基于外科損傷控制護理理念對骨折合并嚴重復合傷預后的影響

鄭雅允

（丹東市中醫院骨二科，遼寧 丹東 118000）

對于車禍等事故引發的骨折合并嚴重復合傷，可嚴重威脅患者生命安全，通常使用ISS評分法評估其受傷程度，為嚴重多發傷的患者分數在16分以上，對其疾病予以治療的早期常用方法為牽引制動延期手術，后經醫療技術的進步，方法逐漸變為ETC法，即早期全面處理，而在20世紀90年代，骨科損傷控制理念被廣泛應用于骨折合并嚴重復合傷患者治療及護理中[1]。損傷控制護理理念最早源于創傷重癥搶救治療，該理念強調止血、控制感染、穩定內環境為一體，是近年來頗受外科認可的一種護理措施。曹子君與王亞蘭等研究指出，損傷控制理念旨在優先處理致命傷，對創傷患者早期進行評估，并針對性處置，通過損傷控制理念可有效控制患者創傷情況，降低損傷，有助于患者術后恢復[2]。有研究證實，該理念能夠通過早期簡單處理促進創傷恢復，確保手術于病情穩定期順利實施，降低并發癥發生率[3]。為研究此種理念的應用價值及效果，本文進行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究所選骨折合并嚴重復合傷的患者共76例，入院時間在2017年3月至2018年10月間，回顧分析其臨床資料以上患者被分為研究組及對照組，人數分別38例。研究組由25例男性及13例女性組成，年齡最高者62歲，年齡最低者20歲，均值為（32.50±3.30）歲；其中20例為交通事故傷，10例高處墜落傷，8例壓砸傷；根據分型可知其中16例為A型，12例為B型，剩下10例為C型；合并腦外傷的患者13例，合并胸損傷患者7例，合并腹部損傷的患者10例，合并脊柱損傷的患者6例，合并骨盆骨折患者則為2例。對照組由28例男性及10例女性組成，年齡最高者63歲，年齡最低者21歲，均值為（32.70±3.10）歲；其中18例為交通事故傷，13例高處墜落傷，7例壓砸傷；根據分型可知其中18例為A型，11例為B型，剩下9例為C型；合并腦外傷的患者14例，合并胸損傷患者8例，合并腹部損傷的患者9例，合并脊柱損傷的患者6例，合并骨盆骨折患者則為1例。使用統計學檢驗軟件比對兩組合并傷及年齡等研究資料，可知P＞0.05，不存在明顯統計學意義。患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 研究方法 研究組患者應用基于外科損傷控制理念的治療及護理，對照組則應用早期全面處理。

1.2.1 對照組 根據患者合并傷類型實施相應的手術，腦外傷患者需予清理血腫；胸損傷患者需予以骨折固定或開胸手術[4]；腹部損傷患者需實施腹腔鏡手術或開腹手術，另外，根據骨折類型實施內固定或外固定治療。治療期間根據病情嚴重程度對患者予以相應處理，將患者收入ICU病房，定期監測其生命體征，按時更換創口敷料，以鎮痛藥物或其他方式緩解痛感，并及時處理異常及并發癥[5-7]。

