體成形術治療，觀察組患者行單側入路，取俯臥位，在移動式C形臂X射線機（飛利浦醫療系統荷蘭有限公司，型號：Allura Xper FD20）的輔助下，確定病變椎體位置，并于皮膚外作標記，應用0.25%～0.50%鹽酸利多卡因注射液（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23021157，規格：5 mL∶0.1 g）局部麻醉，于傷椎一側的椎弓根投影外1.5 cm處作一0.5 cm切口，與人體矢狀面呈15°角置入COOK骨穿刺注射針，緩慢將穿刺針針尖推至椎弓根處，側位透視下進針，使針尖到達椎體后緣時，調整正位透視，使針尖不超過椎弓根內側緣，之后在側位透視下進針使針尖達到椎體前1/3處，正位透視針尖位于棘突處。之后用骨水泥填充器（上海軒頤醫療科技有限公司，型號：C58053501）將調制牙膏狀的骨水泥（北京愛康宜誠醫療器材股份有限公司，國械注準20143650440，型號：1200/S）在透視下緩慢注入，正側位觀察至骨水泥在椎體內彌散良好停止注入。對照組患者行雙側入路，在移動式C形臂X射線機引導下，分別于傷椎兩側椎弓根外側作0.5 cm切口，之后穿刺、骨水泥注入等方法同觀察組。兩組患者均于X射線機下觀察，待骨水泥凝固后，移除穿刺針，包扎切口。術后觀察患者的生命體征和下肢活動情況，囑咐患者要平臥，觀察7～9 h后可指導患者下床活動，要佩戴胸腰背支具，于術后1周檢測患者臨床指標。

1.3 觀察指標①圍術期指標，記錄并比較兩組患者手術時間、X線照射時間及骨水泥使用量。②腰椎功能，比較兩組患者術前與術后即刻椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度。采用側位X線片測量椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度，傷椎相鄰上椎體上緣垂線和相鄰下椎體下緣垂線的夾角即為椎體后凸Cobb角。③疼痛情況，比較兩組患者術前與術后1周疼痛情況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評分[5]進行評估， VAS評分滿分10分，患者疼痛改善情況與得分呈負相關。④應激反應，比較兩組患者術前與術后1周血清P物質（SP）、前列腺素E2（PGE2）、皮質醇（Cor）水平，采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉速，離心10 min，使血清分離，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測。⑤炎癥因子，比較兩組患者術前與術后1周血清白細胞介素 -6（IL-6）、白細胞介素 -1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平，血液采集、血清制備及檢測方法同④。

1.4 統計學方法應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，本研究數據（圍術期相關指標、腰椎情況及VAS評分、應激反應指標，以及炎癥因子水平）均為計量資料，經正態性和方差齊性檢驗，均符合正態分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較觀察組患者骨水泥使用量顯著少于對照組，手術時間、X線照射時間顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數 手術時間(min)骨水泥使用量(mL)X線照射時間(min)對照組 48 60.97±8.88 5.41±0.57 26.78±5.03觀察組 48 44.84±7.25 3.35±0.56 15.32±4.10 t值 9.748 17.861 12.235 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腰椎情況和VAS評分比較與術前比，術后即刻兩組患者椎體后凸Cobb角均顯著降低，傷椎體前緣高度均顯著升高；而術后即刻兩組患者椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度組間比較，差異無統計學意義（均P＞0.05）；與術前比，術后1周兩組患者VAS評分均顯著降低，觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腰椎恢復情況與VAS評分比較(±s)

表2 兩組患者腰椎恢復情況與VAS評分比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數 椎體后凸Cobb角(°) 傷椎體前緣高度(mm) VAS評分(分)術前 術后即刻 術前 術后即刻 術前 術后1周對照組 48 22.15±2.45 13.23±1.41* 15.89±2.58 22.08±4.75* 7.56±0.79 3.67±0.85*觀察組 48 22.19±2.59 13.63±1.65* 16.23±2.74 22.43±3.76* 7.76±0.68 2.86±0.74*t值 0.077 1.276 0.625 0.400 1.329 4.979 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者應激反應指標比較與術前比，術后1周兩組患者血清SP、PGE2、Cor水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者應激反應指標水平比較(±s)

表3 兩組患者應激反應指標水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。SP：血清P物質；PGE2：前列腺素E2；Cor：皮質醇。

組別 例數 SP(μg/mL) PGE2(pg/mL) Cor(ng/mL)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 48 7.19±1.55 9.14±1.75* 102.59±17.68 149.54±20.28* 217.53±30.79 253.84±33.35*觀察組 48 7.43±1.46 8.09±1.67* 102.36±19.36 130.20±18.47* 217.55±30.57 232.01±32.55*t值 0.781 3.007 0.061 4.885 0.003 3.245 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與術前比，術后1周兩組患者血清炎癥因子（TNF-α、IL-1β、IL-6）水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-1β：白細胞介素-1β；IL-6：白細胞介素-6。

