老年人腹腔鏡手術血流動力學及氧供平衡的研究

趙丹梅 趙世凌

（遼寧省大連市第三人民醫院麻醉科，遼寧 大連 116033）

隨著社會老齡化的發展，老年患者不斷增多，結腸癌是老年人常見的消化道惡性腫瘤，根治性切除是治療結腸癌的有效方法。由于腹腔鏡下結腸癌根治手術與傳統的開腹手術相比，具有切口小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短等優勢，因此目前已經得到廣泛的應用[1-2]。尋找簡單方便、經濟可靠的監測指標，對患者血流動力學及氧供平衡均有重要意義。混合靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）可動態反映血流動力學及機體氧供平衡的變化[3-4]。國外一些研究發現[5-6]，針對血流動力學穩定患者，利用中心靜脈導管獲得的中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScvO2）與SvO2無明顯偏差，能理想替代SvO2。本研究通過對60例患者進行了研究，通過對ScvO2的監測，對老年人腹腔鏡手術中血流動力學及氧供平衡進行評估。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市第三人民醫院2018年1-12月行擇期腹腔鏡下結腸癌根治的老年患者60例，根據入室測量ScvO2值分為兩組，A組（ScvO2≤70%，28例），男14例，女14例；年齡65～75歲，平均（69.32±2.70）歲。B組（ScvO2≥70%，32例），男18例，女14例；年齡65～77歲，平均（69.09±3.53）歲。A組與B組的性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者對研究內容均知情同意，本研究經醫院倫理委員會批。

納入標準：年齡≥65歲，符合手術指征，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：術前患者有嚴重循環、呼吸系統疾病，有肝功能損害，有麻醉藥物過敏史。

1.2 方法 患者入室后行EEG、NIBP、SpO2監測，行中心靜脈穿刺，將中心靜脈導管經右側頸內靜脈放置至上腔靜脈近右心房處，同時，行有創橈動脈監測，連接Vigileo監測儀。于入室（T1）、氣腹2 h（T2）、拔管后6 h（T3）、拔管12 h（T4）4個時間點分別采集橈動脈及中心靜脈血標本，采用血氣分析儀測試血標本，獲得ScvO2及乳酸（LAC）結果。

1.3 觀察指標 觀察患者不同時段ScvO2及乳酸（LAC）及心排出量（CO）、NIBP、SPO2，比較兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 本試驗所有數據統計分析均采用SPSS22.0統計分析軟件進行處理，首先對資料進行正態性檢驗與方差齊性分析。計量資料以均數±標準差（）表示，組間同一時點兩個均數的比較采用兩個獨立樣本t檢驗，組內兩個均數比較采用配對t檢驗，計數資料采用卡方（χ2）檢驗，應用Pearson相關分析進行兩變量相關性研究，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 患者性別、年齡及氣腹時間無顯著性差異（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者動態監測不同時間點LAC、ScvO2的變化情況比較 A組患者在拔管后6 h、12 h，ScvO2顯著降低，LAC顯著升高；A組的ScvO2低于B組，LAC高于B組。見表2。

表2 兩組患者不同時間點LAC、ScvO2的變化情況比較（）

表2 兩組患者不同時間點LAC、ScvO2的變化情況比較（）

注：a表示組內與T1比較，b表示與B組比較，P＜0.05有統計學差異。

B組患者在拔管后6 h、12 h，ScvO2顯著降低，LAC顯著升高，但在拔管后12 h，LAC、ScvO2均有回升。

2.3 兩組LAC與ScvO2的相關性分析 LAC水平隨著ScvO2降低而逐漸升高，二者變化呈負相關（r=0.71，P＜0.05）。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 A組發生譫妄及低氧血癥的概率顯著高于B組。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較（n）

3 討論

腹腔鏡手術中，氣腹、患者的體位及二氧化碳的持續吸收均會引起老年患者循環的劇烈改變，氣腹壓力超過10 mm Hg即可對血流動力學產生明顯的影響[7-8]。此時腔靜脈受壓，靜脈回心血量減少，前負荷下降引起心排血量的減少[9]。同時人工氣腹使腹內壓升高，導致膈肌向頭端移位，引起肺泡無效腔增大，肺順應性下降，導致低氧和高二氧化碳血癥的發生。若不能及時糾正，可導致微循環衰竭。臨床中常用CVP、MAP、尿量，作為全身氧供平衡的觀察指標，但這些指標對組織缺氧的敏感性較弱。因此，需要尋找一種簡單易推廣的監測指標，監測氧供平衡及血流動力學的變化。

SvO2是肺動脈血氧飽和度，能反映血流動力學變化及全身組織氧供和氧耗狀況，是評估機體氧供需平衡的一個重要參數，然而采血過程困難，須置入Swan-Ganz肺動脈漂浮導管，并發癥眾多，費用高，難以推廣[10-11]。有研究認為ScvO2和SvO2有良好的相關性[12]，ScvO2基本可以反映SvO2的變化趨勢，用ScvO2替代SvO2有利于病情變化做出快速判斷。ScvO2采血方便，創傷小，易于在臨床上推廣使用。

本研究顯示，患者于拔管后6 h、12 h，ScvO2顯著降低。因疼痛、應激、寒戰、高熱可引起機體氧耗增加，貧血、缺氧、心排血量減少等引起氧供減少，氧耗的增加及氧供的減少均會引起ScvO2降低。因此，結腸癌術后應通過鎮靜、鎮痛、維持合適的體溫減少氧耗，增加氧供。當ScvO2發生變化時須結合CO、動脈血乳酸，逐一分析各影響因素，做出綜合判斷。

大量研究表明：機體組織器官灌注程度與乳酸水平密切相關[13]。排除肝功能異常及其他影響因素，乳酸越高提示機體組織缺氧越嚴重。血乳酸測定方法簡單、快捷、費用低，可床旁監測，監測組織灌注情況[14]。如臨床治療有效，機體微循環灌注改善，氧合短期內迅速好轉，則乳酸較基礎值下降迅速，提示病情好轉[15]。

本研究顯示，ScvO2的變化與患者的術后并發癥相關，ScvO2的下降將會使老年患者術后譫妄及低氧血癥的發生率增加，因此，有效的監測LAC和ScvO2可減少術后并發癥的發生。

LAC和ScvO2都是反映組織氧供的指標，二者之間有一定的關聯[16-18]，當全身氧輸送降低或全身氧耗需求超過氧輸送時，ScvO2降低，機體的無氧代謝增加，乳酸生成增多[19-20]。任何一個指標單獨應用，都有很多局限，產生偏倚，聯合LAC及ScvO2檢測，都能從不同方面及角度，共同反映機體組織氧供與氧需平衡狀況。隨著連續ScvO2監測技術應用于臨床對危重患者的圍手術期監測，有了更便捷更有效的方法。

總之，維持老年患者腹腔鏡下氧供需平衡是一個重要任務，ScvO2聯合乳酸對結腸癌患者的早期預后具有重要的指導意義，當然本研究樣本量較小，腹腔鏡結腸癌根治患者的氧供需平衡存在多種因素的影響，故還需要進一步研究其他影響指標，尋求更加精確的指標來指導臨床，臨床服務，讓患者受益。