小劑量艾司氯胺酮在鼻內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用效果分析

曾華麗 葉建鴻 魏海翔

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院麻醉科，福建 南平 353000）

鼻內(nèi)鏡治療有著安全性高等優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用廣泛，雖是微創(chuàng)手術(shù)，然而鼻腔的空間比較狹小，再加上解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，且血管較為豐富，所以手術(shù)過程中很容易發(fā)生出血現(xiàn)象，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，同時(shí)拔管嗆咳還可引起術(shù)后鼻腔出血和疼痛增加，影響術(shù)后恢復(fù)。基于此，選用合適麻醉藥品在維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、減少出血量中有著重要作用。艾司氯胺酮作為氯胺酮右旋結(jié)構(gòu)，麻醉作用要較外消旋混合物高，效力更是高出左旋氯胺酮的數(shù)倍，艾司氯胺酮能快速發(fā)揮出藥效，且消除速度也極快，對(duì)自主呼吸不會(huì)產(chǎn)生抑制效果，能輕微興奮循環(huán)系統(tǒng)[1]。同時(shí)艾司氯胺酮作為一種具有較強(qiáng)麻醉及鎮(zhèn)痛效果的手性環(huán)己酮，可通過對(duì)NMDA受體產(chǎn)生較強(qiáng)的阻滯作用而發(fā)揮麻醉效果[2]。本次研究中旨在分析小劑量艾司氯胺酮在鼻內(nèi)鏡治療中的臨床應(yīng)用效果，以下為詳情數(shù)據(jù)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究開展起始時(shí)間2021年1月，終止時(shí)間2021年12月，研究病例為進(jìn)行鼻內(nèi)鏡治療患者，病例數(shù)為70例，分組方法參照計(jì)算機(jī)法，將70例患者分為對(duì)照組、試驗(yàn)組兩個(gè)小組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。②患者自愿參加本次研究。③認(rèn)知功能良好患者。④符合手術(shù)指征患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。②有心肝腎功能不全。③對(duì)研究使用藥物有禁忌證。④有腫瘤疾病。對(duì)照組中，男性20例、女性15例，年齡19～60歲，均值（39.50±2.66）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，均值（21.50±2.34）kg/m2；試驗(yàn)組中，男性21例、女性14例，年齡18～60歲，均值（39.00±2.63）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，均值（22.00±2.36）kg/m2。利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述資料對(duì)比，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，編號(hào)：NPSY202205001。

1.2 方法 麻醉方法為全身麻醉。試驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20031071）、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20170305）、芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）、順阿曲庫銨（南京健友生化制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20203700）、鹽酸艾司氯胺酮注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20193336），進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，劑量分別為2 mg、2 mg/kg，2 μg/kg,0.20 mg/kg，0.50 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管之后進(jìn)行機(jī)械通氣。麻醉維持：1%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20160431）持續(xù)吸入，丙泊酚、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197），持續(xù)泵注，劑量為4～6 mg/（kg·h）、0.10 μg/（kg·min）。對(duì)照組麻醉誘導(dǎo)：對(duì)照組將鹽酸艾司氯胺酮替換成同等容量的生理鹽水注射液，余同試驗(yàn)組。

1.3 觀察內(nèi)容 比較兩組患者不同時(shí)間段HR（心率）、MAP（平均動(dòng)脈壓）指標(biāo)變化。

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、拔管時(shí)Ramsay評(píng)分[3]。Ramsay評(píng)分為1～6分：1分表示煩躁、不安靜；2分表示比較安靜，完全配合；3分表示嗜睡，可聽從指令；4分表示睡眠，可喚醒；5分表示睡眠狀態(tài)，在強(qiáng)烈的刺激下才能被喚醒；6分：對(duì)強(qiáng)烈刺激沒有反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者拔管后鼻腔出血率（用鼻腔填塞物血液浸透表示）。

統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者拔管后不同時(shí)間段VAS評(píng)分[4-5]（經(jīng)視覺模擬法評(píng)估并對(duì)比疼痛程度，得分0～10分，得分越高表示疼痛越嚴(yán)重）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）代表，對(duì)比時(shí)使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P檢驗(yàn)值低于0.05說明統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間段HR、MAP指標(biāo)變化的對(duì)比 于T2、T3階段時(shí)，對(duì)照組患者的HR、MAP值有所降低，于T4階段時(shí)提升明顯，數(shù)據(jù)之間有著明顯差異（P＜0.05）；于T1、T2、T3、T4階段時(shí)，試驗(yàn)組患者的HR、MAP值對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照組在T2、T3時(shí)HR值與MAP值低于觀察組相同時(shí)段HR值與MAP值，指標(biāo)變化有差異（P＜0.05），但對(duì)照組在T4時(shí)HR值與MAP值顯著高于觀察組，指標(biāo)變化有差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段HR、MAP指標(biāo)變化的對(duì)比（）

