彩超和MRCP診斷膽總管結石臨床應用價值探討

張蕾

（遼寧省盤錦市中心醫院，遼寧 盤錦 124011）

膽總管結石指的是在人體中膽總管內部生長的結石，膽總管結石以膽色素結石為主，也有以膽色素為主的混合結石，在膽總管下段發生概率較高，根據膽結石的來源對其進行分類，分別命名為原發性和繼發性膽總管結石。膽總管結石在膽管內部形成，其被稱之為原發性膽囊結石[1]。分析膽總管結石病癥發生原因，認為其與膽道蛔蟲、膽汁淤積及膽道感染病癥息息相關。繼發性的膽管結石的結石大都來自原膽管內部，其類型大都為膽固醇結石。若不盡早采取干預措施對膽總管結石進行干預，極易導致患者發生急性膽管炎和膽源性胰腺炎病癥[2]，明確患者病情后，才有利于盡早采取措施進行病癥干預，本研究就對膽總管結石應用彩超及磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）診斷的臨床應用價值展開論述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取162例膽總管的患者納入試驗研究范圍，根據內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取出結石的相關病理診斷結果納入研究人員，其均于2017年12月至2019年12月入我院接受診治，采用回顧性分析方式進行分組，試驗組中，男42例，女39例，年齡29～84歲，均值為（55.74±4.98）歲，病程均在0.60～5.40年，病程均值為（1.15±0.69）年，13例患者以體溫上升癥狀為主，45例患者以反復性的右上腹部疼痛癥狀為主，23例患者以黃疸癥狀為主。對照組中，男43例，女38例，年齡30～85歲，均值為（55.66±4.82）歲，病程均在0.70～5.50年，病程均值為（1.23±0.72）年，15例患者以體溫上升癥狀為主，46例患者以反復性的右上腹部疼痛癥狀為主，24例患者以黃疸癥狀為主。

納入標準：①患者均經臨床病理診斷確診為膽總管結石病癥。②患者及家屬簽署知情同意書。③患者年齡均在18～80歲。④患者均無手術禁忌證[3]。

排除標準：①排除嚴重思維障礙、精神異常、意識模糊的患者。②排除調查研究過程中失訪的患者。③排除妊娠期或者哺乳期患者。④排除先天性心臟病或者肝、腎、脾、胃臟器質性變化的患者[4]。

兩組患者一般資料數據差異不大，P＞0.05。本試驗研究經醫院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用彩超診斷方式進行診斷，選擇飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（型號：iU22）對患者病癥進行診斷，將超聲探頭的診斷頻率設置為3.5 MHz，在超聲診斷前，需要告知患者常規禁食水8 h以上，并取患者的側臥位和仰臥位開展掃描，依據患者膽道的行走方向，合理調整患者體位，對探頭角度進行調整，對患者膽總管是否存在擴張情況進行觀察，若是存在擴張情況，需根據擴張的方向，對結石進行尋找，并對結石的數量、形態及體積進行觀察記錄[5]。

1.2.2 試驗組 采用MRCP方式進行病癥診斷，在進行檢查前的6 h禁止患者飲水，患者取仰臥位后，采用腹帶進行加壓干預，告知患者平穩心態，穩定心理情緒，采用1.5T磁共振儀器（型號：MAGNETOM VERIO）對患者病癥進行掃描，掃描包括體部線圈、橫斷位的掃描，掃描過程中需要合理設計掃描參數，將矩陣設置為256×128，SE序列下的T1加權成像的重復時間設置為350 ms，回波時間設置為16 ms，SE序列的T2加權成像的重復時間設置為4 000 ms，回波時間設置為88 ms。在掃描過程中，需要根據患者的常規橫斷面掃描圖像對結石進行定位。在進行冠狀位掃描過程中，需要將快速自旋回波的重復時間設置為7 500 ms，回波時間設置為99 ms，掃描的層厚度設置為4 mm，層間距設置為0，矩陣數值為256×160，視野控制在38 cm，連續掃描層面設置為14層，應用不屏氣呼吸觸發原始數據方式開展三維重建，通過重建圖像，對結石進行全方位、多層次、多角度的觀察[6]。

