手術團隊流程化在全膝關節置換患者快速康復中的應用

許燕青 阮彥琳 林梁

（莆田市第一醫院，福建 莆田 351100）

快速康復外科是指通過多學科、多模式的一種綜合的治療輔助模式，在保障患者圍手術期的安全及不影響手術有效性的前提下，增強患者的臨床治療效果，減少手術應激反應，控制并發癥的發生，不但能夠縮短住院時間，還能在一定程度上減少患者的經濟壓力，促進患者術后早期功能恢復[1]。現如今，快速康復外科理念在臨床中已經被廣泛應用于各類外科手術，特別是在骨科臨床治療中也取得了一定的效果。比如說全膝關節置換手術，是指針對晚期膝關節病變采用人工關節假體進行安裝置換的技術。由于患者大部分為中老年人，身體各項功能下降，合并心腦血管疾病的風險增加，另外，長時間的膝關節疼痛嚴重影響患者的生活質量，免疫力下降，術后康復時間較長，還容易發生并發癥等一系列的問題，對患者的最終治療效果及預后康復質量造成一定的影響[2-3]。我科于2020年3月1日起以手術團隊流程化在全膝關節置換患者快速康復中為契機，期間多部門聯合發展，成立手術團隊流程化優化干預，全方位提高手術室護理水準，以達到為手術患者提供安全、高效、優質的護理服務為目標。在此過程當中，由骨科專科組組長，對原手術方案的護理服務流程展開調查，然后根據手術流程設計護理服務步驟。在全體小組成員的積極配合下，通過不斷的實踐分析發現，打造了一支更為完善的手術團隊流程化優化干預小組成員，不但改善了手術治療環境，還為患者的臨床治療提供了更為安全有效的保障工作，提高了手術患者及醫務人員的整體滿意度，臨床實踐中取得了較好的應用效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究時間為2020年3月1日至8月31日期間收集同一組醫師的全膝關節置換手術49例，作為本次的對照組，從2020年9月1日至2021年2月28日同樣收集這組醫師膝關節置換手術49例，作為本次的試驗組。采取手術團隊流程優化試驗組患者男女例數分別為35、14例，年齡在45～83歲，平均（63.43±5.42）歲；對照組男女例數分別為37、12例，年齡在46～85歲，平均（65.97±5.38）歲。兩組的基線資料經統計學分析對比無明顯差異性（P＞0.05），可作對比討論。本次研究內容兩組患者及家屬均已知曉并表示同意。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

納入標準：①符合膝關節手術置換的適應證。②可行椎管內麻醉的患者。③患者精神方面正常，無功能性障礙，能夠配合調查分析。

排除標準：①關節再置換患者。②需全身麻醉患者。③雙側膝關節置換患者。④單髁置換患者。⑤靜息的感染性關節炎患者。⑥伴隨有嚴重的視聽障礙患者。

1.2 方法 兩組患者均接受圍手術期快速康復護理。①術前訪視：術前1 d到病房訪視患者，了解患者病情及術前準備情況，為患者講解術中注意事項，充分調動患者的積極性，使之主動配合手術，并囑咐患者做好身體準備，如沐浴并清潔切口周圍皮膚，做好禁飲禁食的腸道準備，換好手術專用衣褲，術前排空膀胱，常規不留置導尿管，接臺手術給予提前補液。②麻醉方式：均采用椎管內麻醉，采用蛛網膜下腔阻滯加硬膜外聯合麻醉+基礎麻醉，麻醉藥品統一為0.5%的羅哌卡因，劑量因人而異，麻醉最好能達到感覺運動分離的狀態。術中護理：手術開始前半個小時遵醫囑使用抗生素及氨甲環酸，并保證在止血帶使用前滴注完畢。手術間溫度控制在22 ℃，術中用輸液加溫器溫熱輸注液體，使用保溫毯控制患者體溫在正常值范圍，避免術中低體溫。③術后鎮痛：手術中常規注射雞尾酒，雞尾酒配方：生理鹽水+嗎啡+羅哌卡因+慶大霉素+倍他米松+2～3滴鹽酸腎上腺素。常規注射關節腔。術后統一采取靜脈鎮痛，隨時觀察患者疼痛狀況，按照患者的疼痛表現適當調整鎮痛方式，一般不建議硬膜外鎮痛，其會影響患者早期下地活動。麻醉清醒后患者即可開始訓練，從扶患者下地行走，慢慢過渡上下樓梯等。

1.2.1 對照組 對照組接受常規流程干預，按常規指導患者在手術過程中配合治療進度，隨時注意生命體征的變化情況，發現異常及時采取處理措施。手術醫師與護士的關系屬于指導合作型。