1.2.2 研究組 基于外科損傷控制理念的治療及護理如下。

1.2.2.1 病情評估 判定患者是否具有適用于該理念的癥狀，比如體溫低于35 ℃，pH值在7.2以下或BE水平在8 mmol/L以上，對長時間手術不具有耐受性，血小板等水平下降，合并有骨盆骨折，多發性軀干貫通傷或閉合性顱腦損傷等[8]。然后根據評估結果，予以循環、呼吸、氣道及神經功能支持，清除口腔內分泌物及異物，以開放氣道，同時給予面罩中心吸氧，如患者存在明顯呼吸抑制或肺功能受明顯損傷，可遵醫囑配合行氣管插管及氣管切開機械通氣輔助治療；并動態監測患者體征，嚴格控制液體出入量，防止出現肺水腫或腦水腫[9]。為預防出血難以控制，需在早期予以液體復蘇時將血液制品大量進行輸注，降低休克及大出血發生率，對多器官功能衰竭等致死現象予以預防[10]。但在實際臨床中，應根據患者疾病類型制定血液輸注模式，通常配比紅細胞，血小板及血漿的比例均等，并將晶體輸入量予以限制，確保較低的血壓水平，并予以維持[11]。其后，使用影像學方法對患者病情進行診斷，包括四肢，胸腹以及頭顱部位，以便于醫師制訂治療方案，若其生命安全具有潛在威脅，需及時實施減壓，造瘺或固定手術[12]。

1.2.2.2 生命體征維持 需于ICU病房收治患者，并對凝血功能障礙及低體溫等癥狀進行糾正，為使其體溫得以維持，需應用加熱毯，對其凝血功能及出血情況進行改善，護理骨折部位牽引釘道或外固定器，降低感染發生率，同時對其創面封閉負壓吸引予以觀察，防止管道彎折或脫落引發的滲漏現象[13]。

1.2.2.3 做好術前準備 在患者身體情況穩定之后，依據患者體征及理化檢查結果，評價并制訂下一步手術方案[14]。簡化手術流程，早期原則為止血、控制感染，對于合并多出復合傷患者，應提前聯系血庫進行備血，術前為患者開放靜脈通路，備皮，提前與醫師溝通，做好皮試等，待準備妥當后，聯系手術室，安排下一步手術治療時間[15]。

1.2.2.4 復蘇階段 ①恢復體溫。患者經手術治療后，立即轉入ICU在重癥監護前提下進行麻醉復蘇，將手術室溫度設置為26 ℃，并應用保溫毯對患者進行保暖，同時減少患者不必要的皮膚顯露情況，以預防低溫并發癥[16]。②糾正酸中毒。手術完成后，立即配合醫師完善患者急診生化、動脈血氣分析等檢查，如患者存在二氧化碳分壓明顯降低，可予以葡萄糖酸鈣注射用靜脈注射，同時予以碳酸氫鈉注射液糾正酸中毒，并保持高流量氧氣吸入，以保障患者全身臟腑供氧情況[17]。③完善凝血功能檢查。術后遵醫囑給予完善凝血功能檢查，如發現患者存在凝血功能異常，依據化驗指標，給予適當補充凝血因子、新鮮血漿、紅細胞懸液、血小板等，以便患者處于正常值范圍內，并提前將血制品放入恒溫箱，以備輸血。

1.2.2.5 手術階段護理干預 術前協助醫師詳細向患者及家屬進行宣教，告知手術注意事項，在溝通過程中注意觀察患者情緒，如發現患者有情緒低落、表情淡漠、抑郁等不良情緒，適當給予心理疏導，術后鼓勵患者自主咳嗽、排痰，避免因分泌物過多阻塞氣道，誘發肺水腫或肺不張等，可予以扣背、吸引器排痰等方式幫助患者排痰[18]。如患者存在尿潴留，需留置導尿，護理人員應定期給予導尿管干預，通過對導尿管進行夾閉，以加強會陰護理并給予膀胱沖洗。骨折合并多發創傷因病情復雜，且術后存在活動障礙，需長期臥床靜養，這會引起骨性隆突部分壓迫皮膚，造成壓瘡或皮膚破潰等，可對患者局部皮膚給予按摩，同時予以氣墊床預防壓瘡并發癥。

兩組患者治療后隨訪半年至1年。

1.3 統計學研究 采用SPSS 19.0統計學軟件分析治療相關指標，并據數據類型分別進行t或卡方（χ2）檢驗，存在統計學顯著意義的標準為P＜0.05。

2 結果

研究組患者手術時間，ICU住院時間及機械通氣時間短于對照組，術中出血量、并發癥發生率、病死率比對照組少，差異的統計學意義存在參考價值（P＜0.05）。見表1。研究組患者骨折愈合時間均值為（5.80±2.90）個月，對照組患者骨折愈合時間均值為（7.40±2.10）個月，研究組患者預后情況也優于對照組，并且數據差異的統計學意義存在（P＜0.05）。