1.3 觀察指標 根據內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取出結石的相關病理診斷結果分析兩組患者診斷的準確率[7]。分析兩組患者診斷的靈敏度和特異度。

1.4 統計學處理 將兩組效果錄入SPSS22.0軟件，計量資料行t檢驗，用（）表示，計數資料用百分比（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷準確率 試驗組診斷的準確率為98.77%（80/81），對照組診斷的準確率為87.65%（71/81），差異有統計學意義（χ2=7.900，P=0.005），P＜0.05。

2.2 試驗組診斷結果 經研究，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取出結石的相關病理診斷結果表明，陰性膽總管結石患者31例，陽性膽總管結石患者50例，試驗組MRCP診斷的陰性膽總管結石患者32例，陽性膽總管結石患者49例，靈敏度為93.75%，特異度為97.96%。見表1。

表1 試驗組MRCP診斷結果（n）

2.3 對照組診斷結果 經研究，內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術取出結石的相關病理診斷結果表明，陰性膽總管結石患者30例，陽性膽總管結石患者51例，對照組彩超診斷的陰性膽總管結石患者20例，陽性膽總管結石患者61例，靈敏度為80%，特異度為77.05%，見表2。

表2 對照組彩超診斷結果（n）

兩組診斷的靈敏度存在差異性，P＜0.05（χ2=6.254，P=0.002），特異性存在差異性，P＜0.05（χ2=8.417，P=0.000）。

3 討論

膽總管結石在臨床領域發生概率較高，繼發性膽總管結石多于膽囊部位原發，原發性膽總管結石在亞洲區域的發生概率較高，其中又以肝內膽管結石的發生概率較高，在部分地區的膽結石患者中，肝內膽管結石的發生比例已經高達一半以上，其中有7/10的病例合并產生膽總管結石病癥。繼發性的膽總管結石病癥極易在日本及西方國家之中發生，其中15%的美國人存在膽結石疾病，每年行膽囊切除手術干預的患者數量可高達70萬人次以上，其中10%～15%的人群存在膽總管結石合并膽囊結石病癥。日本有占人口總數1/10的人患有結石疾病，其中膽總管結石的患者在膽結石患者中所占比例高達20%。原發性的結石大部分為混合性結石或棕色的膽色素結石，該病癥的誘發因素較多，涵蓋縫線線結、寄生蟲、乙型肝炎病毒、膽道力學改變、膽汁淤積、膽道梗阻及膽道感染等多種因素。繼發性結石大部分為膽囊結石，部分為肝內膽管結石，其進入膽管內部停留于膽總管內部，表現為膽固醇結石及黑色的膽色素結石。在膽囊病癥發展過程中，細小結石會于膽囊管進入膽總管或者膽囊管部位，導致管徑增大。在膽總管中滯留的結石會引起多種嚴重的病理損害，膽總管結石均屬于膽囊結石并發癥的一種[8]。原發性的膽總管結石由原發性的膽管結石組成，其起源于膽總管部位，可合并肝內膽管結石共同存在，也可由于肝內膽管結石下降引發。單純性的原發性膽總管結石極易引起膽道并發癥的發生，一旦與肝膽管結石共同存在，將產生嚴重的病理損害。