1.2.2 試驗組 試驗組同對照組一樣按常規指導患者配合手術，接受手術團隊流程優化干預，首先建立固定的手術團隊，其中手術醫師配備為主刀、一助、二助、三助，其中主刀、一助不變，二助由管床醫師擔任，三助不固定，按當天情況而定。團隊固定配備2～3名護士配合，其中至少有一名骨科專科護士，麻醉醫師也是固定搭檔，半年為一周期輪轉，輪轉時專科護士不參與輪轉。手術團隊建立一個微信群，命名為某主刀醫師工作群，由指導合作型關系轉變為共同參與型關系。術前1 d由主刀醫師用人工智能AI技術提前為患者進行量身定制，并將規劃好的關節假體數據發在群里，有特殊需要配備的器械材料提前告知，管床醫師將患者特殊情況，如手術史、既往史等發到工作群，明確好手術團隊各人員職責，既做好分工又相互協作，避免雜亂無章。巡回護士要確保第一臺手術在8：00的時候準備好并建立好靜脈通道，麻醉醫師提前準備好搶救藥物，手術第一助手到場主持三方核查后開始實施麻醉，巡回護士負責檢測測各種儀器是否處于備用狀態、洗手護士負責準備臺上所有用物并開臺，一助負責通過脈搏傳感器測定患者所需最低止血壓力，并檢測止血帶性能及綁止血帶所需物品，這些操作均可同步進行。麻醉穩定后，麻醉醫師負責監護患者生命體征，巡回護士負責將患肢吊高，貼負極板，固定患者體位，一助負責綁止血帶，三助負責清潔術野皮膚，臺下護士分工合作，二助與器械護士則洗手上臺準備，發揮所有參與手術人員的主觀能動性，縮短術前準備時間。手術切開前，由麻醉醫師主持三方核查，再次確認手術部位及所需物品均已到位，方可開始手術。手術所有參與人員相對固定，多次配合，分工有序，熟練默契，避免因為手術步驟不熟悉延長手術時間，也避免了因為器械準備不足或不良增加進出手術間的次數。手術醫師運用人工智能提前預估截骨角度，避免術中反復測量，提前規劃假體規格，減少假體試模時間，巡回護士提前備好假體，減少臺上等待時間。假體置換完畢，麻醉醫師注意停用基礎麻醉藥，同時不要追加硬膜外腔用藥，部分患者術畢即可下床活動，在三方的共同努力下，完善手術操作流程的簡化和升級。患者術后48 h拔除鎮痛泵后，如果患者仍然感受到劇烈的疼痛感，可遵醫囑服用鹽酸曲馬多緩釋片進行緩解，劑量控制在100 mg，持續服用1周時間。配合冰敷物理方式進行緩解，如果只是輕微疼痛的患者，則可以通過疼痛治療原理，指導患者掌握正確的深呼吸模式來緩解疼痛感受。

1.3 試驗指標 分析不同干預方式兩組患者的臨床改善差異，分別記錄兩組患者的術前準備時間、手術時間、止血帶使用時間、首次下床活動時間、關節腫脹情況、患者屈曲90°所需時間、患肢關節活動度等各項臨床狀況的改善狀況。同時使用VAS標準評估患者在接受護理過程中的疼痛改善效果，分別在患者接受護理前、手術護理后2周、手術護理后4周、手術護理后6周進行觀察對比。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0分析數據，計量資料以（）表示，經t檢驗，差異有統計學意義為P＜0.05。

2 結果

2.1 分析不同干預方式兩組患者的術前及術中用時 試驗組患者術前準備時間、手術時間、止血帶使用時間短于對照組，數據具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 分析不同干預方式兩組患者的術前及術中用時（min，）

表1 分析不同干預方式兩組患者的術前及術中用時（min，）

2.2 分析不同干預模式下兩組患者術后恢復情況 試驗組患者的首次下床時間、膝關節功能恢復狀態明顯優于對照組，數據具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 分析不同干預方式兩組患者的術后恢復情況（）

表2 分析不同干預方式兩組患者的術后恢復情況（）

2.3 分析不同干預方式兩組患者疼痛指標的改善差異護理前，兩組患者疼痛感受比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）；護理干預后2、4、6周，試驗組患者的疼痛感受更低，由此可見，護理干預對患者實現快速康復中有明顯效果，數據具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 分析不同干預方式兩組患者疼痛指標的改善差異（分，）

表3 分析不同干預方式兩組患者疼痛指標的改善差異（分，）

3 討論

人工膝關節置換術是置換嚴重受損關節的一種措施，既可以為患者消除疼痛，又能大幅度改善關節功能，生活質量也得到提升，所以，這種手術方式被越來越多的中老年人所接受[4]。隨著現在手術水平不斷提升，讓這些患者在短時間內快速恢復就成為臨床治療的頭號目標。這種手術方式中遵循基本的流程和操作，需要考驗手術人員對膝關節置換術的基礎理論知識和臨床操作經驗[5]。而且在手術過程中還需要達到精確完美的計算，比如說膝關節的下肢力線對線，屈伸位置膝關節的穩定狀況，以及手術治療后的恢復狀態等，各個環節組成了一個完整的整體[6]。因此，對于手術質量的要求較高，需要各個環節環環相扣，時間上需要做到相應的銜接[7]。然而在以往的臨床治療中，對于時間銜接方面并沒有得到足夠的重視，部分可同時重疊進行的操作被分開進行，不但延長了手術準備的時間，也延長了手術時間，同時因為手術配合人員處于機動狀態，每更換一次人員，都需要時間相互適應，容易出現忙亂無序，不利于患者的臨床治療效果[8]。