表1 治療相關指標對比

3 討論

骨折合并多發創傷患者早期通常使用夾板等制動方式對骨折合并嚴重復合傷患者疾病予以處理，待其安全后再行固定術固定骨折部位[19]。謝紅艷等研究指出，對骨折合并多發臟器創傷患者實施骨折早期固定，可以使其骨折的愈合得到促進，同時降低了并發癥發生率，所以早期全面處理得到了廣泛應用[20]。而在20世紀90年代，有研究證實若骨折合并嚴重復合傷患者的ISS評分在25以上，那么會有炎性反應出現于其中，并導致病死率升高，所以對長時間的手術無法耐受，此時基于外科損傷控制的理念被提出，該方法極為注重對出血的控制，并能夠使醫護人員及時固定骨折部位及處理軟組織損傷，降低額外損傷發生率，促進患者身體各項功能的改善[21]。損傷控制理念最早是1880年由Rotondo攜團隊研究提出，旨在快速控制多發創傷患者傷情、糾正失血、抗感染治療，先確保患者生命安全，再予以完善檢查，評估傷情，并制訂手術方案[22]。損傷控制理念護理干預主要由三部分構成，首先查看患者生命體征，觀察其損傷部分，優先保障患者血容量、供氧及呼吸順暢；控制外傷出血后，盡量降低二次損傷，并對傷口進行清潔及簡單包扎，避免感染，對骨折患者給予臨時固定，以提高患者生存概率[23]。其次，予以創傷恢復，包括補充血容量，糾正低溫、酸中毒、離子紊亂、恢復凝血功能等，幫助患者恢復正常生命體征。最后，患者生命體征穩定后，進一步完善術前準備，并盡快予以骨盆及四肢骨折的內固定治療[24]。基于外科損傷控制理念的護理支柱為外固定，這種方式可以對骨折予以最短時間的穩定，使出血量明顯減少，并減輕骨折斷端髓腔及軟組織損傷的影響，降低軟組織攣縮發生率，促進手術的順利實施。高能量損傷通常會引發股骨骨折合并復合傷，損壞胸腹部及中樞神經系統，擾亂血流動力學，應用分段式損傷控制理念，能夠縮短治療時間，減少因應激反應造成的病情惡化[25]。

本研究結果顯示，研究組術中出血量[（304.67±31.72）mLvs.（572.01±20.38）mL]明顯少于對照組，手術時間[（57.69±8.96）minvs.（97.71±9.83）min]明顯短于對照組，機械通氣時間[（3.32±3.14）minvs.（6.87±5.28）min]明顯短于對照組，ICU住院時間[（6.11±7.96）dvs.（12.03±12.08）d]明顯短于對照組，并發癥發生率（13.16%vs.28.95%）明顯低于對照組，病死率（2.63%vs.5.26%）明顯低于對照組，差異均有統計學意義，均P＜0.05。結果與程慎杰等研究相一致[26]。分析原因考慮與損傷控制理念有關，因其以拯救患者生命為首要目的，對失血較多患者在第一時間給予輸血、補充血容量治療，防止患者因失血引起休克，甚至死亡；簡化手術階段，根據患者病情，迅速、準確評估其體征，制定內科治療措施，穩定其基本體征。確定手術方案后，通過前期完善理化檢查及對癥支持治療，給予術前宣教、術中護理、術后指導注意事項等護理措施，提高患者療效。

因此，在骨折合并嚴重復合傷患者中應用基于外科損傷控制理念的護理方法，可促進患者癥狀改善，使并發癥發生率降低，提高預后效果。