膽總管結石患者臨床病癥表現復雜程度較高，包括由于膽總管梗阻引起的急性化膿性膽管炎，在對結石進行清除干預之前，患者的病癥會反復發生。對結石病情的嚴重程度、結石進展及梗阻的嚴重程度和持久程度產生影響的最關鍵因素就是膽管梗阻，膽總管結石也與膽道感染情況息息相關，若是不及時處理，還可以引發肝臟損傷[9]。分析膽總管結石病癥的發生因素，其主要涵蓋以下幾點：第一，年齡因素，膽總管結石與年齡之間呈現正相關，在年齡不斷增長的情況下，人體的激素分泌量及新陳代謝能力會產生一定的變化，膽道系統及膽汁成分功能會產生不同程度的改變，直接誘發膽總管結石病癥的產生；第二，十二指腸乳頭旁憩室，憩室可對膽管產生壓迫，升高膽管內的壓力，導致膽汁淤積的產生，若是憩室發生炎癥，可對膽道產生不利影響，導致膽總管結石的發生；第三，Oddi括約肌功能障礙病癥，一旦患者Oddi括約肌發生功能障礙，將誘發Oddi括約肌基礎收縮壓的變化，若是收縮壓力升高，將導致順行的運動量下降，導致患者排泄異常，膽汁淤積，若是收縮壓力降低，將導致腸液逆流問題的發生，細菌入侵膽道，導致感染，誘發膽總管結石病癥的產生；第四，膽道蛔蟲，腸道蛔蟲在逆行以后進入膽道內部，部分蛔蟲死亡，在膽道內部停留，部分蛔蟲排出蟲卵，導致結石核心載體的產生，生成膽總管結石病癥；第五，膽道感染，膽道感染極易導致膽道梗阻及狹窄問題的發生，膽道梗阻會導致膽道感染問題的加劇，導致膽道內部惡性循環的產生，提升膽道結石的形成速度；第六，甲狀腺功能減退，一旦患者產生甲狀腺功能減退后，甲狀腺的分泌量會嚴重下降，對肝臟脂質代謝產生嚴重不良影響，膽汁之中膽固醇的含量及成分會發生一定的改變。甲狀腺功能減退的患者，十二指腸中由于膽汁分泌量的減少，其膽汁含量不足，將誘發膽總管結石病癥的產生；第七，胃腸功能失調，胃腸功能的變化會導致胃部神經末梢釋放出大量的神經遞質，其會對胃腸道的正常運動產生抑制作用，導致腸胃蠕動能力減緩，胃腸內部容物排出出現延遲現象，對膽胰的收縮功能及肝胰壺腹部的括約肌功能產生抑制效果，導致膽總管結石病癥的發生；第八，胃動素及生長激素的影響，胃動素在機體內部含量的下降，會明顯降低Oddi括約肌的波幅及收縮波數，對胃腸移行性負荷運動產生不良影響，對膽汁的排放產生負面作用，會對消化間期的消化液分泌量產生刺激作用，導致膽汁大量淤積，從而形成結石。生長抑素水平的上升，會導致抑制性調節功能的強化，導致胃動素釋放量的下降，其也會直接對胃動素產生對抗作用，對膽道平滑肌受體興奮效用產生作用，對膽道平滑肌收縮功能及膽囊收縮產生抑制效果，對膽汁的排泄產生延緩效用，導致膽汁瘀滯的發生，形成膽結石。除此以外，生長抑制素及胃動素分泌量的異常，將誘發膽管黏膜細胞異常變化的發生，導致膽總管結石的產生。患膽總管結石后，患者可見上腹部絞痛、背部疼痛、體溫高、寒戰及黃疸等表現，若是患者膽管下端部位梗阻嚴重，則膽囊管的通暢程度會受到嚴重影響，導致膽囊壁萎縮，出現右上腹部腫大、囊性包括及壓痛癥狀。患者的肝臟會以對稱性呈現彌漫性腫大情況，可存在肝區壓痛癥狀，患者干細胞會受到損害，膽汁淤積嚴重。若是不能對結石進行有效處理，可加劇全身感染病癥，引發中毒性休克和全身膿毒血癥。膽總管結石在未發生膽管阻塞情況下，無顯著表現，僅存在上腹部異常表現，若是結石誘發膽管梗阻，將導致膽絞痛的發生，產生繼發性感染，導致膽管炎。