現如今大家的健康觀念在持續的發生變化[10]，對于健康方面的追求有所不同，我國醫療衛生體制也在隨著大家的需求不斷進行改革，手術作為綜合性醫院必不可少的科室之一，其日常的運轉效率和服務質量更是直接決定了醫院綜合服務質量的水準[11]。據不完全統計，現如今，各醫院手術室都是按照以往的層級制度安排管理工作，導致傳統的手術室操作步驟在現在的部分流程當中不能有效開展，在一定程度上延誤了患者的最佳手術時機[12]。還降低了手術間的利用率，導致手術拖臺，不但給手術團隊的成員帶來一定的工作壓力，也會對醫院整體的醫療及護理質量帶來影響，而且還有可能藏有安全隱患問題，嚴重拉低醫院的社會效益和經濟效益[12-13]。讓有限的手術空間發揮最大的作用，提高手術室的工作效率正是目前面對的主要問題，不但對手術室管理者的管理能力是一種考驗，更是鍛煉在實際日常管理工作中的人力資源協調水平。想要完成一臺完美的全膝關節置換手術，需要具有良好的手術團隊，只有通過主刀醫師和大家的互相配合，才能夠完成一場精確完美的手術流程。其中主刀醫師在整個的手術過程中負責整體的運作和治療的方向，掌握著手術流程的發展，在每一步操作過程中都需要做到精確無誤[10]。團隊相關人員則通過配合主刀醫師完成相關的輔助操作，比如說在手術正式開始前做好相應的準備工作，清點并消毒好術中所使用的器械等，發揮團隊里每個人的主觀能動性，大家分工合作，提高效率。整個團隊流程逐漸優化，團隊成員各司其職，完善各項術前用物，熟悉手術步驟，縮短手術時間，盡量將手術時間控制在一個止血帶時間里，既減少患者出血、肢體腫脹又減少術中等待止血帶的放松時間15～20 min，最大限度地降低止血帶傷害，改善患者的臨床狀況。麻醉醫師相對固定，對于手術流程熟悉，控制好麻醉用藥，保留患者運動功能，阻滯患者痛覺，對患者術后下床活動時間起決定性作用。手術結束患者生命體征平穩的情況下，痛覺還未恢復，運動功能尚在，即可下床平地行走，大大地增加了患者的信心。在本次數據分析中發現，試驗組患者在經過手術團隊流程優化干預后，患者的術前、術中所需時間及術后首次下床活動時間明顯縮短，且患者的下肢腫脹不明顯，患肢關節屈曲90°所需時間縮短，膝關節活動度得到了有效的改善，術后恢復時間短，住院時間也短。在本次數據分析中發現，試驗組患者的各項臨床狀況得到了較好的改善效果，且試驗組患者的膝關節功能恢復狀態明顯優于對照組（P＜0.05）；可見在全膝關節置換術患者的手術治療中應用手術團隊流程化能夠更好的改善患者的膝關節功能恢復狀態，且試驗組患者的首次下床時間膝關節功能恢復狀態明顯優于對照組（P＜0.05）；患者的術后恢復效果更為理想，臨床感受得到了較好的提升效果。本次數據分析還發現，試驗組患者在護理后疼痛感受更低，更有利于術后快速康復（P＜0.05）；可見手術團隊流程化能夠多方面改善患者的臨床感受，在保障患者臨床療效的同時，還能夠最大程度保障患者的預后恢復。手術團隊流程化管理，具有加快床位周轉、降低醫療費用、提高服務效率、增強就醫群眾獲得感等優點。手術室在接診患者的時候，應提前做好了完善的準備，包括協調準備手術間設備設施、體位準備、人員配置、人員技能培訓、特殊耗材準備等，及時對手術患者制訂合理的個體化治療方案。默契的團隊、良好的溝通、無隙的協作都是保證手術順利開展的重要前提。再配合相應的護理工作，全方位改善患者在接受手術治療中的臨床感受，真正做到了以臨床上常見的問題為導向，以患者為中心，多方共同解決患者的問題，提高質量、護理的成效。

綜上所述，手術團隊流程化在全膝關節置換患者快速康復中，患者的預后恢復時間更快，縮短患者的康復所需時間，同時患者的膝關節功能等也得到明顯的改善，更具安全性和有效性，值得進一步臨床推廣。