組別 例數 TNF-α(pg/mL) IL-1β(pg/mL) IL-6(ng/L)術前 術后1周 術前 術后1周 術前 術后1周對照組 48 37.09±6.08 55.72±8.64* 17.04±3.84 28.35±4.09* 20.76±1.41 35.40±1.24*觀察組 48 36.25±5.76 47.88±9.65* 16.54±3.09 23.87±3.31* 20.52±1.47 25.87±1.15*t值 0.695 4.194 0.703 5.899 0.816 39.041 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

胸腰椎骨折作為臨床中常見的骨折類型，其治療方法包括手術治療和非手術保守治療，非手術保守治療主要包括口服對癥藥物、臥床制動等，雖可暫時緩解患者疼痛，控制病情，但若病情控制不佳，則需要進一步進行手術治療，增加患者痛苦。相關研究報道，經皮椎體成形術已成為治療胸腰椎骨折較為成熟的方案，可對壓縮椎體的強度和剛度起到恢復作用，還可矯正后凸畸形，其治療效果顯著[6]。起初經皮椎體成形術采用的是雙側入路方式，其可保障骨水泥分布均勻，有利于提高肢體穩定性，但雙側入路會延長X線暴露時間，相對增加了手術風險。有學者提出，單側弓根穿刺球囊擴張后注入骨水泥可減輕患者痛苦，改善相關圍術期指標，并可以減少并發癥的發生[7]。但目前對于經皮椎體成形術的入路方式還存在較多爭議。

經皮椎體成形術的作用機制在于通過骨水泥的注入，待骨水泥凝固后可發揮強化固定的效果，從而提高椎體的強度，也可減少骨折塊的移動，減輕對椎體神經的刺激，并對椎體神經末梢產生抑制，進一步調節機體疼痛敏感度[8-9]。與雙側入路相比，單側入路僅需一次穿刺，在單側椎弓旁入路穿刺時，可選擇較大的外傾角進針，有效減少了對椎弓根內側壁造成的損傷，創傷較小，且操作簡單[10]；同時單側入路經皮椎體成形術穿刺針位于椎體前1/3處，可均勻分布骨水泥，且只需從一側入路，減少了骨水泥使用量，也在一定程度上縮短了手術時間和X線照射時間[11]。本研究結果表明，觀察組患者骨水泥使用量、術后1周VAS評分均顯著低于對照組，手術時間、X線照射時間均顯著短于對照組，但術后即刻椎體后凸Cobb角、傷椎體前緣高度組間比較，差異均無統計學意義，說明采用兩種入路方式的經皮椎體成形術治療胸腰椎壓縮性骨折，均可改善腰椎功能，但相比于雙側入路，單側入路更能縮短患者手術時間，減少骨水泥使用量，減輕患者術后疼痛。

PGE2、SP及Cor均屬于應激反應相關指標，TNF-α、IL-6、IL-1β均為重要的炎癥因子指標，當胸腰椎壓縮性骨折患者行手術治療時，會激活機體內感覺神經末梢受體，加重患者應激反應，因此PGE2、SP、Cor水平術后早期呈較高水平；同時手術創傷會對患者機體內環境產生影響，導致機體釋放大量炎癥因子，因此術后早期血清TNF-α、IL-6、IL-1β水平異常升高，炎癥損傷加重，不利于術后恢復[12]。本研究結果顯示，與術前比，術后1周兩組患者血清PGE2、SP、Cor及TNF-α、IL-6、IL-1β水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，提示與雙側入路經皮椎體成形術相比，單側入路治療胸腰椎壓縮性骨折，可減輕患者應激反應與炎癥反應。其主要原因在于，單側入路經皮椎體成形術中，無需雙側穿刺，避免了二次或者多次穿刺對椎體的損害，減少了機體的疼痛應激因子的分泌，進而減輕患者疼痛；同時較輕的應激反應也會調節機體微循環，減少患者機體內炎癥因子的釋放，從而也減輕了術后炎癥反應[13-14]。

但目前關于單、雙側經皮椎體成形術的選擇，還需要根據患者的具體情況進行分析，例如病變椎體塌陷程度較低，骨折發生在椎體單側，可行病變側進針；如果病變椎體塌陷嚴重，病變側進針難度較高，則建議從對側進針；如果單側椎弓根椎體損傷，需要選擇椎弓根完整的一側進針；如果病變椎體均勻性塌陷嚴重，可選擇雙側進針。骨水泥滲漏作為經皮椎體成形術常見并發癥，主要原因在于骨水泥在注入的過程中，提高了椎體內的壓力，另外骨水泥的黏稠情況也會影響滲漏的發生，故術中需要明確針尖抵達椎體內的位置，嚴格把控骨水泥的使用時間，控制骨水泥的使用量，并在術中積極與患者進行交流，獲取其準確反饋，對穿刺方向和深度進行合理調整，降低骨水泥滲漏的發生風險。

綜上，在胸腰椎壓縮骨折的治療中，兩種入路的經皮椎體成形術均可改善患者腰椎功能，但單側入路能夠縮短患者手術時間，減少骨水泥使用量，緩解疼痛，同時單側入路還可減輕應激與炎癥反應，臨床效果較高，值得臨床推廣應用。