表1 兩組患者不同時(shí)間段HR、MAP指標(biāo)變化的對(duì)比（）

注：T1：麻醉前；T2：誘導(dǎo)后；T3：手術(shù)結(jié)束；T4：拔管時(shí)。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、拔管時(shí)Ramsay評(píng)分的對(duì)比 由表2可知：試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量均低于對(duì)照組，拔管時(shí)Ramsay評(píng)分試驗(yàn)組高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)之間差異成立（P＜0.05）；對(duì)照組與試驗(yàn)組患者拔管時(shí)間相比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、拔管時(shí)Ramsay評(píng)分的對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)間、拔管時(shí)Ramsay評(píng)分的對(duì)比（）

2.3 兩組患者拔管后鼻腔出血率的對(duì)比 對(duì)照組患者拔管后鼻腔出血率22.86%（8例）、試驗(yàn)組患者拔管后鼻腔出血率5.71%（2例），組間數(shù)據(jù)比較差異明顯（χ2=4.200，P＜0.05）。

2.4 兩組患者拔管后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的對(duì)比 試驗(yàn)組患者于拔管后即刻、拔管0.5 h、拔管2 h時(shí)VAS評(píng)分比對(duì)照組低，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯（P＜0.05）；拔管24 h時(shí)試驗(yàn)組的VAS評(píng)分與對(duì)照組數(shù)據(jù)之間無差異成立（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者拔管后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的對(duì)比（分，）

表3 兩組患者拔管后不同時(shí)間段VAS評(píng)分的對(duì)比（分，）

3 討論

鼻內(nèi)鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉首選方法，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有術(shù)野小的不足，再加上鼻竇血管較為豐富，與重要結(jié)構(gòu)鄰近，一旦術(shù)中出血量過大，不僅使得術(shù)野變得模糊，影響手術(shù)的操作、進(jìn)展，更會(huì)因手術(shù)時(shí)間的增加而引發(fā)多種并發(fā)癥[6-7]。近年來人們需求的提高，全身麻醉已成為行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的主流麻醉方法。但因鼻內(nèi)鏡手術(shù)刺激相對(duì)較小，為防止患者術(shù)中知曉和體動(dòng)，麻醉往往相顯過深，術(shù)中循環(huán)較難維持平穩(wěn)，往往需間斷輔助血管活性藥物，循環(huán)的波動(dòng)易造成創(chuàng)面出血。基于此，鼻內(nèi)鏡手術(shù)對(duì)于麻醉藥物的使用有著極高要求[8-9]。通過本次研究得知：①在T1、T2和T3、T4階段，對(duì)照組患者HR、MAP指標(biāo)變化顯著（P＜0.05）；于T1、T2、T3、T4階段，試驗(yàn)組患者HR、MAP指標(biāo)變化不明顯（P＞0.05）；于T2、T3、T4階段，對(duì)照組和試驗(yàn)組患者HR、MAP指標(biāo)變化顯著（P＜0.05）。②試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、出血量、拔管時(shí)Ramsay評(píng)分與對(duì)照組相比，數(shù)據(jù)之間差異成立（P＜0.05）；對(duì)照組與試驗(yàn)組的拔管時(shí)間比較并無差異（P＞0.05）。③試驗(yàn)組拔管后鼻腔出血率比對(duì)照組低（P＜0.05）。④在拔管后即刻、0.50 h、2 h試驗(yàn)組的VAS評(píng)分均較對(duì)照組低，數(shù)據(jù)之間差異成立（P＜0.05）。艾司氯胺酮作為氯胺酮的右旋體，其麻醉鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于氯胺酮[10-11]。艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用，主要是因?yàn)樵撍幬锬苡谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)的敏感性在疼痛產(chǎn)生、慢性化中發(fā)揮重要作用，拮抗中央敏感化過程的N-甲基-D-天冬氨酸異常激活受體[12]。也就是說艾司氯胺酮小劑量的使用，就能達(dá)到極為滿意的麻醉效果[13-16]。另外，對(duì)比阿片類藥物引發(fā)的呼吸抑制弊端，艾司氯胺酮不僅保留了氯胺酮呼吸抑制作用小，還具有對(duì)循環(huán)興奮影響輕等優(yōu)點(diǎn)。

總而言之，小劑量艾司氯胺酮在鼻內(nèi)鏡治療有著較高的應(yīng)用價(jià)值，不僅可以穩(wěn)定循環(huán)，減少手術(shù)花費(fèi)時(shí)間，減少術(shù)中與術(shù)后出血，緩解患者疼痛，又無呼吸抑制、蘇醒延遲等影響，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。