該病癥主要表現為Charcot三聯征，涵蓋黃疸、寒戰高熱及上腹部疼痛。腹部疼痛發生時，主要在右上腹及劍突下部發生，臨床主要以絞痛為主，疼痛呈現陣發性，也可以持續性疼痛及陣發性加重為主要表現，嚴重情況下會向后背部位及右肩部位放射，臨床可伴隨嘔吐及惡心等不良胃腸道反應。分析腹痛的發生原因，大多由膽總管下端、壺腹部結石下移嵌頓、膽管平滑肌痙攣或者Oddi括約肌痙攣所誘發。寒戰高熱發生時，膽管黏膜會產生水腫，導致梗阻現象的加重，提升膽管內的壓力，毒素及細菌逆行，經過膽管，會進入至肝竇部位，延伸至肝靜脈，并再次進入體內循環，導致全身感染的發生，弛張熱為2/3患者的表現，患者體溫可高達39～40 ℃。黃疸為膽管梗阻后常見的變化，病癥嚴重程度與患者膽管的梗阻嚴重程度、發生時間、持續時長、梗阻部位及是否合并感染存在相關性，若是產生部分梗阻，則患者的黃疸程度較輕，若是產生完全梗阻，則黃疸的程度加深，若是患者存在Oddi括約肌部位嵌頓情況，黃疸會表現為進行性加深表現，若是合并膽管炎病癥，則結石與膽管黏膜之間的間隙會由于黏膜水腫而縮小或者消失，黃疸會表現的越發明顯，在炎癥控制或者發作情況下，會產生波動性及間歇性。產生黃疸表現的情況下，患者的尿液顏色會加深，糞便顏色逐漸減輕，產生完全梗阻后，會產生陶土樣的大便，在黃疸病癥不斷加深的情況下，皮膚瘙癢為患者常見表現。若是膽總管內的結石體積較小，則患者臨床可無任何病癥表現，隨著結石的加大和膽管內滯留時間的加長，患者的生命安全將受到嚴重威脅。膽總管結石若是不能及時治療，將導致癥狀加重，若是治療不及時或者治療方式不當，隨著病情進展，甚至引發多種并發癥，涵蓋膽源性胰腺炎及急性重癥胰腺炎等，可見，盡早診斷患者病癥是十分重要的。彩超診斷方式屬于臨床領域常見的診斷方法，具有非創傷性，操作方法簡單，安全，可靠性強，在臨床應用范圍十分廣泛，可有效對肝內外膽管及膽囊病變狀況進行展示，但是膽總管下端檢查中，超聲檢查形式會受到胃腸道氣體影響，導致檢查的準確率下降。雖然超聲對膽囊結石診斷的準確率較高，但是對膽總管結石的診斷率卻比較低。雖然彩超診斷方式簡單，診斷效率高，診斷費用低，診斷無創，但是其在檢查過程中受到胃腸道氣體的影響較大，無法對膽總管下端部位體積較小的結石進行有效檢測。為降低胃腸道氣體對檢查結果的影響，一般囑患者在檢查前攝入充足的水分，保持胃腸內充盈程度；在診斷過程中，需要合理診斷患者體位，保持患者的側臥位或者斜臥位不變，以降低人體體位變化或者胃腸氣體依從而導致的結石位置變化的發生，以此提升診斷的準確率。隨著醫療技術的發展，MRCP診斷方式被廣泛應用于臨床領域，其能夠采用水成像的原理，以加權成像方式對胰膽管內部的液體信號進行反應，對膽道內的膽汁、胰液等流動性的液體進行高信號顯示，對周圍靜止的器官以低信號方式顯示，以此形成鮮明的信號對比，對膽管擴張程度及膽管內結石的形態、位置、體積及數量進行清晰的觀察。該檢查方式具有無創性，檢驗方式安全可靠，檢驗過程中無須采用對比劑，且不會受到胃腸內氣體的影響，可以重復的對患者病情進行診斷，診斷準確性較高[10-12]。

可見，采用MRCP對膽總管結石患者病癥進行診斷，診斷準確率較高，診斷的靈敏度和特異度均高于彩超，具有較高的臨床價值，值得推廣。